Введение

Травматическая болезнь спинного мозга (ТБСМ) остается одним из наиболее тяжелых заболеваний, что обусловлено как сложностью патофизиологичес­ких механизмов самой травмы, так и недостаточной эффективностью существующих методов лечения. Одним из наиболее частых и социально значимых последствий спинальной травмы является нарушение функции тазовых органов у подавляющего большинства пострадавших [1]. Нарушения, включающие нейрогенную дисфункцию мочевого пузыря, кишечника и сексуальные расстройства, не только существенно снижают качество жизни, но и создают угрозу развития тяжелых вторичных осложнений, таких как инфекции мочевыводящих путей и хроническая почечная недостаточность [2].

П.П. Палаткин и Е.В. Филатов в своем исследовании проанализировали истории болезни 107 пациентов с ТБСМ. Средний возраст пациентов составил 34,5 года, мужчины составили 80% выборки. Авторы выявили, что все пациенты имели нейрогенную дисфункцию нижних мочевыводящих путей. Уровень травмы распределился следующим образом: шейный отдел – 37%, грудной – 51%, поясничный – 12%. Наиболее значимым результатом стало обнаружение воспалительных заболеваний мочевыводящих путей у 87% пациентов, перенесших травму. Исследование подтверждает высокую частоту урологических осложнений и обосновывает необходимость своевременных реабилитационных мероприятий у данной категории больных [3].

Поражение спинного мозга вызывает сложные сочетанные соматические и вегетативные расстройства. Одним из главных последствий является нейрогенная дисфункция тазовых органов – нарушение накопления и эвакуации мочи и кала вследствие измененной иннервации детрузора и сфинктерного аппарата [4].

В зависимости от уровня поражения выделяют два типа нейрогенных нарушений:

• супрасакральный уровень (выше S2–S4): развивается спастическая (гиперрефлекторная) форма – гиперактивность детрузора, детрузорно-сфинктерная диссинергия; клинически проявляется недержанием мочи и учащенным мочеиспусканием;
• сакральный и инфрасакральный уровень (S2–S4): развивается вялая (гипорефлекторная) форма – ареактивность детрузора при переполненном пузыре; клинически проявляется задержкой и парадоксальной ишурией [5].

В последние годы возрос интерес к применению в реабилитации метода биологической обратной связи (БОС). Это связано с тем, что данный метод повышает роль сознательного управления в реабилитационном процессе, позволяя осуществлять произвольную регуляцию функций или состояний, которые ранее не поддавались контролю со стороны пациента [6]. БОС – это метод обучения произвольному конт­ролю физиологических функций с помощью внешней обратной связи (электромиография, манометрия), которая в норме недоступна сознанию. При спинальной травме, особенно при неполном повреждении, этот подход позволяет создать искусственную сенсорную петлю и активировать пластичность спинальных нейронов [7].

Первые данные об успешном применении БОС при спинальной травме относятся к 1970-м гг., когда были описаны случаи достижения некоторого клиничес­кого эффекта у больных с повреждением шейного отдела позвоночника и спинного мозга. B.S. Brucker и N.V. Bulaeva установили, что БОС может значительно увеличивать волевой электромиографический ответ определенных мышечных групп ниже уровня повреждения [8].

Нейрофизиологическая основа метода заключается в активации пластичности спинного мозга [9]. Как известно, спинной мозг взрослого человека сохраняет высокую способность к реорганизации при повторяющейся целенаправленной тренировке. БОС-терапия, основанная на многократных попытках сокращения мышц, ассоциируется с направленной реорганизацией кортикоспинальных путей и повышением возбудимости альфа-мотонейронов. В ответ на повторные сенсорные сигналы запускается активность-зависимая пластичность спинальных цепей, что приводит к формированию компенсаторных механизмов и восстановлению контроля над функцией тазовых органов [10].

Особое значение БОС приобретает при реабилитации тазового дна, поскольку пациент с нарушенной проприоцептивной чувствительностью получает возможность увидеть электрическую активность своих мышц на экране монитора и научиться осознанно ими управлять. Это открывает дополнительные перспективы для формирования новых двигательных стерео­типов и восстановления утраченных функций [11].

