Введение

В мае 2026 года состоялся официальный релиз Римского консенсуса V, в котором приняли участие более 140 специалистов по лечению функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта из 27 стран. Были существенно пересмотрены подходы к диагностике и лечению ряда нозологических форм, включая патологию желчного пузыря (ЖП) и сфинктера Одди (СО).

Следует выделить ключевые положения нового консенсуса, принципиально отличные от таковых в Римском консенсусе IV (2016 г.):

1. Функциональные расстройства билиарного тракта тесно ассоциированы с нарушением оси «пищеварительный тракт – головной мозг».
2. Ведущая роль в диагностике отводится клиническим проявлениям и простым лабораторно-инструментальным показателям; роль сложных и малодоступных инструментов, таких как билиарная сцинтиграфия и манометрия, минимизирована.
3. Раннее выполнение холецистэктомии и/или сфинктеротомии этой группе больных не показано.
4. В лечении предпочтение отдается спазмолитической терапии и нейромодуляции [1].

Дисфункция желчного пузыря (ДЖП) – состояние, характеризующееся нарушением моторно-эвакуаторной функции ЖП. С учетом возможности развития патологии с аналогичной клинической картиной также у лиц с удаленным ЖП целесообразно включение ДЖП в рамки дисфункционального расстройства ЖП и желчевыводящих путей. Под дисфункцией сфинктера Одди (ДСО) понимается нарушение функционирования СО, ассоциированное с эпизодами билиарной или панкреатической боли, повышением уровня печеночных либо панкреатических ферментов, расширением желчных протоков и/или приступами панкреатита [1, 2].

Эпидемиология

Эксперты Римского консенсуса V констатируют, что точные данные о распространенности ДЖП до сих пор не установлены. Так, в крупном итальянском когортном исследовании, проведенном в середине 1980 гг., показано, что 7,6% мужчин и 20,7% женщин испытывали билиарную боль без ультразвуковых признаков наличия билиарных конкрементов [3]. Однако глобальное эпидемиологическое исследование с использованием определения функциональной билиарной боли, согласно Римскому консенсусу IV, выявило общую распространенность ДЖП менее 1% [4]. Следует также учитывать, что современные европейские и американские данные о распространенности билиарной дисфункции основаны преимущественно на количестве хирургических вмешательств на ЖП и желчевыводящих путях. В США отмечен существенный рост числа холецистэктомий по поводу ДЖП с 1991 по 2011 г. – с 43 до 89 случаев на 1 млн населения, что намного выше показателей, наблюдаемых в международных когортах (< 25 случаев на 1 млн населения) [5]. Эпидемиологию ДСО билиарного типа также изучали преимущественно у пациентов после холецистэктомии. При этом стоит иметь в виду, что почти у 40% таких пациентов после операции сохраняется постоянная или повторяющаяся боль [6]. Она наблюдается чаще среди лиц, которым была проведена плановая, а не экстренная операция, а также у пациентов без камней в ЖП и тех, у кого имеются другие неспецифические симптомы со стороны пищеварительного тракта. Согласно метаанализу, объединившему 21 исследование, наиболее распространенной причиной абдоминальной боли в первые три года после холецистэктомии была патология желудка, тогда как доля ДСО составила от 2 до 31% [7]. При этом авторы упомянутого метаанализа указывают на возможность развития ДСО и у пациентов без патологии ЖП.

Представления об эпидемиологии ДСО панкреатического типа базируются в основном на данных о распространенности идиопатического рецидивирующего острого панкреатита. Среди этой группы больных гипертензия СО наблюдается у 25–75% пациентов [8]. По результатам ранее проведенных небольших исследований выявлено, что большинство пациентов с панкреатической ДСО в качестве предполагаемой причины рецидивирующего панкреатита составляют женщины в возрасте старше 40 лет, и эти результаты соответствуют данным по ДСО билиарного типа [9]. Приступы абдоминальной боли часто возникают с интервалом в месяцы или годы, что отличает их от типичных атак панкреатита.

