Введение

Наблюдаемый в последние десятилетия рост заболеваемости риносинуситом – одним из самых распространенных лор-заболеваний во всех возрастных группах – обусловлен комплексным воздействием неблагоприятных экологических, алиментарных факторов, снижением антиинфекционной устойчивости, сенсибилизацией организма, нерациональным подходом к антибактериальной терапии [1–3]. С учетом растущей антибиотикорезистентности и тенденции к затяжному и рецидивирующему течению заболевания становится очевидной необходимость дальнейшей оптимизации тактики и методов фармакотерапии.

Слизистая оболочка респираторного тракта в физиологических условиях действует как эффективный барьер, препятствующий проникновению патогенов из вдыхаемого воздуха в организм. При несостоятельности общих и местных механизмов защиты угнетается мукоцилиарный транспорт, осуществляющий непрерывное очищение (клиренс) дыхательных путей от микроорганизмов и повреждающих инородных частиц, развиваются отек слизистой оболочки, нарушение проходимости естественных соустий, вентиляции и дренажа околоносовых пазух (ОНП), возникает застой патологического секрета, и проявляется симптоматика риносинусита [3–6]. При длительном воздействии повреждающих факторов развиваются необратимые изменения слизистой оболочки и заболевание становится хроническим.

Согласно Европейскому согласительному документу по риносинуситу и полипозу носа – EPOS 2020, острый риносинусит (ОРС) − воспаление слизистой оболочки полости носа и ОНП, сопровождающееся появлением двух или более из следующих симптомов: заложенности носа или выделений из носа в сочетании с ощущением давления/болью в носолицевой области, снижением или потерей обоняния [3]. Различают острый вирусный риносинусит (продолжительностью менее 10 дней), поствирусный риносинусит (затянувшийся, с усилением симптомов после пяти дней или сохранением симптомов более 10 дней, формированием вирусно-бактериальных ассоциаций) и бактериальный риносинусит.

В подавляющем большинстве случаев (96%) ОРС – следствие респираторной вирусной инфекции, особенно при длительности заболевания не более семи дней, и только в 0,5–2% случаев – бактериальной инфекции [7–9].

Диагностические критерии бактериальной формы ОРС: гиперемия, отечность слизистой оболочки полости носа, слизисто-гнойное или гнойное отделяемое в среднем и/или верхнем носовых ходах преимущественно с одной стороны при риноскопии; болевой синдром – сильная головная/лицевая боль, чаще односторонняя; фебрильная температура, двухволновое течение заболевания (ухудшение на пятый – седьмой день после кратковременного улучшения), а также лабораторные показатели (лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение скорости оседания эритроцитов в общем анализе крови, повышение уровня С-реактивного белка) [3, 10].

Алгоритм диагностики и лечения пациентов с ОРС для врачей первичного звена (врачей общей практики или поликлинических специалистов) основан на анализе жалоб, сборе анамнеза, оценке степени тяжести течения ОРС, осмотре лор-органов (выявление гиперемии, отечности слизистой оболочки полости носа, сужения носовых ходов, слизистого/гнойного отделяемого в носовых ходах) [3, 11]. Лучевую диагностику (рентгенографию/компьютерную томографию ОНП) рекомендуется выполнять при тяжелом и рецидивирующем течении болезни, риске развития и признаках развивающихся осложнений, в сложных диагностических случаях [3, 10, 12]. Основная стратегия лечения больных риносинуситом направлена на восстановление аэрации и дренажа ОНП: при неосложненном непродолжительном течении (до 10 дней) назначаются топические деконгестанты, ирригационная терапия, системные фитопрепараты, анальгетики.

При ирригационной терапии происходит не только механическое удаление патологического секрета, увлажнение слизистой оболочки носа, но и воздействие на рецепторные окончания тройничного нерва, потенцирующее сосудосуживающий эффект деконгестанта [6]. Антибактериальная терапия, в которой, по данным EPOS, нуждаются не более 2–5% больных, назначается при наличии убедительных клинических, лабораторных и/или инструментальных признаков бактериального риносинусита [3, 5, 9, 10, 13, 14].

Действующие и вспомогательные вещества, входящие в состав интраназальных лекарственных средств, помимо терапевтического, могут оказать также цилиодепрессивный или цилиотоксический эффект [15]. При использовании различных дозировок топических деконгестантов и анестетиков, антибиотиков, антисептиков, антигистаминных и стероидных препаратов замедляется частота биения ресничек, угнетается транспортная функция мерцательного эпителия [16–25].

Наибольшим угнетающим действием на мерцательный эпителий среди деконгестантов обладает нафазолин, наименьшим или обратимым – ксилометазолин и фенилэфрин [26–28]. Развитие подобного цилиотоксического эффекта также может быть связано не с действующим, а с входящим в состав назальных аэрозолей вспомогательным веществом (консервантом) – антисептиком бензалкония хлоридом [29–30].

