Навигация по рекомендациям: выбор эффективной стратегии, определяющей жизнь пациента с сахарным диабетом 2 типа

Как отметила врач-эндокринолог отделения диабетической болезни почек и посттрансплантационной реабилитации Национального медицинского исследовательского центра эндокринологии им. академика И.И. Дедова (НМИЦ эндокринологии), к.м.н. Ольга Юрьевна СУХАРЕВА, сахарный диабет (СД) 2 типа является тяжелым бременем для пациента, его семьи и системы здравоохранения в целом.

Наличие СД 2 типа сокращает продолжительность жизни в среднем на шесть лет. При этом чем раньше дебютирует заболевание, тем больше лет жизни будет потеряно. В случае сочетания СД 2 типа с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) атеросклеротического генеза ожидаемая продолжительность жизни может сократиться в среднем на 12 лет, в случае сочетания СД с хронической болезнью почек (ХБП) – до 16 лет, а при наличии у пациента с СД 2 типа тяжелой стадии фиброза печени (F3) при неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) – практически на 20 лет^{1, 2}.

Последние данные клинико-эпидемиологического мониторинга в Российской Федерации продемонстрировали, что наиболее частой причиной смерти больных СД 2 типа является сердечно-сосудистая патология (инфаркт, инсульт, сердечная недостаточность, острые сердечно-сосудистые заболевания), на долю которой приходится 51,1% случаев³. Хроническая болезнь почек и заболевания печени также входят в топ-10 основных причин смерти пациентов с СД 2 типа.

Современные принципы управления СД 2 типа характеризуются пациентоориентированностью и многофакторным подходом с учетом значимых коморбидных заболеваний и клинических ситуаций для снижения риска развития ассоциированных с диабетом осложнений и неблагоприятных исходов. В связи с этим помимо управления гликемией необходимо достижение целевых показателей артериального давления (АД), липидного спектра, а также использование в составе сахароснижающей терапии препаратов, способных положительно влиять на риск развития сердечно-сосудистых и почечных исходов и таким образом улучшать прогноз. При этом базовым компонентом терапевтической стратегии остаются модификация образа жизни и непрерывное обучение пациента⁴.

По словам эксперта, многофакторное управление СД 2 типа – уже давно состоявшаяся реалия диабетологической практики. В качестве иллюстрации долгосрочных преимуществ такого подхода были представлены результаты исследования Steno-2 с участием пациентов с СД 2 типа и микроальбуминурией, которые показали, что за 21 год наблюдения средняя продолжительность жизни в группе интенсивной многофакторной терапии (с достижением целевых уровней гликированного гемоглобина (HbA1c), общего холестерина и триглицеридов, а также систолического и диастолического АД) была на 7,9 года больше, чем в группе традиционной терапии, при этом дополнительные годы жизни не сопровождались сердечно-сосудистыми событиями⁵.

В современных рекомендациях с учетом многофакторного патогенеза СД 2 типа и полиморбидности пациентов указывается на необходимость раннего назначения комбинированной сахароснижающей терапии^{6, 7}. Кроме того, предусматривается расширение показаний к ее использованию. Речь, в частности, идет не только о назначении комбинации метформина и ингибиторов дипептидилпептидазы 4 (ДПП-4) с целью пролонгированного сохранения инсулиносекреции и гликемического контроля, но и об использовании других рациональных комбинаций, например метформина с агонистами рецепторов глюкагоноподобного пептида 1 (ГПП-1), ингибиторами натрий-глюкозного котранспортера 2 (НГЛТ-2), пиоглитазоном, которые могут иметь дополнительные преимущества в зависимости от клинической ситуации⁸.

Эксперт отметила, что на сегодняшний день накоплена обширная доказательная база о применении ингибиторов НГЛТ-2 и агонистов рецепторов ГПП-1 у пациентов с ССЗ, хронической сердечной недостаточностью (ХСН) и ХБП. В многочисленных исследованиях продемонстрировано, что использование такого подхода значимо улучшает исходы и даже может снизить смертность в определенных когортах коморбидных пациентов с СД 2 типа.

