Мультидисциплинарный подход в лечении меланомы хориоидеи. Собственное клиническое наблюдение

Нечаева М.Н., Молнар С.М., Нечаев С.В., Рахманкулова Г.Г.,  Жукова И.В., Гладкобородова О.А.

Северодвинская городская клиническая больница № 2

Архангельский клинический онкологический диспансер

Увеальная меланома – редкое заболевание, которое отдельно не оценивается практически ни в одном регистре. Тем не менее это заболевание требует особенной тактики в диагностике и лечении.

Цель – представить личный опыт ведения пациента с меланомой хориоидеи.

Материал и методы. Пациент, 63 года, с 2021 г. наблюдается с диагнозом C69.3 меланома хориоидеи правого глаза (OD) Т3NxM0 IIB стадии. C апреля 2021 г. по август 2022 г. проведено комбинированное лечение – операция и брахитерапия – в Межотраслевом научно-техническом комплексе (МНТК) «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, г. Санкт-Петербург. Гистологического исследования в МНТК не проводилось. Далее – динамическое наблюдение в течение 7 месяцев.

Результаты. Первое прогрессирование в марте 2023 г. – метастазы в печень. Биопсия печени проведена дважды, гистологически метастазы не подтверждены. С августа по ноябрь 2023 г. получал иммунотерапию пембролизумабом 200 мг (в/в кап.) в 1-й день, цикл 21 день, всего 6 курсов. Перенес гипотиреоз 1-й ст. Прогрессирование в декабре 2023 г. в виде роста метастазов в печени, подтвержденных гистологически. Получил 3 курса химиотерапии дакарбазином 500 мг в/в кап. с 1-го по 5-й дни, 1 раз  в 21 день, а также трансартериальную селективную химиоэмболизацию левой (февраль 2024 г.) и правой (март 2024 г.) ветвей печеночной артерии печени сферами доксорубицина по 50 мг в условиях НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова. Третье прогрессирование в марте 2024 г. в печени, с апреля по август 2024 г. проведена химиотерапия по схеме паклитаксел 350 мг, карбоплатин 600 мг в/в кап. в 1-й день,  1 раз в 21 день, всего 6 курсов. Химиотерапию переносил с диспепсией 2-й ст. Достигнута стабилизация заболевания, динамически наблюдался. Четвертое прогрессирование в декабре 2024 г. – рост очагов в печени. С учетом удовлетворительного состояния пациента рекомендована химиотерапия четвертой линии. Получал темозоломид 420 мг перорально в 1–5-й дни; цикл 28 дней, всего 2 курса. При обследовании в апреле 2025 г. зарегистрировано пятое прогрессирование – субтотальное метастатическое поражение печени до 90%. В мае 2025 года пациент умер. Общая выживаемость составила 50 месяцев.

Выводы. Клинический случай показывает, что для увеличения продолжительности жизни пациентов с увеальной меланомой подбор тактики должен проводиться мультидисциплинарной командой.

Меланома, откуда не ждали.  Случай, демонстрирующий значимость профессионального оборудования и минимальных профессиональных навыков

Карачевцев Н.А.

Тюменский государственный медицинский университет

В особую группу риска попадают пациенты, у которых кровные родственники имеют диагноз «меланома», поскольку описаны наследственные формы заболевания, ассоциированные прежде всего с мутациями генов CDKN2A и CDK4. Выявление этого заболевания на ранних стадиях развития гарантирует высокий процент выживаемости и сохранение высокого качества жизни пациента. 

Цель работы. Обратить внимание клиницистов (дерматологов, онкологов, ординаторов) на важность тщательного осмотра всех новообразований кожи у пациентов. Продемонстрировать важность выявления при скрининговом осмотре новообразований у пациента такого дерматоскопического признака, как полихромия. Оно должно побудить специалиста к онконастороженности и более внимательному осмотру образования. 

Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ данных анамнеза и клинического обследования пациентки Ж., 51 год. Первичная диагностика включала физикальный осмотр и дерматоскопию аппаратом KaWe Piccolight D (х10) с оценкой дерматоскопических структур. Верификация диагноза осуществлена на основании результатов гистологического и гистохимического исследования операционного материала. 

Клинический случай. Пациентка Ж., 51 год, обратилась к ординатору с просьбой удалить образования на теле. При осмотре на коже спины были видны множественные коричневые пятна и папулы разных оттенков коричневого цвета. Один из осматриваемых элементов привлек внимание своей незначительной полихромией. При более тщательном осмотре этого элемента в неполяризованном дерматоскопе KaWe Picсоlight D (х10) нечетко просматривались черный, коричневый и белый цвета, возникло подозрение на негативную сеть – сетчатая структура белого цвета, наличие слабо узнаваемых сосудов разного калибра. На основании перечисленного набора дерматоскопических признаков образование было расценено молодым специалистом как подозрительное. Онкологом выполнена эксцизионная биопсия с последующим гистологическим и иммуногистохимическим исследованиями.

Результаты. По данным морфологического исследования установлен диагноз – меланома pT1a (уровень инвазии по Кларку II, толщина по Бреслоу < 0,8 мм). Края резекции интактны. Прогноз благоприятный. 

Выводы. Ограниченные возможности дерматоскопа в цветопередаче изображения, отсутствие опыта у молодого специалиста не являются препятствиями для распознавания злокачественной меланомы. Небольшие размеры образования (менее 1 см) не исключают злокачественный характер новообразования. Наличие семейного анамнеза меланомы требует повышенной онкологической  настороженности.

Опыт терапии ингибитором сигнального пути Hedgehog у пациента с первично-множественным базальноклеточным раком кожи

Рахманкулова Г.Г., Нечаева М.Н., Жукова И.В., Нечаев С.В., Молнар С.М.

Архангельский клинический онкологический диспансер

Северодвинская городская клиническая больница № 2

В 1,3% случаев базальноклеточный рак кожи (БКР) имеет местно-распространенный и метастатический характер. Возможности локальных методов ограниченны, и требуется системная терапия. ТТ-ингибиторы сигнального пути Sonic Hedgehog (SHh) – наилучшая опция контроля заболевания.

Цель работы. Представить опыт лечения первично-множественного и метастатического БКР.

Материал и методы. Пациент, 43 года. С 2001 по 2022 г. – множественный БКР кожи туловища и лица. Оперативное лечение. Фотодинамическая терапия и близкофокусная рентгенотерапия. В феврале 2022 г. назначен висмодегиб. До мая 2023 г. препарат не получал. С апреля 2023 г. – новообразование в правой подмышечной области. Вскрытие и дренирование опухоли по месту жительства. Компьютерная томограмма (КТ): в правой подмышечной области метастаз 62 × 49 × 49 мм, с тяжами к мышцам. Сосуды без инвазии.

Консилиум в мае 2023 г.: оперативное лечение сомнительно, таргетная терапия (ТТ) – висмодегиб.

Результаты. С мая 2023 г. – положительная динамика, исчезновение кожных очагов, уменьшение инфильтрата подмышечной области. Нежелательное явление – дисгевзия 1-й ст.

