Общие вопросы и терминология
Дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) является одной из наиболее частых причин (после артериальной гипертонии, ишемической болезни сердца и сахарного диабета) развития хронической сердечной недостаточности (ХСН), оставаясь по-прежнему ведущим фактором инвалидизации и смертности сердечно-сосудистых больных [1, 2].
Впервые термин «кардиомиопатия» предложил W. Bridgen в 1957 г. Согласно его определению, кардиомиопатия – это группа болезней миокарда неизвестной этиологии некоронарогенного происхождения. На протяжении длительного времени это понятие неоднократно изменялось, порождая путаницу в терминологии. Впоследствии, благодаря внедрению современных методов диагностики, как инвазивных, так и неинвазивных, удалось установить происхождение многих кардиомиопатий, и Всемирная организация здравоохранения предложила классификацию, последняя версия которой представлена в 1995 г. (таблица) [3].
Длительное злоупотребление алкоголем ведет к формированию специфического поражения сердечной мышцы, известного как алкогольная кардиомиопатия (АКМП). Иначе это состояние называют «алкогольная болезнь сердца», что связано именно с особенностями толкования термина «кардиомиопатия».
Однако, учитывая широкое распространение термина, соответствие с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) (алкогольная кардиомиопатия рассматривается в качестве отдельной самостоятельной единицы), морфологическую, клиническую и диагностическую идентичность с ДКМП, мы применяем обозначение АКМП.
Идиопатическая ДКМП
Первичная, или идиопатическая, ДКМП относится к редко встречающимся заболеваниям сердца; ее средняя распространенность в Европейском регионе составляет 0,73–6,95 на 100 000 населения. Популяционные исследования свидетельствуют о том, что частота распространения идиопатических форм ДКМП колеблется и сильно зависит от используемых диагностических критериев, достигая 36,5 случаев на 100 000 обследованных [4, 5], причем ежегодно в этой когорте регистрируется до 6–7 новых случаев болезни [6].
Имеющиеся до недавнего времени разногласия по вопросам определения кардиомиопатий и отсутствие четких диагностических критериев ДКМП обусловливают трудности проведения эпидемиологических исследований в этой области. В связи с этим данные о распространенности ДКМП являются несколько размытыми, поскольку большинство исследований носят ретроспективный характер и основываются на анализе лишь точно установленных диагнозов без учета ранних стадий болезни. По результатам таких исследований можно приблизительно судить о частоте возникновения ДКМП. Так, например, удельный вес ДКМП среди других кардиомиопатий составляет 60% [4, 6].
В настоящее время стали доступны молекулярно-биологические технологии (в том числе полимеразная цепная реакция), с помощью которых выявлена роль энтеровирусов, в частности вирусов Коксаки группы В, в патогенезе ДКМП. Несмотря на высокую чувствительность и специфичность этих технологий, частота выявления этих вирусов варьирует от 0% до 40% [7]. У детей в возрасте от 1 дня до 19 лет с быстроразвивающейся дилатацией левого желудочка и его дисфункцией вирусный геном выявлялся в 68% случаев, причем энтеровирус встречался в 30% случаев, аденовирус – в 58%, герпесвирус – в 8%, цитомегаловирус – в 4% [7].
Аутоиммунное влияние на развитие идиопатической ДКМП изучено больше в отношении гуморального иммунитета. Имеются сообщения о наличии кардиальных органоспецифических аутоантител, в большинстве случаев кардиоспецифические антитела выявлялись при семейных ДКМП, следовательно, генетические факторы могут иметь большое значение в развитии идиопатических ДКМП, что стало очевидно в результате многих работ [8]. Примерно треть случаев идиопатических ДКМП определены как семейные [9], при которых превалирует аутосомно-доминантное наследование (аутосомно-доминантные ДКМП). Наряду с последними описываются аутосомно-рецессивные, Х-сцепленные, митохондриальные ДКМП [7].
Идиопатическая ДКМП часто рассматривается как следствие генетического дефекта. Распространенность форм, связанных с наследственностью, различается в зависимости от национальных особенностей. Так, по данным японских исследователей, частота случаев ДКМП, имеющих семейную основу, достигает 30%, а в США этот процент колеблется от 6% до 7% [7, 9].
С учетом поздней диагностики ДКМП у большинства больных и особенностей течения заболевания под влиянием терапии выделено 5 стадий, или периодов, его развития. Продолжительность этих периодов вариабельна и зависит от индивидуальных особенностей течения ДКМП, наличия осложнений и эффективности терапии [6].
- I период – бессимптомное течение (с момента выявления дилатации левого желудочка);
- II период – сердечная недостаточность I–II функционального класса;
- III период – сердечная недостаточность II функционального класса, дилатация обоих желудочков, тромбоэмболические осложнения;
- IV период – стабилизация состояния на фоне поддерживающей терапии, часто с «синдромом малого выброса»;
- V период – терминальная стадия, характеризующаяся сердечной недостаточностью IV функционального класса и ишемическим повреждением внутренних органов.