Это нашло отражение в многочисленных документах профессиональных ассоциаций диабетологов, включая обновленные рекомендации Американской диабетологической ассоциации (American Diabetes Association, ADA) и Российской ассоциации эндокринологов 2026 г. Больным СД 2 типа с ССЗ или множественными факторами сердечно-сосудистого риска, с ХСН или ХБП в определенных клинических ситуациях показано включение в состав терапии ингибиторов НГЛТ-2 и агонистов рецепторов ГПП-1 независимо от достижения гликемических целей, так как их назначение является болезнь-модифицирующим подходом^{6, 7}. Применительно к классу ингибиторов НГЛТ-2 можно заключить, что эти препараты могут считаться предпочтительными при обширном спектре клинических проблем. Помимо ранее упомянутых клинических ситуаций ингибиторы НГЛТ-2 относятся к приоритетным при высоком риске развития гипогликемии, а также при наличии ожирения⁷ и НАЖБП⁷.

Ингибиторы НГЛТ-2 снижают реабсорбцию глюкозы на уровне проксимальных канальцев почек, что приводит к повышению глюкозурии, осмотического диуреза и натрийуреза. Сдвиг реабсорбции натрия и глюкозы в проксимальных канальцах запускает каскад прямых и опосредованных органопротективных эффектов: сужение афферентной артериолы в почках, снижение внутриклубочкового давления, снижение АД, глюкозурию, сопровождающуюся уменьшением уровня HbA1c, массы тела и уровня мочевой кислоты в крови, улучшение жирового обмена и состояния печени, опосредованное снижение активации симпатической нервной системы и инсулинорезистентности.

Препараты, относящиеся к классу ингибиторов НГЛТ-2, совершили революцию в подходах к лечению ХСН. Результаты исследований ингибиторов НГЛТ-2 в популяциях пациентов с ХСН как с СД 2 типа, так и без него (при ХСН в отсутствие СД исследованы дапаглифлозин и эмпаглифлозин) показали, что такая терапия в целом значимо снижает риск наступления неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, включая риск госпитализации по поводу ХСН, а также общей и сердечно-сосудистой смерти. А результаты ретроспективного анализа масштабной базы медицинских данных показали, что у пациентов с СД 2 типа без сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе, впервые начавших лечение эмпаглифлозином, дапаглифлозином, канаглифлозином и другими ингибиторами НГЛТ-2, включая ипраглифлозин (n = 25 315, cредний период наблюдения – 2,2 года), частота сердечно-сосудистых событий (риск развития сердечной недостаточности, инфаркта миокарда, стенокардии, инсульта, фибрилляции предсердий) оказалась сопоставимой⁹.

Таким образом, современные рекомендации по терапии СД 2 типа базируются на пуле крупных исследований, в которых ингибиторы НГЛТ-2 не только были изучены, но и показали эффективность на всех стадиях сердечно-сосудистого континуума. Как следствие, они стали препаратами выбора у пациентов с СД 2 типа – как имеющих только факторы риска развития ССЗ, так и имеющих уже подтвержденные ССЗ атеросклеротического генеза и реализовавшуюся ХСН⁷.

Перспективы эффективной нефропротекции являются следующей клинической возможностью, которую предоставляют современные средства терапии СД 2 типа.

Согласно обновленным международным рекомендациям KDIGO по хронической болезни почек (Kidney Disease: Improving Global Outcomes, 2024 г.), лицам с СД 2 типа и ХБП (расчетная скорость клубочковой фильтрации (рСКФ) – 20–60 мл/мин/1,73 м², альбуминурия) ингибиторы НГЛТ-2 или агонисты рецепторов ГПП-1 (на примере семаглутида) показаны как для контроля гликемии, так и для замедления прогрессирования почечной патологии и снижения риска развития сердечно-сосудистых заболеваний^{4, 6}.