КТ в декабре 2023 г.: метастаз до 40 × 20 × 40 мм (ранее 54 × 18 × 40 мм). Продолжен прием ТТ до февраля 2024 г. По КТ – размеры прежние. Проблемы лекарственного обеспечения. С мая 2024 г. – отрицательная динамика, увеличение размеров метастаза в подмышечной области. После 3-го курса пембролизумаба, 200 мг, в правой подмышечной области метастаз с тяжами к мышцам. Размеры в верхних отделах до 27 × 24 мм, ниже – до 25 × 15 мм, в нижних отделах – 20 × 13 мм. Подмышечная вена интимно прилежит, в месте прилежания сужена до 3 мм – не исключена инвазия. Подмышечная артерия сужена до 3 мм – вероятно, компримирована. Продолжена иммунотерапия. КТ в ноябре 2024 г.: в правой подмышечной области уплотнение с увеличением, инфильтрацией прилежащих мышц; в верхних отделах до 49 × 45 мм (ранее 40 × 38 мм), ниже до 40 × 25 мм (ранее 37 × 22 мм), в нижних отделах до 35 × 33 мм (ранее 31 × 28 мм). Сверху – надключичные и подмышечные артерия и вена. Подмышечная вена частично не прослеживается – инвазия. Направлен на оперативное лечение в федеральный центр. Удаление опухоли с пластикой сосудов. С февраля 2025 г. возобновлена ТТ. Контрольные исследования в декабре 2025 г. – без рецидива, уменьшение размеров образований кожи спины, лица, конечностей. Продолжает лекарственную терапию в настоящее время.

Заключение. Появление ингибиторов сигнального пути SHh в лечении распространенного и метастатического БКР расширило возможности лечебных опций. Применение висмодегиба изменило прогноз и качество жизни больных местно-распространенным и метастатическим БКР в связи с быстрым и продолжительным действием при удовлетворительном профиле безопасности.

Методика Slow Mohs в лечении злокачественных опухолей кожи

Щиголев М.И.

ООО «Центр косметологии и пластической хирургии» им. С.В. Нудельмана, Екатеринбург

Классическая Mohs-хирургия является золотым стандартом лечения злокачественных новообразований (ЗНО) кожи высокого риска рецидива благодаря полному контролю краев резекции и высоким показателям излечения. Однако метод остается трудоемким, организационно сложным и финансово затратным, что ограничивает его широкое применение в повседневной клинической практике. Методика Slow Mohs с использованием парафиновых срезов может рассматриваться как безопасная, доступная и эффективная альтернатива классическому методу, особенно в ситуациях, в которых требуется высокоточная морфологическая оценка.

Цель – описать методику Slow Mohs как безопасную, доступную и эффективную альтернативу классической методике Mohs в лечении ЗНО кожи.

Материал и методы. В Центре косметологии и пластической хирургии, г. Екатеринбург, с января 2025 г.  выполнено 111 операций по методике Slow Mohs с исследованием операционного материала по типу Tubingen cake. В исследование вошли 100 пациентов с базальноклеточной карциномой, 5 – с меланомой и 6 – с плоскоклеточным раком кожи. Оценивались количество этапов удаления опухоли, способы заживления и реконструкции, сроки получения гистологического заключения и закрытия раны, частота послеоперационных осложнений и их связь с длительностью периода до зашивания раны.

Результаты. В 54% случаев удаление опухоли было выполнено за один этап, в 42% – за два этапа, в 4% – за три этапа. После удаления опухоли кожная пластика выполнена 102 пациентам, вторичное заживление произошло у 9 пациентов. Средний срок получения гистологического ответа составил 2,5 дня. Средний срок до закрытия раны – 4 дня, максимальный срок – 12 дней. Осложнения зарегистрированы у 12 из 111 пациентов (10,8%): воспаление – у 6 пациентов, частичное расхождение краев раны – у 4 пациентов, краевой некроз лоскута – у 2 пациентов. Возникшие осложнения были контролируемыми: воспаления были незначительными и легко купировались назначением эмпирической антибиотикотерапии, ревизий ран не проводилось. Корреляции между количеством этапов удаления и длительностью периода между первичным иссечением и наложением швов не выявлено.

Выводы. Полученные клинические данные подтверждают, что методика Slow Mohs является практичной и клинически приемлемой опцией лечения ЗНО кожи высокого риска рецидива, обеспечивая радикальность удаления опухоли при приемлемых сроках реконструкции и удовлетворительном профиле безопасности. Данная методика может являться альтернативой классической Mohs-хирургии.

Анализ гендерно-возрастных особенностей заболеваемости меланомой кожи в Краснодарском крае

Фрейлах И.О., Дороговцева В.А., Стефанова Ю.Ю., Степанова Л.Л., Разинькова Л.В.

