Введение

Согласно определению Всемирной организации здравоохранении, женская сексуальная дисфункция – нарушение сексуального влечения, возбуждения, оргазма и/или возникновение диспареунии, приводящее к клинически значимому дистрессу [1]. Распространенность сексуальной дисфункции среди сексуально активных женщин составляет 43% [2].

Этиология женской сексуальной дисфункции многофакторна и включает психологические, гормональные, анатомические и нейрогенные факторы. Женская сексуальность сложна и находится под сильным влиянием психосоциальных факторов и жизненных событий. Понимание взаимосвязи гинекологического здоровья и сексуальной функции необходимо для эффективной заботы о сексуальном благополучии пациенток. Женщины, страдающие выпадением тазовых органов и недержанием мочи, значительно чаще подвержены сексуальным дисфункциям. У пациенток с урогинекологической патологией сексуальные дисфункции встречаются в три-четыре раза чаще, чем в общей популяции [3].

Эпидемиологические исследования показывают, что с недержанием мочи сталкиваются до 41% взрослых женщин [4]. У пациенток с более тяжелой формой недержания мочи и у тех, у кого имеет место более чем одна тазовая дисфункция, повышен риск развития сексуальной дисфункции [5]. Наиболее распространенными сексуальными жалобами у женщин с недержанием мочи являются низкое либидо, сухость влагалища и диспареуния [6].

У пациенток с пролапсом тазовых органов нередко наблюдается сексуальная дисфункция, что в значительной степени обусловлено ощущением инородного тела в промежности, а также психологическими факторами, включая тревогу по поводу возможной негативной реакции полового партнера на анатомические изменения в структуре тазового дна. В одном из исследований установлено, что тяжесть генитального пролапса не влияет на сексуальную функцию. Однако роль стадии пролапса и топографии влагалища в настоящее время остается неясной, требуются более масштабные эпидемиологические исследования [7]. Пролапс тазовых органов, равно как и недержание мочи, оказывает кумулятивное негативное влияние на сексуальную функцию, затрагивая преимущественно либидо, сексуальное возбуждение и оргазм [8].

Изменения сексуальной функции могут по-разному восприниматься женщинами. Образ тела и восприятие собственной привлекательности, по-видимому, также играют важную роль в развитии сексуальной дисфункции. Согласно опросам, многие пациентки воздерживаются от половой активности из-за чувства стыда, а также вследствие ошибочных представлений о природе заболевания, в частности из-за опасений, что пролапс может быть связан с инфекционным процессом или злокачественным новообразованием [9].

О коитальном недержании мочи пациентки сообщают редко, поэтому его истинная распространенность недооценивается и варьирует в широких пределах – от 2 до 56% в различных популяциях. Предполагается, что патогенез недержания мочи при половых отношениях связан с оргазмической инконтиненцией при гиперактивном мочевом пузыре, а недержание при фрикциях – со стрессовым недержанием мочи [10].

Боль во время полового акта может иметь множество причин, включая атрофию влагалища, инфекции мочевыводящих и половых путей, эндометриоз, поэтому назначение локальных эстрогенов, гормональная терапия и лечение инфекции могут уменьшить болевые ощущения. Помимо патологии тазового дна на сексуальную функцию значительное влияние оказывают возраст пациентки, число родов и эмоциональные отношения в паре. Увеличение возраста является независимым фактором риска снижения сексуальной функции [11].

Тяжелая травма промежности, в том числе разрывы третьей и четвертой степени, встречается в 1–3% случаев в европейских странах и в 2,2–19% – в США. Проспективное исследование с участием 377 первородящих пациенток показало, что женщины с разрывом промежности 3–4-й степени в пять раз реже сексуально активны, чем женщины с интактной промежностью, из-за более выраженной и длительной диспареунии. Тяжелая родовая травма промежности также связана со снижением послеродовой половой функции, более высокой частотой диспареунии и более длительным периодом до возобновления сексуальной активности [12].

В клинической практике вопросам сексуальной жизни пациенток уделяется недостаточно внимания. Опрос среди членов Нидерландской ассоциации урологов показал, что только 5,5% респондентов спрашивают пациенток о сексуальной функции, 91% недооценивает частоту женской сексуальной дисфункции, а 40% участников сообщили, что женщины не обращались за помощью по этому поводу, хотя 54% хотели бы этого [13].

Цель – изучить динамику сексуальной функции пациенток с тазовыми дисфункциями до и после вагинальной хирургии.