A. Lv и соавт. провели рандомизированное клиническое исследование с участием 80 пациентов с диагнозом нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, развившейся вследствие реконструктивных операций на органах малого таза. Пациенты конт­рольной группы выполняли комплекс упражнений на укрепление глубоких мышц живота, поясницы и таза, направленный на стабилизацию туловища и улучшение проприоцептивной регуляции. Пациенты основной группы наряду с комплексом упражнений проходили курс БОС-терапии мышц тазового дна: с помощью поверхностных или интравагинальных/интраректальных электродов регистрировалась биоэлектрическая активность мышц промежнос­ти, а визуальные или звуковые сигналы обратной связи использовались для обучения произвольному сокращению и расслаблению этих мышц. В основной группе общая клиническая эффективность лечения оказалась достоверно выше, чем в контрольной (p < 0,05). У пациентов, получавших БОС-терапию, наблюдалось более выраженное урежение избыточно частых мочеиспусканий и эпизодов недержания мочи за 24 часа, а также уменьшение объема остаточной мочи по сравнению с пациентами конт­рольной группы (p < 0,05). Кроме того, применение БОС привело к достоверному улучшению всех трех показателей силы мышц тазового дна – быстросокращающей, медленносокращающей и выносливости (p < 0,05). Необходимо отметить, что частота осложнений, в том числе инфекций мочевыводящих путей, вегетативных дисрефлексий, болевого синдрома, не различалась между группами (p > 0,05), что свидетельствует о безопасности добавления БОС-терапии к стандартной реабилитационной программе [12].

В рандомизированном контролируемом исследовании J. Gu и J. Zang оценивали эффективность комбинации тренировки функции мочевого пузыря и пельвиальной биоуправляемой электростимуляции (БОС-терапии) у 120 пациентов с нейрогенным мочевым пузырем после спинномозговой травмы. Участники исследования были разделены на две равные группы. Пациенты контрольной группы получали стандартную терапию и тренировали мышцы тазового дна, пациенты основной группы дополнительно проходили курс БОС-терапии. Эффективность оценивали по клиническим исходам, показателям дневника мочеиспускания, уродинамическим параметрам (объем остаточной мочи (ООМ), максимальная емкость мочевого пузыря (МЕМП), максимальная скорость потока (Qmax), давление в мочевом пузыре (ДМП)), а также по шкалам симптомов и качества жизни. Лечение проводилось в течение четырех недель с последующим трехмесячным наблюдением. Согласно полученным результатам, общая эффективность в основной группе была достоверно выше, чем в контрольной (82 и 62% соответственно; p = 0,02). После лечения у пациентов основной группы наблюдалось значительное улучшение среднесуточной частоты мочеиспусканий, объема мочи за один прием, частоты катетеризаций (p = 0,00 для всех показателей), а также уродинамических параметров: снижение ООМ, повышение МЕМП, Qmax и ДМП (p = 0,00 для всех показателей). Кроме того, зафиксированы существенно более низкие показатели по шкалам оценки симптомов (p = 0,00) и улучшение качества жизни (p = 0,00) у пациентов основной группы по сравнению с пациентами контрольной группы [13].

Однако, как отмечается в литературе, несмотря на более чем тридцатилетнюю историю применения, метод БОС не получил широкого распространения в клинической практике. Остаются недостаточно изу­ченными как нейрофизиологические механизмы его действия, так и оптимальные протоколы применения у конкретных категорий пациентов [14].

Цель – обобщить клинический опыт и проанализировать результаты применения БОС в комплексной реабилитации тазового дна у пациентов с ТБСМ, получавших курс лечения в условиях отделения медицинской реабилитации.

Материал и методы

В клиническом исследовании участвовали пациенты с ТБСМ, проходившие курс реабилитации с использованием БОС. Наблюдение осуществлялось на базе отделения медицинской реабилитации Клиники ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинс­кий университет» Минздрава России.

Характеристика пациентов

В исследовании участвовали пациенты с ТБСМ, соответствовавшие критериям включения:

• верифицированный диагноз ТБСМ различной степени тяжести (по шкале ASIA от B до D);
• наличие нейрогенной дисфункции тазового дна;
• стабильное неврологическое состояние;
• способность понимать инструкции и выполнять упражнения.

Критерии исключения:

• анатомический полный перерыв спинного мозга (ASIA A) с отсутствием каких-либо произвольных сокращений в зоне интереса;
• острые инфекции мочевыводящих путей;
• выраженные когнитивные нарушения, препятствующие выполнению упражнений;
• активные пролежни в области промежности.

Всего в анализ было включено 38 (23 мужчины и 15 женщин) пациентов в возрасте 18–39 лет (средний возраст – 26,9 ± 1,2 года) с повреждением спинного мозга. Исследование проводилось в период развернутой клинической картины ТБСМ. Характеристика пациентов по степени повреждения спинного мозга представлена в табл. 1.

Протокол вмешательства

Пациенты проходили курс реабилитации, который предусматривал занятия лечебной физкультурой на тренировку мышц тазового дна наряду с использованием системы БОС-терапии на аппарате Urostym (Laborie, Канада) (табл. 2). Протокол лечения включал десять сеансов продолжительностью 20 минут каждый пять раз в неделю.