Нивелировать негативные последствия терапии, минимизировать возможные нежелательные эффекты деконгестантов на слизистую оболочку полости носа, повысить эффективность местного воздействия позволяет применение в клинической практике более низких концентраций растворов в виде дозированного спрея, комбинаций препаратов и комбинированных препаратов, содержащих в одной лекарственной форме два или более действующих компонента [28, 31–34].

Комбинированный лекарственный препарат Риномарис Адванс (ксилометазолин + натрия гиалуронат) содержит действующие вещества: ксилометазолин 0,1% (1 мг/мл), натрия гиалуронат 0,01% (0,1 мг/мл), а также вспомогательные вещества: морскую воду, калия дигидрофосфат, очищенную воду.

Гиалуроновая кислота – основной макромолекулярный компонент соединительной ткани. Первоначально была выделена из стекловидного тела глаза (греч. hyalos – стекловидный). Она присутствует в организме в виде натриевой соли гиалуроновой кислоты (гиалуроната натрия). Обладает высокой биосовместимостью, вязкоэластичностью, гигроскопичностью, антиоксидантной активностью. Благодаря гидрофильным свойствам связывается с молекулами воды в межклеточном веществе соединительной ткани, выполняя функцию основного депо внеклеточной воды. Восстанавливает водный баланс, смягчает и увлажняет слизистую оболочку полости носа. Гиалуронат натрия уменьшает продукцию и активность провоспалительных медиаторов, активирует процессы репаративной регенерации тканей, способствует реэпителизации, улучшению транспортной функции мерцательного эпителия [34–38].

Применение изотонического солевого раствора улучшает функцию мерцательного эпителия у больных ОРС [39]. Естественные минеральные комплексы, микроэлементы морской воды Адриатического моря (К, Са, Мg, Fе, Сu и другие) способствуют выработке иммуноглобулинов, интерферона, лизоцима, повышению антиинфекционной устойчивости слизистой оболочки полости носа и ОНП, а изотоническая концентрация соли в растворе – нормализации гидроионного баланса, нарушение которого сопровождается отеком слизистой оболочки [40].

Цель исследования состояла в оценке эффективности и безопасности применения комбинированного лекарственного препарата Риномарис Адванс в лечении больных ОРС.

Материал и методы

На кафедре оториноларингологии ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России проведено проспективное наблюдательное исследование эффективности и безопасности применения комбинированного лекарственного препарата Риномарис Адванс в лечении больных ОРС.

В исследование включены пациенты с легкой неосложненной формой ОРС, длительностью не более 5–7 сут., сопровождаемой следующими симптомами в различных комбинациях: заложенностью носа, выделениями из носа, незначительной болью и чувством давления в проекции ОНП, нормальной или субфебрильной температурой тела, нарушением обоняния.

Оценка степени тяжести течения ОРС проводилась с использованием десятибалльной визуально-аналоговой шкалы (ВАШ):

• легкая степень – 0–3 балла (умеренная заложенность носа, незначительное чувство давления и боль в проекции ОНП, выделения из носа, нормальная или субфебрильная температура тела);
• средняя степень – 3–7 баллов (выраженная заложенность носа, умеренное чувство давления и боль в проекции ОНП, общее недомогание, температура тела 38–38,5 °С);
• тяжелая степень – 7–10 баллов (выраженная заложенность носа, гнойные выделения из носа, интенсивное чувство давления и боль в проекции ОНП, болезненность при пальпации лицевых стенок ОНП, температура тела 38 °С и выше) [11].

Критерии исключения из исследования: бактериальный риносинусит, аллергопатология, гиперчувствительность к компонентам исследуемых препаратов, неконтролируемая и резистентная артериальная гипертензия, наличие фоновых заболеваний, отягощающих течение ОРС (сахарный диабет, иммунодефицитные состояния, заболевания крови и другие), беременность, грудное вскармливание, наличие противопоказаний, указанных в утвержденных инструкциях по применению исследуемых препаратов, участие в течение последних 30 дней в исследованиях лекарственных средств, прием в течение последнего месяца интраназальных лекарственных средств (за исключением физиологического раствора, изотонических солевых растворов).

Под наблюдением находились 60 пациентов (37 женщин и 23 мужчины) в возрасте 18–65 лет (средний возраст 35,1 ± 11,4 года) с диагнозом ОРС. Были сформированы две группы, идентичные по демографическим показателям, клиническим признакам, длительности заболевания.