Материал и методы

В проспективном когортном исследовании (март – октябрь 2023 г.) участвовало 159 женщин, госпитализированных по поводу оперативного лечения по поводу тазовых дисфункций. Всего выполнено 194 оперативных вмешательства, при этом 23 (14%) пациенткам одномоментно проведено более одной операции. Хирургическое лечение включало коррекцию недержания мочи трансобтураторным доступом – 86 (44,4%) случаев, позадилонным доступом – 39 (20,1%), с использованием мини-петель – 4 (2,1%), регулировку контролируемого слинга Remeex – 1 (0,5%), коррекцию пролапса тазовых органов синтетическими протезами – 42 (21,6%) и нативными (собственными) тканями – 22 (11,3%) случая.

Критериями включения в исследование служили симптоматический пролапс тазовых органов и/или недержание мочи.

Критерии исключения: отказ от оперативного вмешательства в ходе исследования (n = 3), отказ от участия из-за невозможности явки на повторные визиты (иногородние пациентки).

До операции помимо стандартного обследования пациентки заполняли валидированный опросник Pelvic Organ Prolapse/Urinary Incontinence Sexual Questionnaire (PISQ-12), предназначенный для оценки качества сексуальной жизни у женщин с тазовыми дисфункциями. PISQ-12 оценивает три сферы: поведенческо-эмоциональную (пункты 1–4), физиологическую (пункты 5–9) и взаимоотношения с партнером (пункты 10–12). Ответы оцениваются по пятибалльной шкале: 0 баллов – «всегда», 1 – «часто», 2 – «иногда», 3 – «редко», 4 – «никогда». Исключение – пункты 1–4, где шкала инвертирована: 0 – «никогда», 1 – «редко», 2 – «иногда», 3 – «часто», 4 – «всегда». Максимальный суммарный балл – 48. Более высокие показатели соответствуют большей удовлетворенности сексуальной жизнью.

На дооперационном этапе с пациентками проводили подробные беседы о характере заболевания, методах хирургического лечения и реабилитации. Выполнены гинекологический осмотр, включая пробу Вальсальвы, кашлевую пробу в положении стоя и лежа, влагалищное исследование с оценкой болезненности тазовых мышц, эластичности тканей и репозиционной пробы при пролапсе.

После операции пациенток приглашали на повторные визиты через 3, 6 и 12 месяцев для повторного заполнения опросника PISQ-12 и гинекологического осмотра.

Исследование одобрено комитетом по этике при ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России (протокол от 13 апреля 2023 г. № 04-23). Все участницы подписали информированное добровольное согласие.

Клинические и демографические показатели представлены в виде абсолютных и относительных величин. Количественные переменные описаны с использованием среднего арифметического и стандартного отклонения, медианы, межквартильного размаха (25-й и 75-й перцентили), минимума и максимума. Для качественных признаков рассчитаны частоты и доли, абс. (%). Для оценки изменений качественных признаков при повторных измерениях применяли критерий Стюарта – Максвелла для многокатегориальных переменных. Нормальность распределения количественных признаков проверяли исходя из критерия Шапиро – Уилка. Для попарного сравнения итоговых баллов опросника между временными точками использовали методы для связанных выборок: при нормальном распределении в обеих точках – парный t-критерий Стьюдента, при ненормальном или смешанном типе – непараметрический критерий Уилкоксона. Различия считались статистически значимыми при p < 0,05. Обработка данных выполнена с использованием языка программирования Python (библиотеки Pandas, SciPy, Statsmodels) с экспортом в Microsoft Excel.

Результаты

Средний возраст пациенток составил 56,3 ± 12 лет (минимум – 27, максимум – 87), индекс массы тела – 28,6 ± 5,12 кг/м². Роды в анамнезе отмечались у 150 (94%) пациенток, среднее число родов – 2. Из них у 16 (11%) имело место оперативное родоразрешение. У 55,9% рожавших женщин были разрывы промежности, потребовавшие медицинской помощи.

Стрессовое недержание мочи диагностировано у 77 (48%) пациенток, смешанное – у 60 (38%). Пролапс тазовых органов разной степени выявлен у 32 (20%) женщин, причем у 18 (11%) из них пролапс сочетался с недержанием мочи. Хирургические вмешательства выполнены в соответствии с описанными выше методами.

Пациентки заполняли опросник до операции и в послеоперационном периоде (через 3, 6 и 12 месяцев). Результаты PISQ-12 представлены в табл. 1.

Динамика показателей опросника до операции и в различные сроки после хирургического лечения (3, 6 и 12 месяцев) с оценкой статистической значимости различий (χ², p) представлена в табл. 2.