Результаты

Для оценки произвольного контроля тазовых органов и психоэмоционального статуса пациентов использовали следующие показатели и клиничес­кие шкалы: объем произвольного мочеиспускания, частот­у эпизодов недержания в сутки, частоту ночных пробуждений (по данным дневников), объем остаточной мочи (по данным ультразвукового исследования), шкалу оценки качества жизни (Q-LES-Q).

Полученные данные продемонстрировали положительную динамику после включения БОС в стандартную программу медицинской реабилитации у пациентов с дисфункцией органов малого таза вследствие травматического поражения спинного мозга на разных уровнях (табл. 3). По завершении лечения у пациентов улучшились уродинамические показатели: объем мочи при однократной микции увеличился на 21,6% (p < 0,001), количество эпизодов недержания мочи в течение дня снизилось на 59,7% (p < 0,002), частота ночных пробуждений уменьшилась на 45,7% (p < 0,002). По данным ультразвукового исследования, объем остаточной мочи в мочевом пузыре после курса реабилитации сократился на 50,6% (p < 0,001). Качество жизни пациентов по опроснику Q-LES-Q улучшилось на 55,6% (p < 0,002).

Заключение

Биологическая обратная связь является высокоэффективным, безопасным и патогенетически обоснованным методом реабилитации тазового дна у пациентов с ТБСМ. Применение БОС позволяет достигать существенного регресса нейрогенной дисфункции органов малого таза благодаря механизмам нейропластичности. Тренировки повышают мотивацию пациента к выздоровлению, формируя новую доминанту контроля над выделительными функциями. Важно подчеркнуть, что положительный эффект достигается даже у пациентов с длительным сроком после травмы [15].

Полученные данные сопоставимы с результатами российских и зарубежных исследований. Клиничес­кий опыт применения БОС позволяет обосновать следующие рекомендации:

• БОС целесообразно включать в программы реабилитации пациентов со спинальной травмой при наличии нейрогенной дисфункции тазового дна;
• курс лечения должен составлять не менее десяти ежедневных занятий продолжительностью 20–30 минут;
• важнейшими условиями эффективности являются обеспечение качественной обратной связи и мотивация к самостоятельным тренировкам;
• наилучшие результаты достигаются при включении БОС в мультимодальную программу, сочетающую тренировку тазового дна с электростимуляцией и упражнениями для мышц кора [16].

С учетом безопасности метода, его неинвазивности и доказанной эффективности представляется целесообразным более широкое внедрение БОС-терапии в клиническую практику реабилитационных центров – как для работы с пациентами, перенесшими спинальную травму, так и для профилактики возрастных расстройств функций тазовых органов [17].

Biofeedback in Comprehensive Rehabilitation of Patients with Neurogenic Pelvic Dysfunction in Traumatic Spinal Cord Disease

E.O. Goldyrev, L.R. Akhmadeeva, PhD, Prof., G.Kh. Lasynova

Bashkir State Medical University
Academy of Sciences of Bashkortostan Republic
Russian Railways-Medicine Clinical Hospital, Ufa  

Contact person: Leila R. Akhmadeeva, Leila_ufa@mail.ru

Relevance. In recent years, interest has grown in the clinical use of biofeedback techniques. The appeal of biofeedback technologies lies in their ability to enhance the role of conscious control in the rehabilitation process, allowing the patient to voluntarily regulate functions that were previously beyond voluntary control.
Objective – to describe the clinical experience and results of using biofeedback in the comprehensive rehabilitation of patients with neurogenic lower urinary tract dysfunction due to traumatic spinal cord disease (TSCD).
Material and methods. The clinical study included 38 patients with TSCD and neurogenic pelvic floor dysfunction who underwent a rehabilitation course using biofeedback combined with pelvic floor muscle training in a medical rehabilitation department. To objectify the data, urodynamic parameters, quality of life, and clinical efficacy were assessed before and after the rehabilitation course.
Results. The study demonstrated that the use of biofeedback in patients with TSCD improves voluntary control and contraction strength of the pelvic floor muscles, which clinically translates into improved urinary continence and enhanced quality of life. Analysis of the literature and our own observations showed that the use of biofeedback technologies promotes the formation of long-term muscle memory, and receiving objective feedback on progress serves as a powerful motivational factor for patients.
Conclusion. Biofeedback therapy is an effective and pathogenetically justified method for rehabilitating neurogenic pelvic floor dysfunction in patients with spinal cord injury, allowing clinically significant improvements to be achieved even in the long-term period after injury.