В российских алгоритмах специализированной помощи при СД 2 типа указано, что при ХБП как на стадиях 1–3а (рСКФ ≥ 45 мл/мин/1,73 м²), так и на стадиях 3б–5 (рСКФ < 45 мл/мин/1,73 м²) ингибиторы НГЛТ-2 являются приоритетной группой сахароснижающих препаратов⁸.

Препараты данной группы характеризуются доказанными нефропротективными свойствами. Они замедляют темп снижения рСКФ, уменьшают риск прогрессирования заболевания почек до терминальной стадии. Так, при моделировании результатов исследования CREDENCE показано, что у пациентов с СД 2 типа и сопутствующей почечной недостаточностью добавление ингибитора НГЛТ-2 канаглифлозина к терапии блокаторами ренин-ангиотензин-альдостероновой системы потенциально способно отдалить развитие терминальной стадии диабетической болезни почек на 15 лет¹⁰.

При непрямом сравнении почечных исходов у пациентов с СД 2 типа, впервые получавших ингибиторы НГЛТ-2 (эмпаглифлозин, дапаглифлозин, канаглифлозин и другие, включая ипраглифлозин), продемонстрировано отсутствие существенной разницы в снижении рСКФ¹¹.

Согласно клиническим рекомендациям по лечению пациентов с СД 2 типа, в качестве еще одного значимого клинического состояния, определяющего выбор сахароснижающих препаратов, рассматривается НАЖБП (МАЖБП), ассоциированная одновременно со значительным повышением сердечно-сосудистого риска. Основными целями терапии НАЖБП являются профилактика прогрессирования заболевания печени, регресс стеатоза, стеатогепатита и фиброза, а также снижение кардиометаболического риска.

Подходы к лечению МАЖБП/НАЖБП у пациентов с СД 2 типа прежде всего зависят от степени поражения печени. Важнейшим принципом лечения является нормализация массы тела. Однако и класс используемого сахароснижающего препарата может существенно повлиять на течение заболевания. Пациенты с СД 2 типа и НАЖБП могут получить значимые преимущества при использовании в составе терапии пиоглитазона, агонистов рецепторов ГПП-1 и ГИП/ГПП-1, ингибиторов НГЛТ-2^{7, 12}.

Опубликованные результаты метаанализа 12 рандомизированных клинических исследований ингибиторов НГЛТ-2 (дапаглифлозина, эмпаглифлозина, ипраглифлозина и канаглифлозина) у пациентов с НАЖБП свидетельствуют о снижении уровней печеночных ферментов в сыворотке крови и содержания жира в печени, подтвержденном методами визуализации. По сравнению с контрольной группой в группах ингибиторов НГЛТ-2 значительно уменьшился уровень сывороточной аланинаминотрансферазы, гамма-глутамилтрансферазы, а также процент жира в печени по данным визуализирующих методик¹³. Более того, в исследовании H. Takahashi и соавт. (2022 г.) было установлено, что ингибитор НГЛТ-2 ипраглифлозин способен значимо уменьшать стеатоз, воспаление и фиброз печени, что подтверждено результатами двойной биопсии печени^{14, 15}.

При этом крупное регистровое исследование показало, что назначение ингибиторов НГЛТ-2 по сравнению с применением ингибиторов ДПП-4 ассоциировалось со снижением риска развития НАЖБП на 22%¹⁶.

Завершился обзор доказательной базы современного терапевтического потенциала глифлозинов обнадеживающими данными итальянского регистра (251 399 пациентов с впервые диагностированным СД 2 типа), которые продемонстрировали, что раннее назначение ингибиторов НГЛТ-2 и достижение на их фоне уровня HbA1c менее 7% фактически устраняет связь между негативным контролем гликемии и повышенным сердечно-сосудистым риском, ослабляя таким образом феномен негативной метаболической памяти¹⁷.

