Введение

На сегодняшний день синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) является одним из наиболее распространенных расстройств сна у детей с псориазом. По исследованиям зарубежных авторов, риск диагностированного СОАС среди данной когорты пациентов в 2,1 раза выше, чем в здоровой популяции [1]. Высокая частота встречаемости обусловлена единым патогенетическим механизмом, лежащим в основе этих двух патологий, в виде хронического системного воспаления [2–5]. Доказано, что больные СОАС имеют увеличенную концентрацию провоспалительных цитокинов – интерферона γ (INF-γ) и фактора некроза опухоли α  (ФНО-α) в сыворотке крови, которые вырабатываются за счет цитокинов (Th1) и интерлейкинов (ИЛ) 17A, ИЛ-17F, ИЛ-22, генерирующихся Th17. Кроме того, эти же медиаторы воспаления являются основными триггерами в возникновении и развитии псориаза, запуская активацию и пролиферацию кератиноцитов, что обуславливает сродство иммунологических механизмов СОАС и псориаза [6].

В настоящее время терапия псориаза у детей представлена местными средствами (топическими глюкокортикостероидами; местными препаратами, содержащими аналоги витамина Д3; топическими ингибиторами кальциневрина; топическими средствами, содержащими активированный пиритион цинка; топическими ретиноидами; кератолитическими/кератопластическими средствами; разрешающими средствами на основе дегтя и нафталана; гидроксиантронами; эмолентами) [7, 8], фототерапией [9], системными препаратами (метотрексатом, ацитретином и циклоспорином) [10, 11], а также генно-инженерными биологическими препаратами (ингибиторами ФНО-α, ингибиторами ИЛ-12/23, ингибиторами ИЛ-17A) [12–15]. Почти все данные терапевтические методы направлены на модуляцию иммунного ответа, что может влиять на течение расстройств сна и СОАС в частности. В связи с этим в мировом медицинском сообществе появился интерес к изучению воздействия иммуносупрессивной терапии псориаза на расстройства сна и СОАС. Было доказано положительное воздействие генно-инженерной биологической терапии с использованием адалимумаба и этанерцепта на качество сна [16, 17]. Однако также имеется противоречивое исследование на ограниченной выборке, в котором показано, что адалимумаб не улучшил состояние пациентов с СОАС [18]. Стоит отметить, что все имеющиеся работы в большинстве случаев посвящены взрослому населению, а данные по детской популяции немногочисленны. Также хотелось бы упомянуть, что основными предикторами СОАС являются: избыточная масса тела, ожирение и хроническая патология ЛОР-органов с носоглоточной обструкцией, которые часто встречаются и при псориазе, так как относятся к его коморбидностям [19–21]. В связи с этим необходимо дополнительно исключать вклад изменившейся массы тела или ЛОР-статуса при оценке влияния иммуносупрессивной терапии на степень тяжести СОАС у детей с псориазом. Таким образом, изучение влияния иммуносупрессивной терапии вульгарного псориаза на течение сопутствующего синдрома обструктивного апноэ сна у детей является актуальной проблемой в современной педиатрии.

Материал и методы

Выполнено лонгитюдное клиническое исследование на базе отделения дерматологии и аллергологии Научно-исследовательского института детской дерматологии, отделения инструментальной диагностики Национального медицинского исследовательского центра здоровья детей с 01.10.2024 по 01.01.2026 г. Согласно клиническим (сбора жалоб, анамнеза, осмотр с определением индекса Psoriasis Area and Severity Index, PASI) и параклиническим (кардиореспираторный мониторинг, КРМ) методам исследования, из 121 ребенка в возрасте от 3 до 17 лет с основным диагнозом «вульгарный псориаз среднетяжелого или тяжелого течения» была сформирована группа исследования, включающая 23 пациента с сопутствующим диагнозом «синдром обструктивного апноэ сна легкого, среднетяжелого или тяжелого течения». В качест­ве критериев включения учитывали: возраст от 3 до 17 лет; клинические формы псориаза – вульгарный; степень тяжести псориаза по индексу PASI > 10 баллов (среднетяжелое или тяжелое течение); добровольное информированное согласие для участия в исследовании и обработки персональных данных, подписанное пациентом, достигшим возраста 15 лет, или его законным представителем. Также принимали во внимание критерии исключения: употребление в течение двух недель до включения в исследование напитков, влияющих на сон (кофе, энергетики), лекарственных средств, влияющих на сон; ограничение ночного сна в течение одной недели до включения в исследование; наличие острых бактериальных, вирусных и грибковых инфекций; наличие сопутствующих патологий различных органов и систем органов, не оказывающих воздействие на этиопатогенез псориаза и не являющихся его коморбидностями, но при этом влияющих на сон (челюстно-лицевые аномалии, трахеомаляция, деформации грудной клетки и позвоночника, поражения легочной ткани, бронхиальная астма, эпилепсия, травмы спинного мозга, миодистрофии, неврологические заболевания и т.д.); отказ подписать информированное согласие на участие в исследовании и добровольное желание пациента или его законного представителя завершить участие. Среди данной группы пациентов проводили сравнительный анализ клинических (индекс PASI) и параклинических показателей (коэффициент стандартного отклонения – Standard Deviation Score (SDS), индекс массы тела (ИМТ), общий анализ крови (ОАК), биохимия сыворотки крови, КРМ), а также оценивали ЛОР-статус врачом-оториноларингологом до и спустя шесть месяцев после назначения комбинированной иммуносупрессивной терапии вульгарного псориаза.