Кубанский государственный медицинский университет

Клинический онкологический диспансер № 1, Краснодар

Цель – изучить заболеваемость меланомой кожи (МК) у лиц молодой (18–44 года, МВ) и старшей возрастной группы (45 лет и старше, СВ), среди мужчин (М) и женщин (Ж) в 2011–2025 гг. в Краснодарском крае (КК).

Материал и методы. Проводился расчет заболеваемости (на 100 тыс. населения), структуры заболеваемости (%) всего населения, мужчин, женщин, для МВ и СВ. Использовались государственные формы статистики и данные региональной системы «Популяционные раковые регистры РФ». Количество впервые выявленных случаев МК в 2011 г. составило 429, в 2025 г. – 740.

Результаты. Показатель заболеваемости в МВ значительно меньше, чем в СВ: в 2011 г. – в 3,8 раза, в 2025 г. – в 4,5 раза. Из всех случаев МК в 2011 г. 79,7%, а в 2025 г. 85% возникли у лиц старше 45 лет. В 2025 г.  в сравнении с 2011 г. заболеваемость МК увеличилась на 53%. Прирост произошел за счет увеличения показателя у лиц СВ, где он составил 54,3% (М – 73,5%, Ж – 44,9%). Среди лиц МВ увеличение заболеваемости составило 28,6% (М – 44,8%, Ж – 20%). Женщины чаще болеют МК. У женщин МВ в 2011 г. показатель был в 1,9 раза выше, чем у мужчин, в 2025 г. – в 1,6 раза выше. В СВ эта разница в 2025 г. практически сгладилась, в 2025 г. у женщин она выше всего на 8,1%.

При сравнении повозрастной заболеваемости пик показателя отмечен: у мужчин – в 2011 г. в 70–74 года, в 2025 г. – в 75–79 лет, у женщин – в 75–79 лет.

Чаще всего МК локализуется на туловище (М – 53,3%, Ж – 41,2%). У мужчин затем следуют руки (13%), далее голова и шея (10,7%), у женщин – нижние конечности (20,7%) и руки (19,4%). Как у молодых, так и у лиц более старшего возраста МК чаще встречается на туловище (36,7%, 47,7%). Затем в МВ идут нижние (23,5%) и верхние (18,4%) конечности, а в СВ, наоборот, руки (16,5%) и ноги (14,6%).

Выводы. Анализ заболеваемости свидетельствует о тревожной эпидситуации с МК в КК. В 2011–2025 гг. отмечается значительный прирост заболеваемости МК всего населения, особенно у лиц СВ. Это приводит к увеличению в структуре заболевших лиц СВ. Тенденция к росту заболеваемости отмечается и у молодого контингента. МК женщины болеют чаще мужчин, эта разница особенно выражена в МВ. Однако рост заболеваемости МК у мужчин происходит более значительными темпами. Структура топографии МК имеет незначительные гендерно-возрастные отличия, первое ранговое место занимает туловище. Особенности распространенности МК обуславливают необходимость повышения информирования врачей первичного звена по вопросам онконастороженности в отношении МК во всех возрастах и обучения их дерматологическому онкоскринингу.

Трудности дифференциальной диагностики базальноклеточной карциномы и трихобластомы: от дерматоскопического поиска к иммуногистохимической верификации

Маркеева М.В.

Приволжский исследовательский медицинский университет, Нижний Новгород

Проблема дифференциальной диагностики базальноклеточной карциномы (БКК) и трихобластомы (ТБ) – одна из наиболее сложных задач дерматопатологии. Несмотря на различный прогноз, морфологическое сходство опухолей столь велико, что даже у опытных специалистов могут возникать затруднения. Диагностика определяет тактику лечения: БКК требует иссечения с отступами 0,5–1,0 см, ТБ удаляется экономично. При локализации на лице гипердиагностика БКК ведет к необоснованной Mohs-хирургии.