Клиническое значение своевременной диагностики и терапии метаболически ассоциированной жировой болезни печени у коморбидного пациента с сахарным диабетом 2 типа и ожирением

Обсуждая значение своевременной диагностики НАЖБП (МАЖБП) у коморбидного пациента с СД 2 типа и ожирением, врач-эндокринолог отделения терапии заболеваний щитовидной железы, надпочечников и ожирения, главный научный сотрудник НМИЦ эндокринологии, д.м.н. Наталия Валентиновна МАЗУРИНА подчеркнула низкую настороженность российских врачей в отношении данного диагноза, а также представила новую номенклатуру НАЖБП, согласно которой жировая болезнь печени является системным диагнозом, а ее вариант, ассоциированный с метаболическими нарушениями (ранее – НАЖБП), получил название МАЖБП¹⁸.

Сравнивая диагностические критерии НАЖБП и МАЖБП, эксперт пояснила, что использование номенклатуры жировой болезни печени 2023 г. позволяет подчеркнуть системность и многофакторность патогенеза заболевания, устраняет возможность стигматизации пациентов и обеспечивает более точный учет заболевания с верификацией механизмов развития заболеваний с избыточным отложением жира в печени. В отличие от НАЖБП, которая является диагнозом исключения, сегодня используют оптимизированные диагностические критерии МАЖБП, которые включают наличие стеатоза печени (по данным визуализирующих методов исследований, например ультразвукового исследования печени, или гистологического исследования ткани печени) в сочетании с одним или более факторами кардиометаболического риска/риска развития МАЖБП^{7, 12}:

• индекс массы тела > 25 кг/м² или окружность талии > 94 см у мужчин или > 80 см у женщин;
• наличие или впервые выявленный СД 2 типа/предиабет (в том числе сахароснижающая терапия);
• АД > 130/85 мм рт. ст. или фармакотерапия по поводу артериальной гипертензии;
• уровень триглицеридов в плазме > 1,70 ммоль/л или гиполипидемическая терапия;
• уровень холестерина липопротеинов высокой плотности в плазме < 1,0 ммоль/л у мужчин и < 1,3 ммоль/л у женщин или гиполипидемическая терапия;
• исключение других причин развития жировой болезни печени.

Среди доступных неинвазивных методов диагностики НАЖБП особое место занимают расчетные индексы, в частности индекс стеатоза печени (Fatty Liver Index, FLI), рассчитываемый на основе индекса массы тела, окружности талии, уровня гамма-глутамилтрансферазы и триглицеридов. Это наиболее валидированный маркер стеатоза у пациентов с нарушениями углеводного обмена. Для диагностики и стратификации фиброза печени рекомендованы такие расчетные индексы, как FIB-4 (Fibrosis-4), NFS (NAFLD Fibrosis Score), BAAT (Body Mass Index, Age, ALT, Triglycerides), учитывающие возраст пациента, уровень аминотрансфераз и тромбоцитов.

МАЖБП является сложным многофакторным процессом. В эпидемиологических исследованиях показано, что наличие у пациента МАЖБП повышает риск развития ССЗ. МАЖБП является не просто маркером сердечно-сосудистой патологии, но и фактором сердечно-сосудистого риска независимо от наличия других метаболических заболеваний и факторов риска. У большинства пациентов МАЖБП сочетается с другими метаболическими заболеваниями и неблагоприятными факторами сердечно-сосудистого риска, наиболее частыми из которых признаны ожирение и СД 2 типа. По частоте встречаемости у пациентов с диабетом и ожирением МАЖБП превосходит все остальные ассоциированные заболевания, включая сердечно-сосудистые¹⁹. При этом метаболические нарушения играют ключевую роль в поражении печени и лежат в основе развития МАЖБП. В исследовании с участием 266 687 пациентов установлено, что генетическая обусловленность (мутация генов, регулирующих метаболизм жира в печени) реализуется в заболевание печени только при наличии ожирения или СД 2 типа, тогда как в отсутствие метаболических факторов риска ее значимой связи с развитием заболевания печени не наблюдается²⁰.