Расчет индекса PASI проводили на основании оценки площади поражения кожных покровов, эритемы, инфильтрации и шелушения.

SDS ИМТ определяли с помощью программ Anthro – для детей от двух до пяти лет и AnthroPlus – для детей от пяти до 18 лет, где для расчета применяли показатели роста, веса, пола, а также возраста ребенка.

Оценку ЛОР-статуса проводил врач-оториноларинголог при помощи сбора жалоб, анамнеза, осмотра, лабораторных и инструментальных методов исследований по показаниям.

Забор крови для лабораторных исследований (ОАК и Б/Х сыворотки крови) осуществлялся натощак (≥ 12 ч) путем венепункции. Для клинического анализа крови использовали пробирки с K₂-ЭДТА (цельная кровь), а для биохимического исследования – пробирки с разделительным гелем и активатором свертывания с последующим получением сыворотки.

КРМ проводили в стационарных условиях на полиграфе SOMNOtouchTM RESP (SOMNOmedics, Германия) по стандартной методике. Ночной сон во время исследования имел продолжительность не менее шести часов. Оценка СОАС соответствовала педиатрическим критериям AASM/ICSD-3-TR.

Комбинированная иммуносупрессивная терапия вульгарного псориаза включала в себя топические средства, фототерапию и системные препараты, которые назначали в соответствии со степенью тяжести данного заболевания и на основании федеральных клинических рекомендаций по псориазу общероссийской общественной организации «Российское общество дерматовенерологов и косметологов» (2023 г). Местные средства были представлены бетаметазоном + салициловой кислотой (83%), пиритионом цинка (74%), кальципотриолом (13%), нафталанской нефтью (13%), мометазоном (9%), метилпреднизолона ацепонатом (4%). Фототерапию применяли в виде узкополосной средневолновой ультрафиолетовой терапии с длиной волны 311 нм (74%). Системные препараты включали в себя метотрексат (78%), секукинумаб (17%), устекинумаб (5%).

Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием пакета статистического анализа данных SPSS Statistics v.28.0.1 (IBM, США) и компьютерной программы Microsoft Excel 2019. Описательная статистика включала в себя определение долей (%) – для категориальных показателей, медианы и квартилей (Me [Q1; Q3]) – для количественных показателей. В отдельных случаях (для количественных показателей) квартильные оценки были заменены средним значением и стандартным отклонением, а также приводили минимальные и максимальные значения. Оценку эффективности иммуносупрессивной терапии псориаза при сравнении уровня количественных показателей проводили с использованием непараметрического критерия Уилкоксона (W), а при категориальных – точного критерия Макнемара. Различия считались статистически значимыми при стандартном значении р < 0,05.

Результаты

Исследуемая группа пациентов была представлена 23 детьми с вульгарным псориазом и СОАС, среди которых было 57% мальчиков и 43% девочек. Возрастной диапазон имел границы от 3 до 17 лет, с медианой – 12 [6; 15] лет. Соотношение среднетяжелой и тяжелой степеней тяжести псориаза составляло 26 и 74% соответственно, с медианой индекса PASI – 30 [19; 45] баллов и разбросом значений от 11,5 до 66,0 балла. Стандартные отклонения индекса массы тела (SDSD ИМТ) были представлены медианой 1,07 [0,46; 2,5] и диапазоном значений от -0,39 до 2,91. Хроническая патология ЛОР-органов с носоглоточной обструкцией встречалась у 48% детей с вульгарным псориазом и СОАС. Медианы показателей ОАК и Б/Х сыворотки крови были в пределах референсных значений. СОАС имел легкую степень тяжести в 78% случаев, среднетяжелую – в 17%, тяжелую – в 5%, а медиана индекса обструктивных апноэ/гипопноэ (ИАГ) была равна 4,2 [1,9; 4,9] эпизода/час с диапазоном от 1,0 до 15,1 эпизода/час.