Патофизиология

Факторы, предрасполагающие к развитию ДЖП и ДСО, включают генетические особенности, ожирение, сахарный диабет, метаболически ассоциированную жировую болезнь печени, голодание, беременность, целиакию, цирроз печени, прием ряда лекарственных препаратов, дисбиоз кишечника, мальабсорбцию желчных кислот, парентеральное питание, инфекции желчевыводящих путей. Наряду с нарушениями моторики билиарного тракта они обусловливают изменение состава и реологии желчи, что в дальнейшем может вести к формированию сладжа и желчных конкрементов [1].

Патофизиологические механизмы, участвующие в развитии ДЖП, представлены на рисунке. В патогенезе важная роль принадлежит трем основным характеристикам ЖП: 1) реологии желчи; 2) состоянию эпителия; 3) моторной активности. Эти факторы тесно взаимосвязаны, и, как правило, нарушение одного компонента влечет за собой включение в патологический процесс остальных. Конечным результатом этого дисбаланса выступают воспаление и прогрессирующие нарушения моторики ЖП, которые усиливают друг друга, образуя порочный круг. Так, в условиях гипокинезии ЖП наблюдается внутрипросветный застой желчи, ведущий к дисбиозу и ишемической гипоперфузии мышечного слоя. Это, в свою очередь, обусловливает снижение барьерной функции стенки ЖП и развитие хронического воспаления, усугубляющего моторные нарушения. В патогенезе ДЖП принимают участие такие молекулы, как простагландин E2, рецептор 5, сопряженный с G-белком, и фактор роста фибробластов 15/19. Признается важная роль психосоциальных факторов, однако до настоящего времени она детально не изучена [1].

СО выполняет координирующую функцию, регулируя ток желчи по внутрипеченочным и внепеченочным желчным протокам в двенадцатиперстную кишку, а также поступление в нее секрета поджелудочной железы. ДСО – состояние, характеризующееся частичным нарушением проходимости протоков на уровне сфинктера. ДСО может иметь как органическую, так и функциональную природу, клинически проявляясь нарушением оттока желчи и/или панкреатического секрета [2].

Согласно классическим представлениям, нарушение физиологического функционирования сфинктеров обусловливает возникновение билиарной боли из-за увеличенного сопротивления оттоку желчи и последующего повышения давления в желчных протоках. ДСО чаще наблюдается у пациентов после удаления ЖП (так называемый постхолецистэктомический синдром), однако остается неясным, является ли операция самостоятельным патофизиологическим фактором или же пациенты с ДСО чаще подвергаются холецистэктомии. Высказано предположение, что холецистэктомия позволяет выявить ранее существовавшую субклиническую спазмогенную дискинезию билиарного тракта из-за удаления резервуара, который обеспечивает декомпрессию внепеченочных желчных путей при спазме СО [10]. Кроме того, в процессе холецистэктомии перерезаются нервы, проходящие от ЖП к СО через пузырный проток, что может обусловливать дисбаланс между возбуждающими и тормозящими сигналами, регулирующими моторику сфинктера [11, 12].

Фундаментальный вопрос заключается в том, является ли гипертонус сфинктера непосредственной причиной симптомов или маркером более масштабного процесса, аналогичного тому, что наблюдается, например, при ахалазии кардии, когда у пациентов с высокоамплитудными сокращениями пищевода после миотомии не наблюдается положительной динамики [13]. В исследовании с использованием антродуоденальной манометрии изменения моторики двенадцатиперстной кишки коррелировали со спазмом фатерова сосочка и/или стенки двенадцатиперстной кишки. Это позволяет предполагать, что симптомокомплекс ДСО в ряде случаев может выступать проявлением другого патологического процесса, например спазма тонкой кишки [14]. Подтверждением данного предположения может служить факт, что сфинктеротомия, устраняя транзиторную билиарную обструкцию, не всегда оказывает влияние на абдоминальную боль.