Более того, прогрессирование МАЖБП у пациентов с СД 2 типа происходит значительно быстрее. Наличие МАЖБП при СД 2 типа значительно ухудшает прогноз пациентов²¹.

Выделяют печеночные (фиброз, цирроз, гепатоцеллюлярная карцинома) и внепеченочные (атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания, ХБП, сосудистая деменция) исходы МАЖБП²². При этом пациенты часто не успевают дожить до терминальных печеночных осложнений, умирая от сердечно-сосудистых событий, которые стоят на первом месте среди причин смертности.

Кроме того, доказано, что МАЖБП является самостоятельным фактором риска развития ХБП, то есть независимо от наличия ожирения, артериальной гипертензии и СД 2 типа. МАЖБП увеличивает риск развития ХБП на 45%²³. Таким образом, наличие МАЖБП и СД 2 типа замыкает порочный круг, усугубляя другие риски неблагоприятных сердечно-сосудистых событий.

Согласно клиническим рекомендациям, оптимальная терапия МАЖБП должна способствовать одновременному достижению целей лечения заболевания, которые включают профилактику прогрессирования заболевания печени, регресс стеатоза, стеатогепатита и фиброза, а также снижение кардиометаболических факторов риска^{12, 24}. Применяемые для лечения МАЖБП препараты условно можно разделить на две группы:

• препараты с гепатотропным эффектом (урсодезоксихолевая кислота, витамин Е, адеметионин, бициклол и др.);
• препараты для лечения типичных для МАЖБП коморбидных состояний, включая СД 2 типа и ожирение, обладающие дополнительными эффектами в отношении массы тела, печеночных и сердечно-сосудистых исходов, например статины, пиоглитазон, агонисты рецепторов ГПП-1 и ингибиторы НГЛТ-2¹².

В алгоритмах специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом агонисты рецепторов ГПП-1, ГИП/ГПП-1 и ингибиторы НГЛТ-2 рекомендованы как предпочтительные сахароснижающие препараты, обладающие преимуществами при МАЖБП/НАЖБП⁸.

Докладчик подчеркнула, что чем раньше назначена специфическая терапия, тем лучше исходы заболевания печени. Даже на начальных стадиях фиброз печени обратим, если устранить провоцирующие факторы и назначить патогенетическую фармакотерапию. У пациентов с СД 2 типа и ожирением факторами риска развития фиброза считаются гипергликемия и избыточное поступление в гепатоциты глюкозы и свободных жирных кислот (гипертриглицеридемия)²⁵. При этом хорошо известно, что снижение массы тела позволяет добиться не только улучшения контроля гликемии и снижения уровня триглицеридов в сыворотке крови, но и уменьшения выраженности стеатоза, воспаления и фиброза печени у пациентов с СД 2 типа.

Практикующие врачи могут использовать доступные для клинического применения препараты, рекомендуемые для лечения известных коморбидных заболеваний, с учетом их доказанных плейотропных эффектов, в том числе в отношении улучшения печеночных исходов.

Согласно алгоритмам лечения МАЖБП, у пациентов с СД 2 типа персонифицированная терапия нацелена на адаптацию образа жизни, снижение массы тела, управление СД 2 типа и сердечно-сосудистыми рисками. В зависимости от степени фиброза печени больным СД 2 типа с МАЖБП и ожирением для снижения избыточной массы тела назначают агонисты рецепторов ГПП-1. У пациентов с СД 2 типа и высоким риском фиброза печени для контроля гликемии предпочтительными являются ингибиторы НГЛТ-2, пиоглитазон и агонисты рецепторов ГПП-1 или комбинации ингибиторов НГЛТ-2 и агонистов рецепторов ГПП-1.