Спустя шесть месяцев после назначения комбинированной иммуносупрессивной терапии вульгарного псориаза в исследуемой группе пациентов статистически значимо (W = 0; p < 0,001) уменьшился индекс PASI (рисунок) от медианы 30 [19; 45] баллов до медианы 14 [11; 18] баллов.

SDS ИМТ и наличие хронической патологии ЛОР-органов с носоглоточной обструкцией не продемонстрировали значимых изменений между результатами до и через шесть месяцев после назначения иммуносупрессивной терапии. Медианы SDS ИМТ имели значения 1,07 [0,46; 2,5] и 1,14 [0,42; 2,34] соответственно (W = 90; p = 0,144), а доля пациентов с ЛОР-патологией составила 48 и 39% соответственно (p = 0,500).

Основные показатели ОАК до и спустя шесть месяцев после начала иммуносупрессивной терапии не имели значимых различий (табл. 1). Однако в Б/Х сыворотки крови было отмечено статистически значимое уменьшение уровня острофазных белков и аутоантител (табл. 2): медиана ферритина уменьшилась с 32,7 [26,6; 76,9] до 25,5 [19,4; 50,1] нг/мл (W = 14; p < 0,001), СРБ – с 2,0 [0,8; 4,6] до 0,9 [0,2; 1,5] мг/л (W = 0; p < 0,001), ревматоидного фактора (РФ) – с 10,0 [10,0; 10,0] до 10,0 [10,0; 10,0] МЕд/мл (W = 0; p = 0,042); глюкозы – с 4,8 [4,5; 5,2] ммоль/л до 4,8 [4,4; 5,3] ммоль/л (W = 52; p = 0,009). При этом было выявлено статистически значимое увеличение холестерина, медиана которого до назначения иммуносупрессивной терапии была равна 3,7 [3,2; 4,3] ммоль/л, а после – 3,8 [3,3; 4,2] ммоль/л (W = 58; p = 0,015).

При сравнительном анализе результатов КРМ до и через шесть месяцев после начала иммуносупрессивной терапии псориаза у детей с СОАС было обнаружено статистически значимое уменьшение медиан ИАГ (табл. 3) – с 4,2 [1,9; 4,9] до 1,5 [1,2; 2,1] эпизода/час (W = 0; p < 0,001), индекса десатураций – с 4,1 [2,5; 5,9] до 3,1 [1,3; 3,8] эпизода/час (W = 0; p < 0,001) и увеличение медианы сатурации (SPO₂)  – с 97,0 [96,0; 97,2] до 97,7 [97,0; 98,1]% (W = 0; p < 0,001).

Обсуждение

Статистически значимое уменьшение индекса PASI было предопределено таргетным влиянием этиопатогенетической комбинированной иммуносупрессивной терапии на течение вульгарного псориаза. Исследуемая группа пациентов не получала терапию, направленную на коррекцию как повышенных значений SDS ИМТ, так и хронической патологии ЛОР-органов с носоглоточной обструкцией, а иммуносупрессивная терапия вульгарного псориаза не оказала влияния на течение данных патологий, что согласуется с общемировыми данными [22, 23]. Основные показатели общего анализа крови в проведенном исследовании не продемонстрировали значимых изменений на фоне иммуносупрессивной терапии, несмотря на возможное их снижение по литературным источникам [24]. При этом в Б/Х сыворотки крови статистически значимо снижался уровень ферритина, который мог отражать как нивелирование воспаления, так и появление дефицита железа, что должно оцениваться совместно с гемоглобином, средним объемом эритроцита, сывороточным железом и трансферином [25]. Однако более типичным острофазным белком был СРБ, уровень которого также значимо уменьшился на фоне иммуносупрессивной терапии, что соответствует ранее опубликованным работам [26] и отражает положительную динамику в течении субклинического системного воспаления при вульгарном псориазе и СОАС у детей. Несмотря на то что показатели РФ и глюкозы сыворотки крови не используются для оценки ответа на терапию псориаза [27, 28], в настоящем исследовании они также показывали значимое снижение. Данный факт может свидетельствовать как об уменьшении системного воспаления, так и об изменении в образе жизни детей (правильное питание, физическая активность) [29]. Вопреки тому, что неблагоприятный липидный профиль при лечении вульгарного псориаза создается главным образом за счет применения циклоспорина [30], в проведенном исследовании c использованием в качестве системной терапии метотрексата, секукинумаба и устекинумаба было получено статистически значимое повышение уровня холестерина. В мировой литературе этот аспект объясняется не прямой гиперлипидемией, возникшей вследствие токсичности препаратов, а изменением метаболизма липопротеинов на фоне снижения системного воспаления [31–34]. В рандомизированных исследованиях по течению СОАС на фоне иммуносупрессивной терапии псориаза (назначение адалимумаба) в группе наблюдения не было улучшения дыхательных показателей [18]. Однако данная когорта пациентов состояла только из взрослых, а оценка эффективности лечения осуществлялась через восемь недель. В настоящем исследовании у детей с псориазом и СОАС на фоне комбинированной иммуносупрессивной терапии через шесть месяцев от ее начала наблюдалось статистически значимое снижение ИАГ, индекса десатураций и увеличение медианы сатурации (SPO₂).