Через 12 месяцев после операции пациентки статистически значимо реже отмечали эпизоды коитального недержания мочи (медиана ответа – «редко» до операции, «никогда» после операции; p < 0,001), боязнь недержания мочи и кала (медиана – «иногда» до операции, «никогда» – после; p < 0,05), избегание половых контактов из-за выпадения влагалища (p < 0,05) и чувство стыда/страха во время полового акта (p < 0,05). Не выявлено статистически значимых изменений в частоте полового влечения, возникновении или усугублении болевого синдрома при половых контактах, а также в частоте проблем с преждевременной эякуляцией у партнеров (p > 0,05). Интенсивность оргазма после операции статистически значимо не изменилась (p > 0,05). Результаты анкетирования через 3 и 6 месяцев, а также через 6 и 12 месяцев между собой не различались. Общий балл опросника также значимо повысился (p < 0,001). Данные представлены в табл. 3 и 4.

Таким образом, улучшения были статистически значимы уже через три месяца и сохранялись спустя 6 и 12 месяцев. Полученные данные свидетельствуют о значительном улучшении качества сексуальной жизни пациенток после хирургической коррекции тазовых дисфункций.

Обсуждение

По данным нашего исследования, после коррекции стрессового недержания мочи и пролапса тазовых органов качество сексуальной жизни пациенток значительно улучшилось. Положительная динамика наблюдалась в основном за счет уменьшения эпизодов коитального недержания мочи, снижения страха и чувства стыда перед партнером. Общий балл оценки сексуальной функции также достоверно повысился. Эффективность хирургического вмешательства оценивали на третьем месяце послеоперационного периода, поскольку визиты через 1–2 месяца признаны нецелесообразными из-за ограничений половой активности в раннем послеоперационном периоде.

Нарушения сексуальной функции после хирургической коррекции недержания мочи могут быть обусловлены избыточным рассечением передней стенки влагалища, приводящим к нарушению иннервации. Установка синтетического слинга под слизистой оболочкой влагалища, а не в субфасциальном слое может вызвать не только протрузию импланта, но и дискомфорт, боль во время полового акта, а также неприятные ощущения у партнера. У молодых сексуально активных женщин оправданна установка слинга позадилонным доступом, поскольку при таком положении слинг, как правило, реже ощущается партнером.

Результаты исследований после слинговой коррекции недержания мочи неоднозначны. Ухудшение сексуальной функции может быть связано с диспареунией, снижением либидо или дискомфортом, ощущаемым партнером. Положительное влияние на физические аспекты сексуальной функции, вероятно, обусловлено значительным уменьшением коитального недержания мочи и, как следствие, снижением страха его возникновения во время полового акта [14, 15]. Женщины, не имевшие эпизодов недержания мочи во время полового акта до операции, в большинстве (86%) случаев не отмечали изменений в половой жизни после хирургического вмешательства.

Данные о влиянии хирургической коррекции генитального пролапса на сексуальную функцию также противоречивы. Сексуально активным женщинам рекомендуется избегать профилактической коррекции задней стенки влагалища во время передней кольпорафии, а также пликации леваторов, поскольку это может привести к сужению влагалищного интроита [16]. Установка сетчатого импланта при коррекции задней стенки ассоциирована с более высоким риском послеоперационной диспареунии [17, 18].

Что касается процедур апикальной поддержки, абдоминальная, лапароскопическая или роботизированная сакрокольпопексия может быть предпочтительной для сексуально активных женщин, поскольку частота послеоперационной диспареунии при них ниже, чем при влагалищном доступе [19].

Гистерэктомия нередко выполняется в составе комплексного хирургического лечения пролапса тазовых органов. Теоретически она может быть сопряжена с риском повреждения тазового нервного сплетения и вегетативных волокон, что негативно повлияет на оргастическую функцию и ощущения. Кроме того, не исключены анатомические изменения (например, укорочение влагалища), способствующие развитию диспареунии.

Использование синтетических протезов при коррекции генитального пролапса значительно снижает частоту рецидивов по сравнению с коррекцией нативными тканями. Метаанализ исследований трансвагинальных сеток, включая рандомизированные клинические испытания, не выявил различий между этими подходами в частоте возникновения сексуальной дисфункции [20, 21]. Тем не менее требуется тщательное консультирование и осторожность при рассмотрении вопроса об использовании вагинальной сетки у сексуально активных женщин.