Н.В. Мазурина подчеркнула, что ингибиторы НГЛТ-2 также зарекомендовали себя как препараты с выраженным положительным влиянием на течение и исходы МАЖБП. В многочисленных исследованиях показана их способность эффективно снижать сывороточный уровень печеночных ферментов (аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, гамма-глутамилтрансферазы) и содержание жира в печени¹³.

Результаты исследования с использованием морфологической оценки структуры печени продемонстрировали, что длительное лечение ипраглифлозином обладает существенным плейотропным эффектом – приводит к выраженному уменьшению признаков поражения печени у пациентов с МАЖБП. Так, добавление ипраглифлозина к терапии СД 2 типа у пациентов с МАЖБП способствовало уменьшению фиброза печени, разрешению и предупреждению новых случаев развития неалкогольного стеатогепатита. Был сделан вывод, что ипраглифлозин может быть эффективен для лечения и профилактики неалкогольного стеатогепатита у пациентов с СД 2 типа, а также для улучшения контроля гликемии и борьбы с ожирением²⁶.

Эффективность ингибиторов НГЛТ-2 у пациентов с МАЖБП и СД 2 типа может быть обусловлена блокадой поступления глюкозы в гепатоциты через одноименные транспортеры, а также ограничением внутриклеточного субстрата для липогенеза. Это предотвращает развитие стеатоза и последующее каскадное образование свободных радикалов, что замедляет прогрессирование фиброза. Более того, установлено, что у пациентов с СД 2 типа терапия ингибиторами НГЛТ-2 связана с уменьшением риска развития цирроза печени по сравнению с применением ингибиторов ДПП-4 и агонистов рецепторов ГПП-1²⁷.

Сравнительное исследование эффектов длительной (до пяти лет) терапии ипраглифлозином и пиоглитазоном у пациентов с СД 2 типа и НАЖБП показало значимое и стойкое уменьшение сывороточных уровней ферментов печени в обеих терапевтических группах при более значимом уменьшении массы тела и висцерального жира, а также более значимом снижении маркеров фиброза (сывороточного ферритина и индекса FIB-4) на фоне терапии ипраглифлозином²⁸.

В заключение Н.В. Мазурина отметила, что МАЖБП (НАЖБП) может иметь место у большинства пациентов с СД 2 типа и ожирением. Она является независимым фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, ХБП и других внепеченочных заболеваний. У пациентов с СД 2 типа МАЖБП (НАЖБП) характеризуется неуклонным прогрессированием, ростом заболеваемости и смертности. С этих позиций более широкое использование ингибиторов НГЛТ-2, обладающих многочисленными плейотропными кардио-, гепато- и нефропротективными эффектами, в частности ипраглифлозина (препарата Суглат), может рассматриваться в качестве эффективной терапевтической стратегии для улучшения печеночных исходов МАЖБП (НАЖБП) и уменьшения кардиометаболических рисков у пациентов с СД 2 типа.

Метаболически ассоциированная жировая болезнь печени – новый взгляд на кардиометаболические риски у пациентов с сахарным диабетом 2 типа: факт или миф

Рассматривая актуальность проблемы НАЖБП у пациентов с СД 2 типа и ожирением, заведующая отделением кардиологии, главный научный сотрудник НМИЦ эндокринологии, д.м.н., профессор Ирина Зиятовна БОНДАРЕНКО представила данные о высокой распространенности ССЗ у пациентов с жировой болезнью печени. Эксперт подчеркнула, что в настоящее время МАЖБП (НАЖБП) рассматривается как компонент метаболического синдрома и предиктор развития сердечно-сосудистых заболеваний. Метаанализ, охвативший более 7000 пациентов, показал, что при МАЖБП вероятность развития сердечно-сосудистых заболеваний возрастает почти на 90% и даже после поправки на традиционные факторы риска (диабет, ожирение, дислипидемию, артериальную гипертензию) она остается повышенной на 50%. Именно поэтому при выявлении МАЖБП необходимо анализировать общий профиль сердечно-сосудистых факторов риска²⁹. Другой метаанализ, включавший 14 исследований, детализировал, что у пациентов с МАЖБП почти в два раза чаще развивается субклинический атеросклероз (утолщение комплекса «интима – медиа»), в четыре раза чаще – каротидная бляшка, более чем в три раза чаще – ишемическая болезнь сердца. Таким образом, МАЖБП увеличивает риск формирования субклинического атеросклероза и ишемической болезни сердца. Поэтому правильное ведение пациентов с МАЖБП позволит изменить течение заболеваний не только печени, но и сердечно-сосудистой системы³⁰.

