Актуальность

В лечении синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) у пациентов с абдоминальным типом ожирения особое место занимает поведенческая терапия, направленная на изменение образа жизни с целью снижения массы тела независимо от приверженности респираторной поддержке. Соблюдение принципов здорового образа жизни ассоциируется со снижением сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, а также риска развития депрессии и СОАС [1]. В научных исследованиях эти принципы принято оценивать по следующим показателям: качество питания, физическая активность, продолжительность сна, употребление алкоголя, курение, индекс массы тела (ИМТ). При частичном или полном контроле над поведенческими факторами риска у лиц в возрасте 40 лет и старше вероятность развития СОАС снижается на 27 и 74% соответственно по сравнению с его отсутствием [2]. Ключевую роль в этой взаимосвязи играет ИМТ, поскольку его значимость может достигать 59% от общего эффекта остальных составляющих здорового образа жизни [2]. Изменения массы тела в сторону увеличения или уменьшения на 10% предсказывают линейную динамику значений индекса апноэ-гипопноэ (ИАГ), отражающего степень тяжести СОАС [3]. Эта взаимосвязь у мужчин выражена сильнее, чем у женщин [4].

Более высокие значения ИАГ за счет сокращения продолжительности третьей стадии медленного сна (NREM 3) в какой-то мере могут быть обусловлены нерациональным и несбалансированным питанием [5]. В связи с этим настоятельно рекомендуется отказаться от употребления красного или переработанного мяса, мясных полуфабрикатов, легкоусвояемых углеводов и трансжиров. Предпочтение следует отдавать продуктам из цельного зерна, овощам и фруктам.

Добиться снижения ИАГ даже без существенного изменения массы тела можно при регулярном выполнении аэробной физической нагрузки умеренной интенсивности (ходьба, плавание) или в комбинации с силовыми тренировками [6], что способствует устранению застойных явлений в нижних конечностях [7].

Представляем клинический случай многолетнего наблюдения за пациентом с СОАС до и после снижения массы тела при соблюдении принципов здорового питания и ежедневной аэробной физической активности.

Клиническое наблюдение

Пациент Н., 1975 года рождения, образование высшее, некурящий, семейный анамнез по заболеваниям сердечно-сосудистой системы не отягощен. В 2016 г. впервые диагностированы гипертоническая болезнь I стадии, дислипидемия и СОАС средней степени тяжести. Избыточная дневная сонливость не беспокоила (1 балл по Эпвортской шкале). Во время сна среднее и минимальное значения сатурации крови кислородом (SpO2) – 95,5 и 85,4% соответственно. На фоне регулярного приема двух антигипертензивных лекарственных препаратов (эналаприл 20 мг и индапамид 2,5 мг) достигнуты целевые значения артериального давления (АД). Проводилась беседа о возможных вариантах лечения СОАС. Выполнялась краткосрочная терапия методом создания положительного давления в верхних дыхательных путях с положительным эффектом, однако от долгосрочной терапии пациент отказался.

В 2023 г. после перенесенной коронавирусной инфекции COVID-19 впервые появились жалобы на приступы давящей боли за грудиной с иррадиацией в левую лопатку и руку в покое и при подъеме по лестнице на третий этаж. При проведении суточного мониторирования электрокардиограммы (ЭКГ, 12 отведений) в ранние утренние часы зарегистрирован девятиминутный эпизод выраженной косонисходящей депрессии сегмента ST в отведениях II, III, aVF. Через десять дней при коронароангиографии выявлены субокклюзия правой коронарной артерии, мышечный мостик в среднем сегменте передней межжелудочковой артерии. В пораженную коронарную артерию имплантирован стент BioMatrix 3,5 × 18 мм. Через некоторое время после выписки из стационара пациент начал придерживаться принципов здорового питания (включил в рацион цельнозерновые крупы, овощи, нежирные сорта рыбы и мяса, отказался от переработанных мясных продуктов и полуфабрикатов, быстроусвояемых углеводов, алкоголя), а также ежедневно выполнял аэробную физическую нагрузку (ходьба пешком на расстояние не менее 6 км). Регулярно принимал лекарственные препараты: розувастатин 20 мг, клопидогрел 75 мг, амлодипин 5 мг, соталол 80 мг. Динамика некоторых клинических, лабораторных и инструментальных показателей представлена в таблице.