Недостатком облитерирующей хирургии является невозможность вагинального полового акта [22]. Частота сожалений после кольпоклейзиса, по данным исследований, составляет 9–13% [22, 23]. Крупное популяционное исследование сексуальности пожилых людей показало, что 39,5% женщин в возрасте 65–74 лет и 16,7% в возрасте 75–85 лет ведут активную половую жизнь, преимущественно посредством вагинального полового акта [24]. Это свидетельствует о том, что риск возникновения сожалений после кольпоклейзиса имеет реальное клиническое значение.

M. Kinjo и соавт. изучали сексуальную активность у 237 пациенток с пролапсом тазовых органов до операции и через 12 месяцев после нее. У 222 (93,7%) пациенток имела место III стадия генитального пролапса. До операции сексуально активными были лишь 13 (11,5%) пациенток. После операции значимо улучшился показатель возбуждения (p = 0,045), а остальные параметры не изменились; общая сексуальная функция существенно улучшилась (p = 0,014) [25].

Â. Rodrigues и соавт. также показали улучшение сексуальной функции: общий балл PISQ-12 возрос с 30,6 (SD – 7,3) до 36,1 (SD – 5,0) через 12 месяцев (p < 0,001). В группах пациенток, перенесших коррекцию недержания мочи или сочетанную операцию по поводу недержания мочи и генитального пролапса, зафиксировано улучшение сексуальной функции во всех трех доменах опросника при наблюдении в течение 12 месяцев [14].

В метаанализе с участием 2352 женщин показано, что у 67% из тех, кто перенес уретропексию с использованием синтетического протеза, общая сексуальная функция улучшилась или не изменилась, а у остальных ухудшилась [26].

К ограничениям исследования можно отнести одноцентровый дизайн, объединение разных типов операций в одну когорту, использование только субъективной оценки (PISQ-12), потерю части пациенток при динамическом наблюдении из-за изменения контактных данных, отсутствие контрольной группы и объективных тестов сексуальной функции.

Заключение

Хирургическая коррекция тазовых дисфункций ассоциирована с улучшением сексуальной функции у женщин. Наибольший эффект достигнут в снижении коитального недержания мочи, уменьшении страха и стыда, повышении общего удовлетворения сексуальной жизнью. Хирургическое лечение не должно оказывать отрицательного влияния на сексуальную функцию, что подчеркивает необходимость тщательного предоперационного консультирования и выбора оптимальной хирургической техники. 

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Этическое заявление. Исследование выполнено в соответствии с положениями Хельсинкской декларации, пересмотренной в октябре 2013 г. (Форталеза, Бразилия).

Этическое одобрение. Исследование одобрено комитетом по этике при ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России (протокол от 13 апреля 2023 г. № 04-23).

Информированное согласие. Все пациенты подписали информированное согласие на участие в исследовании и обработку персональных данных.

Sexual Function in Patients Before and After Vaginal Urogynecological Surgeries  

B.Kh. Ausheva, G.R. Kasyan, PhD, Prof., S.G. Tsakhilova, PhD, Prof., D.Yu. Pushkar, PhD, Prof. 

Russian University of Medicine
S.P. Botkin Moscow Multidisciplinary Scientific and Clinical Center
Maternity Hospital No. 8 of the O.M. Filatov City Clinical Hospital № 15, Moscow  

Contact person: Bella Kh. Ausheva, bellausheva@mail.ru 

Relevance. Surgical correction of pelvic floor dysfunctions can either improve the quality of sexual life in patients or lead to its deterioration in the postoperative period. However, data on sexual function following pelvic floor surgery are scarce and contradictory.
Objective – to evaluate the dynamics of sexual function in patients with pelvic floor dysfunctions before and after surgical treatment.
Material and methods. This prospective cohort study included 159 patients who underwent surgery for pelvic floor dysfunctions. Prior to surgery, in addition to standard clinical assessment, all patients completed the validated Pelvic Organ Prolapse/Urinary Incontinence Sexual Questionnaire (PISQ-12). After treatment, follow-up questionnaires were administered at 3, 6, and 12 months.
Results. After surgery, patients reported significantly fewer episodes of coital incontinence (median response: ‘rarely’ preoperatively vs ‘never’ postoperatively, p < 0.001), fear of urinary and fecal incontinence (‘sometimes’ vs ‘never’, p < 0.001), avoidance of sexual intercourse due to vaginal prolapse (p < 0.001), and feelings of shame or fear during intercourse (p < 0.001). The overall PISQ-12 score was significantly higher after surgery than before treatment (p < 0.001).
Conclusion. Surgical correction of stress urinary incontinence and pelvic organ prolapse is associated with a significant improvement in patients' sexual quality of life. Our findings indicate that appropriately performed surgery does not adversely affect sexual function; on the contrary, it promotes its restoration.