Вероятно, в патогенезе ДСО также задействованы другие механизмы, включая ноцицептивную сенсибилизацию и перекрестную сенсибилизацию с соседними органами, обусловленную воспалительными процессами, в частности холециститом. У большинства пациентов холецистэктомия устраняет постоянный раздражитель, и система быстро возвращается в нормальное состояние, однако у части из них (возможно, с генетическими особенностями нейрональной пластичности) запущенный патологический процесс сохраняется и после элиминации триггера [15]. У таких пациентов даже незначительное, в пределах физиологического диапазона, повышение давления в желчевыводящих путях может индуцировать ноцицептивную активность и ощущение боли (аллодинию).

Остается неясным, вовлечен ли психологический стресс в патогенез ДСО по аналогии с ДЖП, либо он является следствием болезни. Так, в исследовании EPISOD психопатологические отклонения не были ассоциированы с повышением давления в СО [16]. Напротив, в исследовании RESPOnD проспективная выборка пациентов с доказанной ДСО характеризовалась более высоким уровнем тревожности [17].

Поскольку обструкция на уровне СО, а также применение некоторых препаратов, в частности опиоидов, приводит к развитию панкреатита как у животных, так и у человека, логично предположить, что ДСО панкреатического типа в силу повышения давления в протоковой системе поджелудочной железы может вести к аналогичным последствиям. Длительное наблюдение за пациентами с приступами панкреатической боли неясного генеза позволило констатировать развитие хронического панкреатита у значительной части этой когорты [18, 19]. Роль психопатологических факторов остается предметом дискуссии.

Изменение подходов к диагностике

Как указывалось выше, в Римском консенсусе V, в сравнении с предыдущими версиями, существенно возросла роль клинической диагностики функциональных расстройств билиарного тракта. Типичная билиарная боль локализуется в эпигастральной области и/или правом верхнем квадранте живота, при этом клиническая практика свидетельствует о наиболее частой ее эпигастральной локализации. Также необходимо присутствие всех следующих признаков боли:

• острое начало, продолжительность от 20 минут до нескольких часов;
• непостоянная, с меняющимися интервалами между приступами;
• достаточно интенсивная, с нарушением повседневной деятельности или с необходимостью неотложной медицинской помощи;
• не связана с опорожнением кишечника и не облегчается приемом препаратов, подавляющих кислотопродукцию, а также изменением положения тела.

К дополнительным симптомам относятся:

• тошнота и рвота;
• иррадиация боли в спину и/или правую лопатку;
• возникновение болевого приступа после еды;
• боль, дебютирующая во сне, вызывающая пробуждение пациента.

К обязательным диагностическим критериям ДЖП относятся:

• типичная боль в проекции ЖП;
• отсутствие камней в ЖП или другой структурной патологии.

К дополнительным критериям ДЖП относятся:

• нормальная активность печеночных ферментов, конъюгированного билирубина и ферментов поджелудочной железы во время болевого эпизода;
• персистирование симптомов, несмотря на консервативное леч0ение (вместе с тем остается неясным, о каком лечении речь).

Оценка фракции выброса ЖП после фармакологической стимуляции была исключена из вспомогательных критериев, поскольку доказательств ее влияния на прогнозирование ответа на холецистэктомию по сей день недостаточно [1].

Как и ранее, в структуре ДСО выделяют два основных фенотипа:

• стеноз сфинктера – органическое состояние, вызванное воспалением и/или фиброзом, приводящее к стойкой обструкции;
• дискинезия сфинктера с признаками транзиторного спазма.

Следует учитывать, что эти состояния не считаются взаимоисключающими.

Диагностические критерии ДСО билиарного типа включают:

• типичную билиарную боль;
• повышенную активность печеночных ферментов и/или расширение желчных протоков;
• отсутствие конкрементов в желчных протоках и других структурных аномалий.

Важно отметить, что в Римских критериях V были исключены следующие вспомогательные критерии для диагностики билиарной ДСО:

• указание на нормальный уровень амилазы и липазы;
• результаты манометрии СО и гепатобилиарной сцинтиграфии.