В 2025 г. при плановой госпитализации пациент предъявлял жалобы на приступы неритмичного сердцебиения после эмоционального напряжения. Достигнуты целевые значения АД и показателей липидного спектра. Уровень мочевой кислоты в крови превышал целевые значения (таблица). Результаты суточного мониторирования ЭКГ: на протяжении всего периода исследования регистрировался синусовый ритм, прерываемый частыми (51 на 1000 комплексов) одиночными желудочковыми мономорфными экстрасистолами с комплексами QRS по типу блокады правой ножки пучка Гиса (всего 4364, из них во время сна 2202), а также одиночными сливными комплексами (всего 124) и одиночными предсердными экстрасистолами (всего 23). Кардиореспираторное исследование во время сна показало значительную положительную динамику значений, отражающих степень тяжести СОАС и выраженность гипоксемии (таблица). За последние два года наблюдения ИАГ уменьшился на 65% (с 46 до 16 эпизодов в 1 ч сна), индекс гипоксемии – на 85% (с 20 до 3 эпизодов в 1 ч сна). Среднее и минимальное значения SpO2 составили 96,1 и 88,1% соответственно; эти значения превысили аналогичные показатели, полученные при первичной диагностике СОАС, на 0,6 и 2,7 п.п. соответственно. Фракция выброса левого желудочка по данным трансторакальной эхокардиографии сохранена.

Обсуждение

В патогенезе ожирения задействовано множество факторов, в частности наследственная предрасположенность, инсомния, эндокринные заболевания, метаболические нарушения, депрессия. Предполагается, что пациентам с ожирением, осложненным СОАС, требуется больше усилий для уменьшения массы тела, поскольку физическая активность снижается вследствие повышенной дневной сонливости. В представленном клиническом случае подобный симптом отсутствовал, что могло иметь решающее значение. Необходимо отметить высокую приверженность пациента соблюдению принципов здорового образа жизни и четкое следование им самостоятельно, без специальной медицинской программы. В то же время высокая комплаентность позволила добиться положительных результатов, что согласуется с ранее опубликованными данными [8]. Во время последнего обследования отмечались избыточная масса тела, СОАС средней степени тяжести, бессимптомная гиперурикемия (целевое значение мочевой кислоты в крови – 300 мкмоль/л). От проведения долгосрочной респираторной поддержки пациент воздерживается. Принято решение о назначении аллопуринола (титрование дозы под контролем уровня мочевой кислоты), отмене антиаритмического препарата III класса (соталол), поскольку на момент обследования его эффективность в устранении желудочковых экстрасистол была сомнительной. С целью снижения риска внезапной сердечной смерти, профилактики поражения органов-мишеней, возникновения и прогрессирования хронической сердечной недостаточности назначены ингибитор ангиотензин-превращающего фермента и кардиоселективный бета-адреноблокатор (под контролем уровня АД, частоты сердечных сокращений, ЭКГ). Рекомендовано продолжить мероприятия, направленные на контроль и снижение массы тела, ограничить употребление мясных продуктов.

Заключение

Пациент с очень высоким сердечно-сосудистым риском при соблюдении принципов здорового питания и регулярной аэробной физической активности (ежедневная ходьба на расстояние не менее 6 км) на фоне регулярного приема лекарственных препаратов (с гиполипидемической, дезагрегантной и антигипертензивной целью) добился снижения массы тела на 35 кг (с 120 до 85 кг, что составило 29%). Постепенно улучшилось общее состояние, во время сна больше не беспокоят храп и периодические остановки дыхания. Значения ИАГ и индекса гипоксемии существенно уменьшились (на 30 и 17 эпизодов в 1 ч сна, что составило 65 и 85% соответственно), но ИАГ остается повышенным (16 эпизодов в 1 ч сна) и соответствует СОАС средней степени тяжести. Индекс гипоксемии нормализовался. Сохраняется бессимптомная гиперурикемия. Проведена коррекция медикаментозной терапии, а также беседа, направленная на поддержание дальнейших мероприятий по контролю и снижению массы тела.

Пропаганда здорового образа жизни – ключевая стратегия профилактики и лечения СОАС. Уместно вспомнить известное высказывание академика Н.М. Амосова: «Врачи лечат болезни, а здоровье нужно добывать самому – тренировкой». 

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

Dynamics of the Severity of Obstructive Sleep Apnea Syndrome After Body Weight Loss in a Patient with a Very High Cardiovascular Risk 

O.V. Lyshova, PhD, Prof.

N.N. Burdenko Voronezh State Medical University

Contact person: Olga V. Lyshova, dr-lyshova@mail.ru

The results of a multiyear follow-up of a patient with very high cardiovascular risk and severe obstructive sleep apnea syndrome are presented. Over the course of two years, the patient strictly adhered to the principles of healthy eating and regularly performed aerobic physical exercise. This made it possible to achieve a sustained reduction in body weight by 35 kg, as well as to reduce the apnea-hypopnea index by 30 episodes per hour of sleep and the hypoxemia index by 17 episodes per hour of sleep.