Цель – совершенствование подходов дифференциальной диагностики базальноклеточной карциномы и трихобластомы для обоснованного выбора объема хирургического вмешательства.

Задачи: изучить и систематизировать дерматоскопические признаки БКК и ТБ, провести сравнительный гистологический анализ исследуемых образований, выявить закономерности экспрессии ключевых иммуногистохимических маркеров.

Материал и методы. Проанализировано 10 случаев БКК и 10 случаев ТБ. Дерматоскопия – Heine Delta 20T. Гистология – стандартная проводка. Иммуногистохимическое исследование – Bond-Max с антителами к BCL2, CK20, Ber-EP4, CD10, CD34, CK5/6, CK14, AR.

Результаты. Дерматоскопически для ТБ характерны: извитые сосуды (70% vs 20%), милиум-кисты (70% vs 30%), волосы (50% vs 20%), комедоны (30% vs 0%), сосуды по типу короны (20% vs 0%). Для БКК: древовидные сосуды (90% vs 20%), овоидные структуры (40% vs 10%), «кленовый лист» (30% vs 0%), эрозии (30% vs 10%). Гистологически: ретракционные щели в 80% БКК и 20% ТБ; папиллярные мезенхимальные тельца только при ТБ. Иммуногистохимическое исследование: BCL2 – диффузно при БКК, очагово при ТБ; CK20 – в 30% ТБ, отсутствует при БКК.

Выводы. 1. Паттерн БКК: древовидные сосуды, овоидные структуры, «кленовый лист» (дерматоскопия); ретракционные щели (гистология); диффузная BCL2 (иммуногистохимическое исследование). 2. Паттерн ТБ: извитые сосуды, сосуды по типу короны, милиум-кисты, комедоны (дерматоскопия); отсутствие ретракционных щелей, папиллярные тельца (гистология); очаговая BCL2, CK20+ (иммуногистохимическое исследование). 3. ТБ и БКК представляют собой морфологический континуум опухолей с перекрывающимся гистогенезом, что объясняет их сходство и трудности диагностики. 4. Выделенные паттерны повышают точность предоперационной верификации, что позволяет обоснованно выбрать объем иссечения и избежать неоправданной Mohs-хирургии на лице.

Применение навигационной системы DeclipseSPECT для интраоперационной визуализации сигнальных лимфатических узлов  при меланоме кожи

Кондратович В.А., Гладышев А.О., Гресская Е.Д.

Минский городской клинический онкологический центр

Цель – оценить эффективность применения навигационной системы DeclipseSPECT для интраоперационной визуализации сигнальных лимфоузлов при меланоме кожи и проанализировать данные, полученные при исследовании.

Материал и методы. Метастатическое поражение лимфатических узлов является одним из наиболее значимых предикторов выживаемости при меланоме кожи. Интраоперационное определение состояния сигнального лимфоузла позволяет выбрать необходимый объем хирургического вмешательства на лимфатическом аппарате и провести адекватное стадирование заболевания. В исследование включены  58 пациентов, оперированных в Минском городском клиническом онкологическом центре по поводу меланомы кожи. Их средний возраст составил 58,7 ± 14,4 года. При дооперационном обследовании данных о метастатическом поражении регионарных лимфоузлов не получено. Для проведения исследования использовался изотоп технеция 99mTc-СЕНТИ-СЦИНТ, который вводили за сутки до операции в зону первичной опухоли. С помощью системы DeclipseSPECT интраоперационно выполнялась детекция сигнальных лимфатических узлов, после чего производилась их эксцизия со срочным морфологическим исследованием. При подтверждении метастатического поражения сигнального лимфоузла объем операции расширялся до стандартной лимфодиссекции.