Эксперт подчеркнула необходимость пересмотра тактики ведения пациентов с МАЖБП, что предполагает смещение фокуса с изолированной гепатопротекции на системное управление метаболическим здоровьем. Анализ исследований последних лет показал, что переход от критериев НАЖБП к критериям МАЖБП позволяет выявлять большее число лиц с метаболически осложненной жировой дистрофией печени и более высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний³¹. Сочетание МАЖБП и СД 2 типа формирует группу пациентов максимально высокого сердечно-сосудистого риска. Эти два состояния объединены общим патогенетическим механизмом – инсулинорезистентностью. Метаболически активная жировая ткань и печень служат источниками триглицеридов, липопротеинов низкой и очень низкой плотности, провоспалительных цитокинов, что приводит к системному воспалению и эндотелиальной дисфункции, на фоне которых активно формируется атеросклероз.

Докладчик отметила, что субклинический атеросклероз и «нормальный» уровень трансаминаз в сыворотке крови не должны успокаивать врача. Даже на стадии стеатоза при нормальных уровнях трансаминаз риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и наступления смерти от них повышен на 64%, а при наличии стеатогепатита – более чем в 2,5 раза. При этом атеросклероз может прогрессировать даже при нормальном липидном профиле, АД и отсутствии нарушений углеводного обмена^{32, 33}.

Далее профессор И.З. Бондаренко представила концепцию эктопического накопления жировой ткани как ключевого патогенетического звена, связывающего поражение печени и сердечно-сосудистую патологию. Избыточный жир депонируется не только в гепатоцитах, но и в поджелудочной железе, скелетных мышцах и периваскулярном пространстве. Особое внимание уделяется эпикардиальной жировой ткани, которая, являясь производным бурой жировой ткани, функционирует как эндокринный орган, секретирующий свободные жирные кислоты, фактор некроза опухоли α и другие провоспалительные цитокины, непосредственно воздействуя на коронарные артерии и миокард. Эпикардиальный жир способен оказывать системный провоспалительный и атерогенный эффект. Сегодня эпикардиальный жир считается маркером кардиометаболического риска и новой терапевтической мишенью у пациентов с ожирением.

Фармакотерапия МАЖБП (НАЖБП) должна останавливать или замедлять прогрессирование заболевания уже на стадии стеатоза и тем самым уменьшать долгосрочные риски – и для самой печени, и для сердечно-сосудистой системы. Пациенты с МАЖБП нуждаются в комплексном лечении, направленном на устранение кардиометаболических факторов риска и ассоциированных с МАЖБП осложнений. Медикаментозная терапия рассматривается в неразрывной связи с модификацией образа жизни, поскольку только устойчивое снижение массы тела и достижение целевой гликемии создают условия для обратного развития фиброза и стеатоза³⁴.

В случае наличия у пациента с СД 2 типа МАЖБП среди фармакологических опций приоритет отдается агонистам рецепторов ГПП-1 и ингибиторам НГЛТ-2. Первые демонстрируют улучшение кардиометаболических показателей при СД 2 типа и ожирении, вторые обладают доказанными преимуществами при сердечной недостаточности и ХБП. Однако, несмотря на плейотропные эффекты в отношении МАЖБП, данные препараты не зарегистрированы как средства прямой терапии стеатогепатита, но их назначение, бесспорно, способствует регрессу висцерального ожирения, в том числе выведению жира из печени.

