Введение

Воспалительные заболевания верхних дыхательных путей остаются одной из наиболее частых причин обращения за медицинской помощью и назначения системной антибактериальной терапии, особенно в амбулаторной практике [1, 2]. В структуре фармакотерапии острых бактериальных синуситов, тонзиллофарингитов и средних отитов ведущую позицию занимают β-лактамные антибиотики, в частности комбинация амоксициллина с клавулановой кислотой, обладающая расширенным спектром активности за счет ингибирования β-лактамаз [3]. Несмотря на доказанную эффективность в отношении основных респираторных патогенов (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis), применение данных препаратов сопровождается выраженным дисбиотическим воздействием, выходящим за рамки локального антимикробного эффекта [3, 4].

В современной концепции микробиота рассматривается как интегральный метаболический и иммунологический орган, обеспечивающий поддержание гомеостаза макроорганизма [5]. Нарушение ее структуры и функции, индуцированное антибиотикотерапией, приводит к снижению колонизационной резистентности, изменению метаболического профиля и активации провоспалительных механизмов [5, 6]. В условиях растущей антибиотикорезистентности, признанной Всемирной организацией здравоохранения одной из ключевых угроз глобальному здравоохранению, проблема рационального использования антибактериальных препаратов и минимизации их побочных эффектов приобретает особую актуальность [4].

Одним из наиболее изученных и клинически значимых последствий антибиотикотерапии является антибиотик-ассоциированная диарея (ААД), патогенез которой носит многофакторный характер и включает как прямое подавление облигатной микрофлоры кишечника, так и нарушение метаболизма короткоцепочечных жирных кислот, желчных кислот и углеводов [6, 7]. Существенную роль в этом процессе играет потеря барьерной функции слизистой оболочки кишечника и снижение продукции антимикробных пептидов, что создает условия для колонизации патогенными микроорганизмами, в том числе Clostridioides difficile [6]. По данным метаанализов, частота ААД варьирует от 5 до 30% и существенно увеличивается при использовании широкого спектра антибиотиков, включая аминопенициллины с ингибиторами β-лактамаз [7, 8].

Другим важным проявлением ААД является синдром избыточного бактериального роста (СИБР), характеризующийся патологической колонизацией тонкой кишки бактериями, преимущественно колонотипной микрофлорой [9]. В физиологических условиях проксимальные отделы тонкой кишки сохраняют относительную стерильность благодаря координированному взаимодействию моторной активности, секреции желудочного сока, желчи и местных иммунных факторов [9, 10]. Антибиотикотерапия нарушает эти механизмы, способствуя изменению состава микробиоты и транслокации микроорганизмов, что приводит к развитию СИБР [10]. Клинические проявления данного состояния включают метеоризм, абдоминальную боль, диарею и синдром мальабсорбции, ассоциированный с дефицитом жирорастворимых витаминов и микроэлементов [9]. По данным современных исследований, частота СИБР после курсов антибактериальной терапии может достигать 20–40%, что подчеркивает его клиническую значимость [10].

Параллельно с нарушениями кишечной микробиоты существенные изменения происходят и в микробиоценозе ротоглотки. В норме он представлен преимущественно α-гемолитическими стрептококками, среди которых ключевую роль играет Streptococcus salivarius, обеспечивающий поддержание микробного гомеостаза благодаря продукции бактериоцинов и конкурентному вытеснению патогенов [11]. Антибиотикотерапия приводит к снижению численности индигенной флоры и нарушению колонизационной резистентности, что создает условия для избыточного роста грибов рода Candida и развития орофарингеального кандидоза [12]. Данный процесс сопровождается активацией локального воспалительного ответа, изменением экспрессии цитокинов и нарушением барьерной функции слизистой оболочки [12]. Клинически это проявляется формированием псевдомембранозных налетов, жжением и дискомфортом при глотании, а частота развития кандидоза на фоне антибиотикотерапии достигает 10–25% [12].

В контексте указанных патофизиологических изменений особый интерес представляет использование пробиотиков как средств патогенетической коррекции дисбиотических нарушений. Согласно определению Международной научной ассоциации по пробиотикам и пребиотикам (International Scientific Association for Probiotics and Prebiotics, ISAPP), пробиотики – живые микроорганизмы, которые при введении в адекватных количествах оказывают доказанный положительный эффект на здоровье человека [13]. Их действие реализуется через комплекс механизмов, включая восстановление колонизационной резистентности, конкурентное ингибирование патогенов, продукцию антимикробных веществ, а также модуляцию врожденного и адаптивного иммунного ответа [13, 14].

