Введение

Интравитреальная имплантация дексаметазона широко применяется для лечения диабетического макулярного отека (ДМО) и других заболеваний заднего сегмента глаза. Частота инфекционных осложнений, по данным разных авторов, составляет 0,02–0,07% на одну инъекцию [1, 2]. Наиболее частыми возбудителями эндофтальмита являются грамположительные кокки – Staphylococcus epidermidis, S. aureus, Streptococcus spp. Значительно реже встречаются аэробные грамположительные палочки, в том числе Brevibacterium casei. Этот микроорганизм долгое время расценивался как комменсал или контаминант.

B. casei (синоним Corynebacterium casei) – неспорообразующая грамположительная аэробная палочка, колонизирующая кожу человека и молочные продукты. В последние годы накапливаются данные о ее патогенности: сепсис, эндокардит, перитонит у пациентов, находящихся на перитонеальном диализе, катетер-ассоциированные инфекции у иммунокомпрометированных лиц [3, 4]. В офтальмологической литературе описано лишь два достоверных эпизода эндофтальмита, вызванного B. casei: эндогенный (на фоне бактериемии) и посттравматический [5, 6]. Наше наблюдение – первый случай инфекции после плановой интравитреальной имплантации дексаметазона у пациента с рефрактерным ДМО.

Клинический случай

Мужчина, 61 год, страдает сахарным диабетом 2-го типа более 12 лет. Течение диабета декомпенсированное (уровень гликированного гемоглобина – 8,1% на фоне инсулинотерапии).

Офтальмологический статус: умеренная непролиферативная диабетическая ретинопатия, рефрактерный кистозный макулярный отек. Ранее неоднократно выполнялись интравитреальные инъекции ингибиторов ангиогенеза (бевацизумаб, ранибизумаб) без стойкого эффекта. В связи с резистентностью к анти-VEGF-терапии принято решение об установке дексаметазонового импланта. Процедура проведена в операционной с соблюдением всех правил асептики: обработка конъюнктивы повидон-йодом, использование стерильных перчаток, маски, векорасширителя, изоляция ресничного края.

На седьмые сутки после вмешательства пациент отметил внезапное снижение зрения, появление болей и покраснение правого глаза. При осмотре: острота зрения – светоощущение с правильной светопроекцией, гипопион около 1,5 мм, выраженный витреит, рефлекс с глазного дна отсутствует. Начата неотложная терапия: интравитреальное введение ванкомицина (1,0 мг/0,1 мл) и цефтазидима (2,25 мг/0,1 мл) в сочетании с системными антибиотиками.

Через 48 часов сохранялась отрицательная динамика: гипопион увеличился до 3 мм, усилился болевой синдром. Выполнена ранняя 25G-витрэктомия через pars plana с забором влаги передней камеры и стекловидного тела для микробиологического исследования. Интраоперационно удалены фибринозные мембраны, проведены промывание антисептиками и повторное введение антибиотиков.

Микроскопия мазка выявила грамположительные палочки. Посев на кровяной агар и тиогликолевую среду дал рост медленно растущих аэробных грамположительных палочек. Окончательная идентификация выполнена с помощью MALDI-TOF-масс-спектрометрии, анализа жирных кислот и углеводного метаболизма – определен возбудитель B. casei. Антибиотикограмма показала чувствительность к ванкомицину, цефтазидиму, левофлоксацину и моксифлоксацину, устойчивость к аминогликозидам и некоторым цефалоспоринам.

После коррекции антибактериальной терапии воспалительная реакция постепенно купировалась. Однако в отдаленном периоде сформировались грубые атрофические изменения сетчатки, распространенная ишемия, макулярная атрофия. Финальная острота зрения – не выше счета пальцев у лица.

Обсуждение

Данный случай демонстрирует, что даже редкие условно-патогенные микроорганизмы на фоне иммуносупрессии (декомпенсированный диабет, пожилой возраст, локальное действие глюкокортикоида) могут вызывать тяжелый инфекционный процесс с неблагоприятным исходом. B. casei способен формировать биопленки на полимерных поверхностях имплантов и длительно выживать в условиях гипоксии [7, 8]. Пролонгированный кортикостероидный имплант, вероятно, дополнительно подавлял локальную резистентность и служил субстратом для адгезии бактерий.

Неудача лечения, несмотря на раннюю витрэктомию и антибиотики, объясняется исходной резистентностью возбудителя к некоторым эмпирическим препаратам, медленным ростом культуры и тяжелым метаболическим статусом пациента. Ключевые компоненты успешного исхода при таких инфекциях: клиническая настороженность в отношении атипичных грамположительных палочек, своевременная витрэктомия с забором достаточного объема материала для полноценного микробиологического исследования и антибиотикограммы, наличие в арсенале препаратов резерва (ванкомицин, фторхинолоны четвертого поколения, линезолид). Наше наблюдение расширяет спектр возбудителей послеоперационного эндофтальмита и подчеркивает необходимость индивидуального подхода к антибактериальной терапии.

Заключение

Эндофтальмит, вызванный B. casei, следует включать в дифференциально-диагностический ряд у пациентов с сахарным диабетом, иммуносупрессией и внутриглазными вмешательствами в анамнезе. Даже при адекватном и своевременном лечении возможно развитие необратимых структурных изменений сетчатки. Требуются дальнейшие исследования патогенетических механизмов и оптимизации схем антибиотикотерапии.

Endophthalmitis Caused by Brevibacterium casei after Intravitreal Dexamethasone Implantation

S.A. Abakarov, PhD, I.A. Loskutov, PhD, V. Khamza, E. Khmedi, A. Shebbi, Kh.T. Rakhkhal

Moscow Regional Research and Clinical Institute 
I.M. Sechenov First Moscow State Medical University 
Derzhavin Tambov State University  

Contact person: Sapiyulla A. Abakarov, Boss@limesmedia.ru

We present a clinical case of a patient with decompensated diabetes mellitus who developed acute endophthalmitis caused by the rare pathogen Brevibacterium casei after intravitreal dexamethasone implantation.
B. casei should be considered a potential causative agent of endophthalmitis in patients with underlying immunosuppression. Early vitrectomy with sampling for microbiological examination and antibiotic susceptibility testing is a crucial factor for selecting adequate therapy. However, even with timely treatment, the development of pronounced atrophic and ischemic retinal changes cannot be ruled out.