Группа 1 (основная) – 30 больных, принимавших Риномарис Адванс (действующие вещества: ксилометазолина гидрохлорид 1 мг/мл + натрия гиалуронат 0,1 мг/мл; по одной дозе три раза в день в течение 6 ± 1 дня) в сочетании с местной ирригационной терапией (промыванием полости носа изотоническим раствором хлорида натрия при наличии вязкой слизи).

Группа 2 (контрольная) – 30 больных, сочетавших применение ксилометазолина 0,1% (действующее вещество: ксилометазолина гидрохлорид 1 мг/мл; по одной дозе три раза в день в течение 6 ± 1 день) с ирригационной терапией.

Разрешенная фармакотерапия: прием нестероидных противовоспалительных препаратов (ибупрофен, парацетамол) по требованию, за исключением курсового приема; фармакотерапия хронических заболеваний, не оказывающая влияния на течение изучаемого патологического процесса.

Эффективность проводимой терапии оценивали на каждом визите (в первый день, в третий ± один, в шестой ± один день наблюдения) по степени выраженности или регресса основных клинических проявлений (заложенности носа/нарушения носового дыхания, выделений из носа, интенсивности болевых ощущений, дискомфорта в проекции ОНП, воспалительных изменений в полости носа), по динамике суммарного значения субъективных и объективных показателей, наличию или отсутствию нежелательных явлений.

Проводили опрос (выявление жалоб), сбор анамнестических сведений, стандартный осмотр лор-органов, эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки (эндоскопы Karl Storz с углом зрения 0°, 30°, диаметром 2,7 мм, 4,0 мм), переднюю активную риноманометрию (ПАРМ) (риноманометр ATMOS Rhinomanometer 300), цитологическое исследование мазков-отпечатков со слизистой оболочки полости носа.

Субъективная оценка пациентом степени выраженности, интенсивности симптомов ОРС проводилась по ВАШ, где 0 баллов – отсутствие признака, 10 – максимальная интенсивность.

Степень выраженности воспалительных изменений в полости носа (гиперемии, отека слизистой оболочки, количества выделений из носа) оценивалась на каждом визите по эндоскопическим данным с использованием четырехбалльной шкалы (0 баллов – признак отсутствует, 1 – слабо выражен, 2 – умеренно выражен, 3 – значительно выражен).

Переносимость проводимой терапии анализировали по наличию или отсутствию возможных нежелательных явлений, побочных эффектов, связанных с приемом препарата, при опросе/анкетировании больных, оценивавших эффективность лечения с помощью четырехуровневой системы («неудовлетворительно/отсутствие эффекта», «удовлетворительно», «хорошо» и «отлично»).

Для математической обработки полученных данных использовали методы вариационной статистики, вычисления среднеарифметических показателей М и их ошибок (± m), а также коэффициента достоверности разницы (t); различия считали достоверными при р < 0,05.

Результаты

До начала лечения пациенты предъявляли жалобы на заложенность носа, выделения из носа, стекание слизистого отделяемого по задней стенке глотки, ощущение давления/незначительную боль в проекции ОНП, снижение обоняния.

На фоне проводимой терапии на третьи сутки (второй визит) у всех наблюдаемых больных отмечено снижение степени выраженности клинических проявлений ОРС – улучшение носового дыхания, обоняния, купирование боли в области ОНП, уменьшение выделений из носа, гиперемии, отечности слизистой оболочки полости носа, нормализация температуры тела. Субъективное улучшение общего состояния отметили 26 (86,7%) пациентов основной группы и 21 (70%) пациент группы сравнения.

На шестые – седьмые сутки (третий визит) наблюдали нормализацию риноскопической картины (отсутствие отечности, гиперемии слизистой оболочки полости носа, слизистого отделяемого в носовых ходах) у 25 (83,3%) пациентов основной группы и 22 (73,3%) – контрольной. У пациентов, получавших Риномарис Адванс, по сравнению с контрольной группой отмечен более выраженный регресс клинических симптомов. Результаты субъективной оценки симптомов ОРС и объективного контроля представлены в табл. 1, 2 и на рис. 1–5.

На 6-й день наблюдения (3-й визит) средние значения назальных симптомов (в баллах) были минимальными: показатели выраженности затруднения носового дыхания – 0,83 ± 0,86 в основной группе и 1,57 ± 1,17 – в контрольной (табл. 1, рис. 2), ринореи – 0,27 ± 0,51 и 0,43 ± 0,67 соответственно (табл. 1, рис. 3).

Применение ксилометазолина у четырех пациентов контрольной группы (в 13,3% случаев) на шестой день сопровождалось развитием местных нежелательных явлений (сухости и жжения в полости носа). Каких-либо побочных эффектов, аллергических и других нежелательных реакций при использовании препарата Риномарис Адванс у пациентов основной группы не зарегистрировано.