Среди пробиотических штаммов особое значение имеет Streptococcus salivarius K12, который обладает способностью колонизировать слизистую оболочку ротоглотки и продуцировать лантибиотики – саливарицин А2 и В, ингибирующие рост ключевых респираторных патогенов [11, 15]. Его применение ассоциировано со снижением частоты инфекций верхних дыхательных путей и восстановлением микробиоценоза ротоглотки [15]. В свою очередь, Lactobacillus rhamnosus GG является одним из наиболее изученных пробиотических штаммов, эффективность которого в профилактике ААД подтверждена в многочисленных рандомизированных клинических исследованиях и метаанализах [14, 16]. Механизмы его действия включают усиление барьерной функции кишечного эпителия, стимуляцию продукции муцина, а также модуляцию иммунного ответа с повышением продукции противовоспалительных цитокинов [14].

Таким образом, антибиотикотерапия при воспалительной патологии лор-органов, несмотря на свою клиническую эффективность, сопровождается системными нарушениями микробиоты, затрагивающими как кишечник, так и ротоглотку, что обусловливает развитие ряда клинически значимых осложнений. В этих условиях применение комбинированных пробиотических комплексов, содержащих штаммы с доказанной эффективностью в отношении различных биотопов, представляется патогенетически обоснованным подходом к профилактике и коррекции дисбиотических состояний. В частности, сочетание Streptococcus salivarius K12 и Lactobacillus rhamnosus GG позволяет реализовать мультифакторное воздействие, направленное на восстановление микробного гомеостаза, снижение частоты инфекционных осложнений и повышение безопасности антибактериальной терапии.

Целью данного исследования стала оценка переносимости, безопасности и клинической эффективности пробиотика БактоБЛИС ДУО в лечении и профилактике дисбиоза пищеварительного тракта у пациентов, получающих курс пероральной антибиотикотерапии по поводу воспалительной патологии лор-органов.

Задачи исследования:

1. Определить спектр микрофлоры ротоглотки, включая грибы рода Candida, у пациентов, получающих пероральный курс амоксициллина и клавулановой кислоты и пробиотика БактоБЛИС ДУО по поводу воспалительной патологии лор-органов, по сравнению с контрольной группой.
2. Установить частоту и выраженность СИБР у пациентов, получающих пероральный курс амоксициллина и клавулановой кислоты и пробиотика БактоБЛИС ДУО по поводу воспалительной патологии лор-органов, по сравнению с контрольной группой.
3. По результатам исследования с помощью набора реагентов «КОЛОНОФЛОР Биоценоз» изучить видовой состав микрофлоры кишечника у пациентов, получающих пероральный курс амоксициллина и клавулановой кислоты и пробиотика БактоБЛИС ДУО по поводу воспалительной патологии лор-органов, по сравнению с контрольной группой.
4. Определить переносимость лечения и удовлетворенность им пациентов.

Материал и методы

Критерии включения больных в исследуемые группы:

• пациенты в возрасте от 18 до 65 лет, получающие пероральный курс амоксициллина и клавулановой кислоты в течение 10 дней по поводу воспалительной патологии лор-органов;
• отсутствие жалоб на расстройство кишечника;
• отсутствие антибактериальной терапии в течение предшествующих трех месяцев;
• отсутствие в анамнезе заболеваний желудочно-кишечного тракта на первом визите (до приема пероральных антибиотиков);
• подписанное информированное согласие.

Критерии исключения:

• наличие указаний на непереносимость и гиперчувствительность, включая аллергию на любые компоненты исследуемого препарата;
• наличие противопоказаний, которые указаны в утвержденной инструкции по применению лекарственных препаратов, используемых в исследовании;
• невозможность участника исследования соблюдать требования протокола и назначения врача;
• участие пациентов в последние 30 дней перед данным исследованием в исследованиях других лекарственных средств;
• досрочное прекращение приема пероральных антибиотиков;
• беременность и кормление грудным молоком.

Из 100 участников 35 были женского пола, 65 – мужского. Все участники были разделены на основную группу и группу сравнения по 50 человек в каждой.

Пациенты каждой группы получали амоксициллина клавуланат в дозе 875 мг/125 мг два раза в сутки 10 дней по поводу воспалительной патологии верхних дыхательных путей. Участники основной группы помимо антибиотика принимали пробиотический комплекс БактоБЛИС ДУО ежедневно по одной таблетке перед сном в течение 20 дней. При необходимости было разрешено использование изотонических растворов на основе морской воды, деконгестантов и жаропонижающих средств.

На первом этапе исследования все участники прошли первичный осмотр, инструментальные исследования с учетом критериев включения в исследование и исключения из него. Проведен забор биоматериала для выявления дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) Candida albicans методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с гибридизационно-флуоресцентной детекцией (тест-система «АмплиСенс Candida albicans – FL») и анализ фекальных образцов методом ПЦР в реальном времени (набор реагентов «КОЛОНОФЛОР Биоценоз»). Участникам исследования выданы дневники наблюдения и назначена терапия в зависимости от клинической группы.

