Введение

В декабре 2019 г. в городе Ухане (Китай) были зафиксированы первые случаи пневмонии неясной этиологии. Результаты эпидемиологических и молекулярно-генетических исследований позволили в январе 2020 г. идентифицировать новый коронавирус – SARS‑CoV‑2 (Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2). Заболевание, вызванное этим вирусом, получило официальное название COVID‑19 [1].

Со временем стало очевидно, что пациенты, перенесшие COVID‑19, длительно предъявляют жалобы на астению, снижение аппетита, одышку и другие симптомы. В связи с этим с июня 2020 г. термин «лонг-ковид» (или «постковидный синдром») начал использоваться в медицинских публикациях и получил признание в научном сообществе. В России понятие «постковидный синдром» применяется в клинической практике для обозначения состояния, при котором у пациентов после перенесенной инфекции сохраняются различные симптомы.

В ряде исследований анализировали влияние инфекций на патогенез и течение заболеваний [2]. Механизмы, способствующие развитию патологии нервной системы при COVID‑19, могут быть обусловлены непосредственным воздействием вируса, нейровоспалением, тяжелым системным воспалением, микрососудистым тромбозом и нейродегенерацией с вовлечением различных систем и органов, в том числе органа зрения [3, 4]. На сегодняшний день нет убедительных доказательств инфицирования SARS‑CoV‑2 нейронов, однако этот вирус способен вызывать изменения в паренхиме головного мозга и сосудах, вероятно воздействуя через гематоэнцефалический барьер и индуцируя нейровоспаление. Активно изучаются патофизиологические механизмы лонг-ковида, включая иммунную дисрегуляцию, аутоиммунные процессы, системное воспаление и дисфункцию вегетативной нервной системы [5].

Иммунная система представляет собой многокомпонентный механизм, реагирующий на возникновение различных патологий [6, 7]; нарушение ее функционирования может приводить к тяжелым заболеваниям [8]. При лонг-ковиде также выявлены иммунная дисрегуляция и аутоиммунные механизмы, синдром системного воспалительного ответа, нарушение гемостаза и васкулопатия, прямое цитотоксическое влияние вируса на клетки, длительная вирусная персистенция, а также вегетативная, нервная, эндокринная и метаболическая дисфункции [9, 10].

В литературе описаны случаи серьезных поражений заднего отдела глаза при коронавирусной инфекции, включая окклюзию сосудов сетчатки, острую макулярную нейроретинопатию, парацентральную острую срединную макулопатию, серпигинозный хориоидит, папиллофлебит, неврит [4]. У пациентов после COVID‑19 нередко выявляют необъяснимый зрительный дискомфорт и снижение зрения [11]. Эти состояния требуют терапевтического вмешательства и разработки системы реабилитационных мероприятий.

Цель – разработать систему терапевтической реабилитации нейротропных глазных проявлений коронавирусной инфекции в позднем постковидном периоде.

Материал и методы

На базе ФГБУ «Объединенная больница с поликлиникой» Управления делами Президента РФ обследованы и пролечены 20 человек (14 женщин и 6 мужчин; 40 глаз) в возрасте 45–69 лет (средний возраст – 51 ± 10 лет) без сопутствующей патологии глазного дна. Все пациенты имели в анамнезе перенесенную коронавирусную инфекцию (COVID-19), подтвержденную положительным результатом выявления РНК SARS‑CoV‑2 методом полимеразной цепной реакции; давность заболевания составила от одной до 32 недель (в среднем – 13,2 ± 11,2 недели).

Всем пациентам выполнили офтальмологическое обследование, включавшее визометрию с измерением некорригированной остроты зрения вдаль (НКОЗ) и максимально корригированной остроты зрения (МКОЗ) вдаль, пневмотонометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию в условиях медикаментозного мидриаза, а также ОКТ диска зрительного нерва (ДЗН) и макулы до лечения и через 8 ± 2 недели после него.

Параметры оценивали на приборе Optopol SOCT Copernicus REVO NX (Польша) с использованием стандартного протокола трехмерного сканирования 512 × 128. Определяли толщину слоя нервных волокон перипапиллярной сетчатки в двух квадрантах (верхнем и нижнем) по протоколу сканирования RNFL analysis.

С помощью программы Retina map анализировали толщину слоя ганглиозных клеток и внутреннего плексиформного слоя. Оценивали среднюю толщину (Average), толщину в верхнем (Superior) и нижнем (Inferior) квадрантах, а также минимальную толщину (Minimum).

Статистический анализ проводили с помощью компьютерных программ Microsoft Excel, Statistica версии 8.0 (StatSoft Inc., США) и Statistica for Windows v. 6. Сравнительный анализ основывался на t-тесте Стьюдента. Результаты считали статистически значимыми при p < 0,05.

Результаты

Пациенты предъявляли жалобы на зрительный дискомфорт (n = 12), затуманивание зрения (n = 4) и снижение зрения обоих глаз (n = 4). Патологических изменений на глазном дне не обнаружено.

Ранее нами с помощью ОКТ были выявлены доклинические изменения параметров ДЗН, перипапиллярного слоя нервных волокон и комплекса ганглиозных клеток (КГК), которые косвенно свидетельствовали о нейротропном влиянии коронавируса на структуры глазного дна [3].

Учитывая полученные данные, мы разработали и апробировали систему терапевтической реабилитации пациентов со зрительными нарушениями в позднем постковидном периоде, включающую комбинацию препаратов, улучшающих нейротрофическое состояние внутриглазных структур (табл. 1) [12–15].