Результаты риноманометрической оценки функции носового дыхания, измерения суммарного объемного потока (СОП) и суммарного сопротивления (СС) при градиенте давления 150 Па представлены в табл. 2.

По результатам ПАРМ, среднее значение СОП на шестой день наблюдения в основной группе увеличилось с 244,37 ± 38,18 см³/с до 586,81 ± 50,8 см³/с (на 342,44 см³/с), в контрольной группе – с 247,5 ± 37,23 см³/с до 547,13 ± 56,83 см³/с (на 299,63 см³/с); СС уменьшилось в основной группе с 0,69 ± 0,09 Па/см³/с до 0,23 ± 0,05 Па/см³/с (на 0,46 Па/см³/с), в контрольной группе – с 0,67 ± 0,08 Па/см³/с до 0,28 ± 0,06 Па/см³/с (на 0,39 Па/см³/с) (табл. 2, рис. 4).

Применение комбинированного препарата Риномарис Адванс при лечении больных ОРС характеризовалось высокой клинической эффективностью, позволившей купировать симптомы заболевания и нормализовать объективные показатели носового дыхания.

Данный препарат эффективно устраняет субъективные симптомы заболевания, хорошо переносится больными. Согласно результатам анкетирования, 3 (10%) пациентов основной группы оценили результаты лечения (эффективность и переносимость) препаратом Риномарис Адванс как удовлетворительные, 5 (16,7%) пациентов оценили их как хорошие, и как отличные – 22 (73,3 %) пациента (табл. 3).

Для объективной демонстрации возможностей уменьшения продукции и активности провоспалительных медиаторов, а также активизации процессов регенерации тканей, которые проявляются в быстром купировании воспалительных процессов в слизистой оболочке полости носа, всем пациентам обеих групп проводилась цитоморфометрия (рис. 5).

В группе, получавшей монотерапию ксилометазолином, дольше сохранялись клетки с признаками воспаления, что свидетельствует о более медленной регенерации на фоне данной терапии. Комбинированный препарат Риномарис Адванс продемонстрировал положительное влияние на репаративные возможности слизистой оболочки полости носа.

Заключение

Комбинация действующих и вспомогательных веществ (ксилометазолина, гиалуроновой кислоты, изотонического раствора морской воды) в одной лекарственной форме Риномарис Адванс позволяет повысить эффективность и безопасность топической терапии, минимизировать нежелательные, побочные эффекты деконгестантов.

About the Possibility of Reducing the Negative Effects of Topical Decongestants on the Nasal Mucosa   

A.Yu. Ovchinnikov, PhD, Prof., N.A. Miroshnichenko, PhD, Prof., S.S. Egiyan, PhD, Assoc. Prof., Yu.O. Nikolaeva, PhD, D.S. Stegacheva 

Russian University of Medicine, Moscow

Contact person: Andrey Yu. Ovchinnikov, lorent1@mail.ru

Aim. To assess the efficacy and safety of the use of the combined drug Rinomaris Advance in the treatment of patients with acute rhinosinusitis.
Material and methods. The study included 60 patients aged 18 to 65 with an uncomplicated form of acute rhinosinusitis: 30 patients in the main group who used Rinomaris Advance in combination with irrigation therapy, and 30 patients in the control group who used 0.1% xylometazoline in combination with irrigation therapy. The effectiveness of the therapy was assessed at each of the three visits based on the severity or regression of the main clinical manifestations: nasal congestion, nasal discharge, pain intensity, discomfort in the nasolabial area, inflammatory changes in the nasal cavity, the dynamics of the total value of subjective and objective indicators, and the presence or absence of adverse events.
Results. On the sixth and seventh days, the rhinoscopic pattern normalized (absence of swelling, hyperemia of the nasal mucosa, mucous secretion in the nasal passages) in 25 (83.3%) patients of the main group and in 22 (73.3%) control patients. According to the results of cytomorphometry, cells with signs of inflammation persisted longer in the control group, which indicates a slower regeneration during this therapy. In the main group, 3 (10%) patients rated the results of treatment (efficacy and tolerability) with Rinomaris Advance as satisfactory, 5 (16.7%) patients rated them as good, and 22 (73.3%) patients rated them as excellent.
Conclusion. The use of the combined drug Rinomaris Advance in the treatment of patients with acute rhinosinusitis was characterized by high clinical efficacy, which allowed for the relief of the disease symptoms and the normalization of objective indicators of nasal breathing. The components of the drug (sodium hyaluronate 0.01%, isotonic solution of sea water) have a protective and regenerative effect on the nasal mucosa. Hyaluronic acid helps to retain moisture and keep the nasal mucosa hydrated, preventing dryness and irritation. The optimal combination of active ingredients in a single dosage form ensures a favorable safety profile, effectively relieves symptoms, and minimizes the undesirable side effects of monopreparations.