На втором этапе, через 10 ± 2 дня от начала исследования, было проведено первое промежуточное обследование: субъективная и объективная оценка состояния пациента, анализ дневника наблюдения, забор биоматериала для выявления ДНК Candida albicans методом ПЦР с гибридизационно-флуоресцентной детекцией (тест-система «АмплиСенс Candida albicans – FL») и анализа фекальных образцов методом ПЦР в реальном времени (набор реагентов «КОЛОНОФЛОР Биоценоз»). Также проведена оценка побочных явлений и нежелательных реакций.

На третьем этапе, через 20 ± 2 дня от начала исследования, проведено окончательное обследование: субъективная и объективная оценка состояния пациента, анализ дневника наблюдения, забор биоматериала для выявления ДНК Candida albicans методом ПЦР с гибридизационно-флуоресцентной детекцией (тест-система «АмплиСенс Candida albicans – FL») и анализа фекальных образцов методом ПЦР в реальном времени (набор реагентов «КОЛОНОФЛОР Биоценоз»), а также оценка побочных явлений и нежелательных реакций при их наличии.

Результаты

Первый этап (до начала лечения)

На первом этапе всем пациентам выполнены клиническое обследование, забор мазков из ротоглотки и фекальных образцов для их дальнейшего анализа методом ПЦР. Исходные уровни Candida spp. в ротоглотке, общей бактериальной массы кишечной микробиоты, содержания Lactobacillus spp. и Bifidobacterium spp., Escherichia coli, Bacteroides spp., Akkermansia muciniphila и Faecalibacterium prausnitzii соответствовали стабильному исходному микробиотическому профилю. Уровни условно-патогенной и потенциально патогенной флоры кишечника, включая Enterococcus spp., Proteus spp., Enterobacter/Citrobacter spp., Klebsiella spp., Clostridioides difficile и Candida spp., на момент включения в исследование клинически значимо не различались. Структурный профиль кишечной микробиоты на первом визите характеризовался преобладанием нормофлоры в обеих группах.

Второй визит (через 10 ± 2 дня после начала лечения)

Ко второму визиту, соответствовавшему окончанию курса антибактериальной терапии, в обеих группах отмечались признаки антибиотик-ассоциированного микробиотического сдвига, более выраженные в группе сравнения. В этой группе наблюдалось увеличение содержания Candida spp. в ротоглотке, тогда как в основной группе рост грибковой нагрузки был менее выраженным (рис. 1).

Одновременно в контрольной группе отмечалось более выраженное снижение общей бактериальной массы кишечной микробиоты (рис. 2) и содержания основных представителей облигатной флоры – Lactobacillus spp. и Bifidobacterium spp. (рис. 3). Аналогичная направленность изменений отмечена в отношении Akkermansia muciniphila и Faecalibacterium prausnitzii (рис. 4).

На этом этапе в группе сравнения сформировался выраженный сдвиг в сторону условно-патогенной флоры: увеличилось содержание Enterococcus spp., Enterobacter/Citrobacter spp. и Proteus spp. (рис. 5), а также Klebsiella spp. и энтеропатогенных штаммов Escherichia coli (рис. 6). Более выраженным был и рост потенциально патогенной флоры, включая Clostridioides difficile, Clostridium perfringens, Staphylococcus aureus и Fusobacterium/Parvimonas (рис. 7). Повышение содержания Candida spp. в кишечнике также было более заметным в группе сравнения (рис. 8). Частота выявления Salmonella spp. и Shigella spp. оставалась низкой, клинически значимого прироста их количества не обнаружено (рис. 9).

По данным дневников самонаблюдения, к 10-му дню дискомфорт в ротоглотке усилился у 31 из 50 пациентов группы сравнения и у 19 из 50 пациентов основной группы. Усиление кишечного дискомфорта и вздутия живота отмечалось соответственно у 29 из 50 пациентов группы сравнения и 17 из 50 пациентов основной группы. Эпизоды нарушения стула чаще регистрировались в группе сравнения.

Заключение по результатам второго этапа исследования

Таким образом, ко второму визиту у пациентов группы сравнения на фоне завершения антибактериальной терапии формировался ААД ротоглотки и кишечника. Это проявлялось увеличением содержания Candida spp., снижением общей бактериальной массы и уровня облигатной микрофлоры, а также ростом условно-патогенных микроорганизмов. В основной группе указанные изменения были менее выраженными.