Показано, что терапия ипраглифлозином (препаратом Суглат) у больных СД 2 типа уменьшала площадь висцерального жира на 10%, объем эпикардиального жира на 13%, что само по себе является весомым вкладом в снижение сердечно-сосудистого риска³⁵.

На фоне применения ипраглифлозина (препарата Суглат) также были отмечены положительные сдвиги в липидном профиле у пациентов с СД 2 типа. В исследовании SPOTLIGHT установлено, что ипраглифлозин (Суглат) повышает уровень холестерина липопротеинов высокой плотности и снижает концентрацию триглицеридов у пациентов с СД 2 типа³⁶. Таким образом, ипраглифлозин улучшает показатели липидного профиля при СД 2 типа и способствует долгосрочному снижению сердечно-сосудистого риска.

Обсуждая вопрос о том, является ли кардиопротективный эффект свойством всех ингибиторов НГЛТ-2, докладчик еще раз сфокусировала внимание на результатах масштабного ретроспективного когортного анализа Y. Suzuki и соавт., которые продемонстрировали сопоставимый риск развития различных сердечно-сосудистых событий независимо от используемого препарата из класса ингибиторов НГЛТ-2, что подтверждает наличие класс-эффекта⁹. Особую ценность исследованию, проведенному на огромной статистической базе, придает тщательная многократная проверка каждого вывода с применением разных анализов чувствительности.

Завершая выступление, профессор И.З. Бондаренко подчеркнула, что МАЖБП является мультисистемным заболеванием, а накопление жира в печени многократно увеличивает риск развития СД 2 типа и сердечно-сосудистых катастроф. Поэтому при назначении терапии кардиологи обязаны помнить о безопасности препаратов в отношении печени и метаболизма, отдавая предпочтение у пациентов с нарушениями углеводного обмена агонистам рецепторов ГПП-1 и ингибиторам НГЛТ-2, которые обладают благоприятным плейотропным профилем и способны одновременно влиять на печень, сердце и почки, разрывая порочный круг кардиогепаторенального синдрома. Новый взгляд на кардиометаболические риски у пациентов с СД 2 типа – не миф, а объективная реальность, требующая перезагрузки терапевтических подходов.

Опубликованные в последние годы междисциплинарные рекомендации, руководства, заявления и резолюции экспертов рассматривают снижение риска развития сердечно-сосудистых и почечных событий в качестве важного аспекта, который необходимо учитывать при выборе тактики лечения у всех пациентов с СД 2 типа, при этом независимо от стажа заболевания. С учетом высокой распространенности МАЖБП у пациентов с СД 2 типа и ожирением, а также современных представлений о МАЖБП как об одном из компонентов метаболического синдрома своевременная диагностика и коррекция факторов риска формирования МАЖБП (снижение веса и контроль метаболических нарушений) могут предотвратить переход заболевания в более тяжелые формы, а также способствовать обратному развитию поражения печени и снижению риска неблагоприятных исходов у пациентов с СД 2 типа. Исходя из перечисленных факторов, стратегия ведения пациентов с СД 2 типа должна базироваться на принципах персонализации и мультисистемного воздействия, предполагающего обязательное включение в схему лечения препаратов с доказанными эффектами в отношении не только улучшения гликемического контроля, но и управления кардиометаболическими рисками. Наиболее обоснованной фармакотерапевтической опцией для коморбидных пациентов с СД 2 типа являются ингибиторы НГЛT-2 (включая ипраглифлозин), которые характеризуются выраженным сахароснижающим эффектом, имеют доказанные кардиоренальные преимущества, значимо улучшают все компоненты метаболического синдрома, а также демонстрируют способность улучшать печеночные исходы при МАЖБП, что подтверждается не только данными биохимических и визуализирующих исследований, но и улучшением морфологии печени (в исследованиях ипраглифлозина).