Заключение

Таким образом, на фоне комбинированной иммуносупрессивной терапии псориаза у детей c СОАС через шесть месяцев после ее назначения, при стабильных значениях предикторов нарушений дыхания – SDS ИМТ и наличия хронической патологии ЛОР-органов с носоглоточной обструкцией, в сыворотке крови значимо снижался уровень острофазных белков (ферритина и СРБ), аутоантител (РФ), показателей углеводного обмена (глюкоза) и повышались показатели липидного профиля (холестерина). Маркеры СОАС отражали положительную динамику в течении данного патологического процесса: значимо уменьшался индекс обструктивных апноэ/гипопноэ, индекс десатураций и увеличивалась средняя SPO₂. Результаты настоящего исследования показали, что иммуносупрессивная терапия, интегрально воздействуя на систему воспаления, приводит к улучшению показателей СОАС, несмотря на сохраняющиеся его классические предикторы – повышенные SDS ИМТ и патология ЛОР-органов.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Финансирование. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Благодарность. Исследование было выполнено в отделении дерматологии и аллергологии НИИ детской дерматологии, отделении инструментальной диагностики ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Минздрава России (директор – заслуженный врач Российской Федерации, профессор, д.м.н. А.П. Фисенко).

Obstructive Sleep Apnea Syndrome in Children with Psoriasis: the Effect of Immunosuppressive Therapy on the Course of the Disease

S.G. Bychkov, N.N. Murashkin, PhD, Prof., O.V. Kozhevnikova, PhD, Prof., V.V. Lebedev

National Medical Research Center of Children’s Health, Moscow
Novosibirsk regional clinical dermatovenerologic dispensary 
Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)
Central State Medical Academy of Department of Presidential Affairs, Moscow

Contact person: Stanislav G. Bychkov, stasbychkov9409@mail.ru

The study of the impact of immunosuppressive therapy for psoriasis on the course of concomitant obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) is motivated by the pathogenetic similarities between these conditions and is primarily focused on adults. Limited data on pediatric patients makes this study relevant.
Aim. To study the effect of immunosuppressive therapy for psoriasis vulgaris on the course of concomitant obstructive sleep apnea syndrome in children.
Material and methods. The study involved 23 children diagnosed with psoriasis vulgaris and OSA, aged 3 to 17 years, who were treated at the Department of Dermatology and Allergology of the Research Institute of Pediatric Dermatology, the Department of Instrumental Diagnostics of the National Medical Research Center for Children's Health of the Ministry of Health of the Russian Federation and received combination immunosuppressive therapy, from 01.10.2024 to 01.01.2026. An analysis of clinical (collection of complaints, anamnesis, examination with determination of the PASI index) and paraclinical indicators (SDS BMI, CBC, serum biochemistry, CRM) was carried out, and the ENT status was also assessed by an otolaryngologist before and 6 months after the prescription of therapy.
Results. Six months after the initiation of combination immunosuppressive therapy for psoriasis in children with OSA, the PASI index significantly decreased (W = 0; p < 0.001), while SDS BMI and chronic ENT pathology with nasopharyngeal obstruction did not show significant changes. The main indicators of the complete blood count did not show significant differences. In the blood serum B/C, the level of ferritin (W = 14; p < 0.001), CRP (W = 0; p < 0.001), RF (W = 0; p = 0.042), glucose (W = 52; p = 0.009) significantly decreased and cholesterol (W = 58; p = 0.015) increased. According to the results of the CRM, the obstructive AHI (W = 0; p < 0.001), desaturation index (W = 0; p < 0.001) significantly decreased and the average SPO2 increased (W = 0; p < 0.001).
Conclusion. Immunosuppressive therapy for psoriasis in children with OSA has a positive effect on the dynamics of acute-phase proteins, autoantibodies, carbohydrate and lipid metabolism indicators in serum B/C, as well as markers of sleep-disordered breathing based on the results of CRM.