Третий визит (через 20 ± 2 дня после начала лечения)

К третьему визиту, соответствовавшему завершению курса пробиотической терапии в основной группе, были получены наиболее выраженные межгрупповые различия. В группе сравнения повышенные уровни Candida spp. в ротоглотке сохранялись, тогда как в основной группе отмечалась тенденция к снижению грибковой колонизации по сравнению со вторым визитом (рис. 10).

В основной группе к 20-му дню наблюдалось более полное восстановление общей бактериальной массы (рис. 11), а также содержания Lactobacillus spp. и Bifidobacterium spp. (рис. 12). Показатели Escherichia coli и Bacteroides spp. в основной группе демонстрировали более стабильный профиль, тогда как в группе сравнения сохранялось дисбиотическое перераспределение (рис. 13). Более благоприятной была и динамика Akkermansia muciniphila и Faecalibacterium prausnitzii, уровни которых в основной группе восстанавливались быстрее (рис. 14).

К третьему визиту в основной группе сохранялся незначительный рост условно-патогенной микрофлоры, включая Enterococcus spp., Enterobacter/Citrobacter spp. и Proteus spp. (рис. 15), а также представителей энтеробактериальной фракции (рис. 16). Аналогичная тенденция отмечалась в отношении потенциально патогенной клостридиальной и стафилококковой микрофлоры (рис. 17). Уровень Candida spp. в кишечнике в основной группе к 20-му дню снизился, тогда как в группе сравнения был повышен (рис. 18). При этом частота выявления Salmonella spp. и Shigella spp. оставалась низкой в обеих группах (рис. 19).

Структурный анализ кишечной микробиоты показал, что к третьему визиту в группе сравнения доля условно-патогенной и патогенно-грибковой компоненты оставалась выше, чем в основной группе, где структура микрофлоры в большей степени приближалась к исходной (рис. 20).

С помощью анализа тепловых карт подтверждено более полное восстановление микробиоты в основной группе (рис. 21) по сравнению с контрольной (рис. 22).

По данным box-plot на 20-й день, в основной группе уровни Lactobacillus spp. и Bifidobacterium spp. были выше, а показатели Candida spp. и Clostridioides difficile – ниже, чем в группе сравнения (рис. 23).

Индивидуальные траектории изменений показателей также свидетельствовали о том, что в основной группе чаще отмечалось восстановление нормофлоры при уменьшении грибковой нагрузки, тогда как в группе сравнения преобладал неблагоприятный паттерн с ростом содержания Candida spp. и снижением содержания лактобацилл (рис. 24).

По данным дневников самонаблюдения, к 20-му дню дискомфорт в ротоглотке сохранялся у 22 пациентов группы сравнения и у 8 пациентов основной группы. Кишечный дискомфорт сохранялся соответственно у 18 и 7 пациентов группы сравнения и основной. Стул без нарушений на протяжении периода наблюдения был отмечен у 24 пациентов группы сравнения и у 37 пациентов основной группы. Высокую удовлетворенность лечением отметили 22 пациента контрольной группы и 37 – основной.

Заключение

По результатам наблюдения за пациентами с воспалительной патологией лор-органов, получавшими системную антибиотикотерапию, можно сделать следующие выводы.

1. На фоне антибактериальной терапии в группе сравнения отмечались выраженные признаки дисбиоза ротоглотки и кишечника: значимое увеличение Candida spp. в ротоглотке и кишечнике, заметное снижение содержания Lactobacillus spp. и Bifidobacterium spp., а также более выраженный рост условно-патогенной микрофлоры. В основной группе, получавшей БактоБЛИС ДУО, указанные изменения были менее выражены, а восстановление микробиоты к третьему визиту происходило быстрее.
2. По данным дневников самонаблюдения, к 20-му дню дискомфорт в ротоглотке сохранялся у 22 пациентов группы сравнения и у 8 пациентов основной группы, кишечный дискомфорт – у 18 и 7 пациентов соответственно. Стул без нарушений в течение периода наблюдения был отмечен у 24 пациентов контрольной группы и у 37 пациентов основной. Высокую удовлетворенность лечением отметили 22 пациента группы сравнения и 37 пациентов, получавших БактоБЛИС ДУО.
3. Нежелательных явлений, требовавших отмены пробиотика, и клинически значимых побочных реакций на фоне его приема не выявлено. Пациенты основной группы отмечали хорошую переносимость терапии и удобство применения препарата.

Таким образом, продемонстрированы высокий профиль безопасности, хорошая переносимость и клиническая эффективность БактоБЛИС ДУО при сопровождении антибиотикотерапии у пациентов с воспалительной патологией лор-органов. Применение данного пробиотического комплекса способствует уменьшению выраженности антибиотик-ассоциированного орофарингеального кандидозного сдвига, снижению проявлений кишечного дисбиоза и благоприятному восстановлению микробиоценоза ротоглотки и кишечника.