Диагностические критерии ДСО панкреатического типа включают:

• документированные эпизоды рецидивирующего острого панкреатита;
• исключение других этиологических факторов панкреатита (желчные конкременты, алкоголь, гипертриглицеридемия, лекарства, опухоли, повреждения фатерова соска, pancreas divisum («расщепленная» поджелудочная железа) и другие панкреатобилиарные аномалии, генетические факторы, а также обострение исходно существующего хронического панкреатита).

Из инструментальных методов диагностики предпочтение отдается неинвазивным, таким как эндоскопическая ультрасонография и магнитно-резонансная холангиопанкреатография [1].

Лечение: снижение роли инвазивных вмешательств

ДЖП характеризуется доброкачественным течением, однако негативно влияющим на качество жизни пациента. Кроме того, симптомы ДЖП могут спонтанно исчезать в 50% случаев без какого-либо лечения [20]. Эти факты убедительно указывают на отсутствие необходимости холецистэктомии у этих больных без оценки естественного течения и ответа на консервативное лечение. Низкие показатели фракции выброса ЖП, по некоторым данным, свидетельствуют в пользу выполнения холецистэктомии [21]. Важно учитывать также мнение пациентов: при легких симптомах большинство из них предпочтут медикаментозную терапию, тогда как при тяжелом персистирующем течении многие согласятся на хирургическое вмешательство [1].

При ДСО билиарного типа весьма убедительные данные по облегчению клинических симптомов получены для спазмолитических агентов: 75–77% больных положительно отвечают на терапию. В то же время применение таких спазмолитиков, как нифедипин и нитраты, ограничено их системными нежелательными эффектами [22, 23]. Антидепрессанты, в частности дулоксетин и амитриптилин, также демонстрируют хороший клинический эффект, в том числе в сравнении со сфинктеротомией [24, 25].

Эндоскопическая сфинктеротомия остается основным методом лечения стеноза и не купируемого консервативными методами спазма желчевыводящих путей. Однако публикация в 2014 г. результатов исследования EPISOD, не выявившего преимуществ сфинктеротомии у пациентов с необъяснимой болью в верхней части живота без объективных признаков обструкции желчевыводящих путей, привела к значительному сокращению числа вмешательств [16]. Авторы консенсуса подчеркивают, что показания к инвазивным методам лечения ДСО до настоящего времени остаются расплывчатыми вследствие неоднородности опубликованных результатов исследований [1].

При ДСО панкреатического типа также можно ожидать эффект от применения спазмолитиков, хотя целенаправленных исследований, доказывающих их эффективность, не проводили.

В нескольких наблюдательных и небольших проспективных исследованиях продемонстрировано, что сфинктеротомия эффективна в отношении профилактики новых приступов рецидивирующего панкреатита у 50–80% пациентов [26, 27]. В то же время в других работах, включая упоминавшееся ранее исследование RESPOnD, позитивный эффект данного вмешательства зарегистрирован не был [17, 28]. Основная проблема, препятствующая объективному анализу, заключается в многообразии выполнявшихся вмешательств, что существенно затрудняет сравнение их эффективности.

Становится очевидным, что инвазивные вмешательства при функциональных расстройствах билиарного тракта зачастую не только не решают проблем пациента, но порой становятся причиной их усугубления. Следовательно, спазмолитическая терапия может выступать в роли первой линии лечения этих пациентов. Особое место среди спазмолитиков занимает гимекромон (Одекромон®) – производное кумарина, действие которого направлено на расслабление СО и других сфинктеров желчных протоков, что способствует улучшению оттока желчи без влияния на уровень желчных кислот. Селективность спазмолитического эффекта гимекромона связана с повышением уровня циклических мононуклеотидов и оксида азота в гладкомышечных клетках желчевыводящих протоков и СО. В клиническом исследовании на 138 пациентах в раннем послеоперационном периоде с использованием прямой электроманометрии желчных протоков было показано, что введение гимекромона сопровождается статистически значимым снижением внутрипротокового давления (p < 0,001) и достоверным удлинением времени открытия СО [29]. Дополнительные противовоспалительные и холеретические свойства препарата, а также его способность снижать литогенный потенциал желчи, обеспечивать регуляцию уровня глюкозы в крови и липидного обмена определяют патогенетическую обоснованность применения гимекромона в лечении заболеваний билиарного тракта [30, 31].