Эффективность предложенной схемы лечения оценивали с помощью визометрии и ОКТ.

Результаты визометрии показали улучшение зрительных функций: НКОЗ увеличилась на 45,1 ± 22,6%, МКОЗ – на 7,3 ± 27,1% (табл. 2).

ОКТ позволила выявить на микроуровне минимальные изменения нейроструктур внутренних оболочек глаза. Результаты ОКТ показали, что толщина слоя нервных волокон перипапиллярной сетчатки в верхнем квадранте увеличилась на 2,3 ± 8,5%, в нижнем – на 14,02 ± 71,7% (рис. 1 и 2).

Кроме того, отмечалось увеличение толщины КГК и внутреннего плексиформного слоя. Средняя толщина увеличилась на 2,0 ± 30,9%, в верхнем квадранте – на 2,65 ± 27,8%, в нижнем – на 1,7 ± 29,7%, а минимальная толщина – на 4,1 ± 51,2% (рис. 3 и 4, табл. 3).

Обсуждение

Ряд ученых связывают развитие лонг-ковида с нейротрофическими, воспалительными и сосудистыми механизмами [16]. Одни исследователи предлагают в терапевтических целях использовать различные антиоксиданты, антиагреганты и ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2, в том числе дапаглифлозин и канаглифлозин [17]. Другие указывают на актуальность применения иммуномодуляторов с целью блокирования хронического воспаления на фоне лонг-ковида [18, 19]. Нередко используется сулодексид для продленной профилактики венозных тромбоэмболических осложнений [19]. Однако комплексную терапевтическую стратегию для лечения нейротрофических глазных нарушений, вызванных коронавирусной инфекцией у пациентов в постковидном периоде, до сих пор никто не предлагал.

Разработанная нами терапевтическая схема, направленная на улучшение питания тканей глаза, включает препараты с антиоксидантным, иммуномодулирующим и радиопротекторным действием. Полученный терапевтический эффект подтвержден субъективным улучшением остроты зрения.

Метод ОКТ зарекомендовал себя как уникальная технология, позволяющая на микронном уровне выявлять различные изменения глазного дна при многих заболеваниях [20]. Ранее нами были доказаны микроциркуляторные изменения глазного дна после коронавирусной инфекции. Зарегистрировано значимое снижение плотности сосудов в парафовеолярной и перипапиллярной зонах сетчатки, а также в области ДЗН [21].

В настоящей работе данными объективного морфометрического исследования подтверждено увеличение толщины перипапиллярного слоя нервных волокон, КГК и плексиформного слоя макулы после лечения, что может свидетельствовать о замедлении прогрессирования нейротрофических нарушений в этих структурах.

Заключение

Предложенная система терапевтической реабилитации нейротропных глазных проявлений коронавирусной инфекции в позднем постковидном периоде, направленная на улучшение трофики и снижение окислительного стресса в структурах глаза, улучшает зрение у пациентов, перенесших острую коронавирусную инфекцию. ОКТ является объективным методом, подтверждающим эффективность проведенного лечения на микронном уровне и позволяющим выполнять мониторинг глазных проявлений постковидного синдрома.

A System of Therapeutic Rehabilitation for Neurotropic Ocular Manifestations of Coronavirus Infection in the Late Post-COVID Period

E.B. Myakoshina, PhD, Ya.V. Dorofeeva

United Hospital and Polyclinic of the Administrative Department of the President of the Russian Federation 

Contact person: Elena B. Myakoshina, myakoshina@mail.ru

Aim – to develop a system of therapeutic rehabilitation for neurotropic ocular manifestations of coronavirus infection in the late post-COVID period.
Material and methods. A total of 20 patients (40 eyes) aged 45–69 years without concomitant fundus pathology and with a history of coronavirus infection were examined and treated at the Federal State Budgetary Institution ‘United Hospital and Polyclinic’ of the Administrative Department of the President of the Russian Federation. Optical coherence tomography (OCT) was performed before treatment and 8 ± 2 weeks after treatment. The thickness of the peripapillary retinal nerve fiber layer, as well as the ganglion cell complex (GCC) and inner plexiform layer, was assessed. Statistical analysis was carried out using Microsoft Excel and Statistica version 8.0 (StatSoft Inc., USA) with Student's t-test.
Results. Patients complained of reduced and blurred vision in both eyes. We developed a system of therapeutic rehabilitation for patients with visual impairment in the late post-COVID period. The treatment regimen included intramuscular administration of Mexidol 5% solution (5.0 mL daily for ten days), oral administration of Cytoflavin (two tablets twice a day for ten days), intramuscular administration of Galavit 100 mg (2.0 mL daily for five days, followed by another 15 injections every other day), and instillation of Exinta into both eyes (one drop three times a day for 14 days). Uncorrected visual acuity improved by 45.1% ± 22.6%. According to OCT data, the thickness of the peripapillary retinal nerve fiber layer in the inferior quadrant increased by 14.02% ± 71.7%. The minimum thickness of the GCC and inner plexiform layer increased by 4.1% ± 51.2%.
Conclusion. The proposed system of therapeutic rehabilitation for neurotropic ocular manifestations of coronavirus infection in the late post-COVID period can improve vision in patients who have recovered from acute coronavirus infection. OCT is an objective method that confirms the effectiveness of the treatment at the micron level and allows monitoring of ocular manifestations of late post-COVID syndrome.