Результаты. Визуализировать сигнальный лимфоузел удалось в 100% случаев. Поражение сигнальных лимфатических узлов было выявлено в 7 (12%) из 58 исследуемых случаев. При этом в 6 из 7 случаев поражение сигнальных лимфоузлов было выявлено при толщине опухоли ≥ 4 мм и только в одном случае – при толщине опухоли, равной 2 мм. В 5 из 51 (9,8%) случая при отрицательном результате биопсии сигнальных лимфоузлов в сроки от 2 до 9 месяцев у пациентов развилось прогрессирование заболевания в виде метастазов в регионарных лимфоузлах этого же коллектора, что, по нашему мнению, вероятнее всего, связано либо с наличием альтернативных путей лимфооттока, либо с недостаточной оценкой гистологического препарата. В частности, в ходе гистологического исследования изучалось малое количество срезов (до 10) с шагом 4–5 микрон, также выполнялась только стандартная окраска гистологических препаратов гематоксилин-эозином без выполнения иммуногистохимического исследования, что, на наш взгляд, не позволило адекватно оценить состояние сигнальных лимфоузлов данного коллектора.

Заключение. Метод определения сигнальных лимфатических узлов с помощью системы DeclipseSPECT является эффективным в диагностике их раннего поражения при меланоме кожи и адекватного стадирования заболевания. Применение метода наиболее оправданно при «толстых» меланомах кожи. Необходимо дальнейшее улучшение качества морфологической диагностики.

Результаты лечения меланомы конъюнктивы стадий T1–T3 (опыт Межотраслевого  научно-технического комплекса «Микрохирургия глаза»)

Жидков С.В., Булгакова Е.С., Яровой А.А.

Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, Москва

Актуальность. Меланома конъюнктивы (МК) представляет собой редкое злокачественное новообразование и характеризуется высокими рисками развития локальных рецидивов (16–37%) и метастатической болезни (14–30%). На ее долю приходится 5,8–12% от всех опухолей конъюнктивы. Ежегодная заболеваемость МК в Европе составляет от 0,28 до 0,54 на 1 млн населения.

Цель – представить результаты локального лечения МК различными методами.

Материал и методы. В исследование были включены 65 пациентов. Средний возраст – 58 лет (от 18 до 88). Средний срок наблюдения – 47,8 мес. (6–236). Мужчин – 29, женщин – 36. Стадирование: Т1 – 44 пациента (68%), Т2 – 18 (28%), Т3 – 3 (4%). Метастазов на долечебном этапе в лимфоузлах или отдаленных органах не было.

Использованы методы лечения: хирургическое удаление у 21 пациента (32%), комбинация хирургии с брахитерапией в 31 случаях (48%), экзентерация орбиты в четырех случаях (6%), самостоятельная брахитерапия в семи случаях (11%), брахитерапия + криодеструкция в одном случае (1,5%), хирургия + криодеструкция в одном случае (1,5%).

Результаты. Рецидив опухоли возник в 14 случаях (21%) из 65. Средний срок развития рецидива составил 19,5 мес. (от 3 мес. до 8 лет). Из 44 пациентов со стадией Т1 рецидив возник у семи пациентов, из 18 пациентов со стадией Т2 рецидив также возник у семи пациентов (р < 0,05).

Из 14 пациентов с рецидивом удалось достичь регрессии опухоли у шестерых с помощью дополнительного лечения. Из оставшихся 8 пациентов одному выполнена экзентерация по причине продолженного роста, шестеро находятся под наблюдением, один пациент выбыл из-под наблюдения.

У четырех пациентов имели место отдаленные метастазы, которые отмечались в период от 2,5 до 7 лет после первичного лечения.

Осложнений локального органосохраняющего лечения нами отмечено не было. Средняя острота зрения до лечения составила 0,6 (от 0,01 до 1), после лечения – 0,5 (от 0 до 1).

Из 61 пациента, которым было проведено органосохраняющее лечение, положительного локального результата удалось достичь у 51 пациента (84%) (45 без рецидива и 6 с успешно пролеченным локальными методами лечения рецидивом).

Выводы. Использование в системе лечения меланомы конъюнктивы различных методик и их комбинаций позволяет получить удовлетворительные результаты.