В наблюдательном исследовании продемонстрирована клиническая эквивалентность Одекромона® европейскому препарату: на фоне трехнедельной терапии у пациентов с желчнокаменной болезнью купирование боли и диспепсии достигнуто в 93,3% случаев, отмечено достоверное улучшение качества жизни пациентов по опроснику GSRS [32]. Недавно был опубликован систематический обзор и метаанализ семи наблюдательных исследований, включивший 1117 пациентов. Установлено, что трехнедельная терапия гимекромоном в дозе 1200 мг/сут сопровождалась изменением интенсивности боли на -48,51 мм по визуальной аналоговой шкале SF-36. Выявлено улучшение качества жизни по подшкале «интенсивность боли» опросника SF-36 на 21,69 балла. На фоне лечения гимекромоном доля пациентов с купированием абдоминальной боли составила 70%, метеоризма – 77%, чувства горечи во рту – 74%. Восстановление моторики ЖП наблюдалось у 91%, нормализация состава желчи – у 70%. Терапия гимекромоном характеризовалась благоприятным профилем безопасности [33].

Заключение

Авторы Римского консенсуса V обозначают в качестве приоритетных следующие направления исследований в области функциональных расстройств билиарного тракта: 1) оценка  клинической эффективности холецистэктомии в сравнении с фиктивной холецистэктомией или медикаментозным лечением (или и тем и другим) у пациентов с атипичной билиарной болью, стратифицированных по фракции выброса ЖП; 2) исследование ассоциации нарушений моторики
и/или гиперчувствительности проксимальных отделов тонкой кишки и функциональных билиарных расстройств; 3) рандомизированные контролируемые или крупномасштабные обсервационные исследования, направленные на сравнение эффекта фармакотерапии и инъекций ботулинического токсина при ДСО; 4) контролируемое изучение имитации эндоскопической сфинктеротомии у пациентов с ДСО билиарного и панкреатического типа; 5) крупномасштабные обсервационные исследования для выявления предикторов ответа на эндоскопическую сфинктеротомию у пациентов с ДСО билиарного и панкреатического типа; 6) изучение психологических особенностей больных ДЖП и ДСО и влияния изменений психопатологических факторов на клиническое течение заболевания [1].

Особо стоит отметить, что существенный интерес представляет изучение влияния препаратов с холеспазмолитическим, холеретическим и холекинетическим действием на сократительную активность ЖП и СО и связанные с ней клинические проявления функциональной патологии желчевыводящих путей.

Modification of Approaches to the Diagnostics and Treatment of Functional Disorders of the Biliary Tract in View of the Rome Consensus V Recommendations 

A.O. Bueverov, PhD, Prof.

Moscow Regional Research Clinical Institute named after M.F. Vladimirsky

Contact person: Alexey O. Bueverov, bcl72@yandex.ru

The Rome Consensus V (2026) has undergone significant changes in the approaches to understanding pathophysiological mechanisms, diagnostics and treatment of gall bladder dysfunction and sphincter of Oddi dysfunction of the biliary and pancreatic type. A tight association of functional biliary disorders with psychopathological processes has been established. Experts assign a leading role in the diagnosis of the discussed pathology to clinical signs and simple laboratory and instrumental findings while minimizing the role of complex and little accessible instruments such as biliary scintigraphy and sphincter of Oddi manometry. Antispasmodic and neuromodulatory therapies are preferred in the planned treatment of this group of patients, while early cholecystectomy and endoscopic sphincterotomy are not indicated in them. The need for new researches is emphasized, in particular, in order to compare the effectiveness 
of conservative and invasive treatment, as well as to determine clear criteria in selecting patients for surgical treatment.