Особенностью ХСН при ДКМП является тяжелое течение с неблагоприятным прогнозом, клиническими составляющими которого являются тромбоэмболический синдром. Тромбозы и эмболии встречаются при ДКМП в 1,5–3 раза чаще, чем при других болезнях сердца с сопоставимой тяжестью сердечной недостаточности.
По результатам эхокардиографического исследования, пристеночные тромбы в левом желудочке находят более чем в 40% случаев ДКМП [10], а при аутопсии – в 60–75% [6].
Частота тромбоза предсердий еще выше и в значительной степени зависит от наличия фибрилляции предсердий. Системные эмболии также чаще встречаются при фибрилляции предсердий – почти у 33% больных. Прогностически наиболее опасны рецидивирующие тромбоэмболии в системе легочной артерии, наблюдаемые у 5,1% больных ДКМП [6].
Алкогольная кардиомиопатия
Под термином «алкогольная кардиомиопатия» понимают весь спектр поражения миокарда, связанный с токсическим действием этанола. Диагностические и клинические признаки, прогноз и терапевтические стратегии при АКМП и ДКМП очень похожи. Но вместе с тем существуют и важные различия, некоторые из них обсуждаются далее.
Пациенты с АКМП составляют от 23% до 40% всех больных с поражением миокарда [11–13]. Данное состояние в 86% случаев развивается у мужчин [14, 15]. При этом, несмотря на снижение потребления алкоголя в западных индустриальных странах, новые случаи АКМП регистрируются с неизменной частотой [14]. АКМП ассоциирована с более неблагоприятным прогнозом у лиц негроидной расы [14].
АКМП существует в двух формах: доклинической (бессимптомной) и манифестированной (клиническая картина ХСН). По данным ряда авторов [16–21], выраженность злоупотребления алкоголем не коррелирует с изменениями структуры и функции миокарда. Только A. Urbano-Márquez и соавт. выявили линейную связь между средней ежедневной дозой алкоголя и увеличением массы левого желудочка и снижением фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ) [22].
Тем не менее можно сделать несколько общих выводов в отношении связи между особенностями потреблением алкоголя и АКМП. Злоупотребляющие алкоголем лица без клинических признаков ХСН потребляют свыше 90 г/сут чистого алкоголя в течение 5 лет и более [11, 17–21]. Таким образом, если считать стандартную порцию равной 12 г чистого алкоголя, то пациенты с АКМП выпивают в день от 8 до 21 таких порций.
Сведений о потреблении алкоголя у пациентов с манифестированной АКМП немного. E. Mathews и соавт. показали, что у больных АКМП с признаками ХСН по сравнению с больными с бессимптомными формами больше лишь длительность злоупотребления (как минимум 10 и 6 лет соответственно), но не доза алкоголя [16]. Аналогичные сведения получены и A. Urbano-Márquez и соавт. – средняя длительность злоупотребления составляла 24,8 лет в группе ХСН и 16,2 года в группе без ХСН; различия в дозе были небольшими – 286 г/сут и 243 г/сут соответственно [22]. Таким образом, именно длительность злоупотребления алкоголем является основным фактором риска появления клинической симптоматики ХСН, при этом определенное значение имеют сопутствующие факторы риска – например, артериальная гипертония и нарушения ритма. Убедительно показано, что частый прием значительных количеств алкоголя способствует увеличению частоты случаев поражений сердечно-сосудистой системы и усугублению тяжести их течения. Как и алкогольный цирроз печени, алкогольная кардиомиопатия внесена в МКБ-10 в качестве особой единицы.
Следует отметить, что в российской популяции выявление длительности и степени потребления алкоголя представляет определенные трудности. В связи с этим для выявления хронической алкогольной интоксикации целесообразным представляется определение физикальных и лабораторных стигм злоупотребления алкоголем (Моисеев В.С., 1990).
Ведущая роль в описании, классификации и изучении данной патологии отводится отечественным авторам: Е.М. Тарееву, А.С. Мухину, В.С. Моисееву, В.И. Маколкину.
Выделяют следующие механизмы развития АКМП: прямое токсическое действие алкоголя на кардиомиоциты; недостаточность тиамина, связанная с особенностями пищевого статуса при злоупотреблении алкоголем; действие других веществ, добавляемых в спиртные напитки (например, кобальта, использовавшегося в качестве консерванта при производстве баночного пива). Токсическое действие алкоголя и его метаболита ацетальдегида проявляется в форме влияния на транспорт и связывание кальция, функцию митохондрий, метаболизм липидов, синтез белка кардиомиоцитами, активность миофибриллярной АТФ-азы. Алкоголь вызывает потерю внутриклеточного калия, уменьшение поглощения ими свободных жирных кислот и усиления экстракции триглицеридов. Не исключается связь повреждающего эффекта с дефицитом магния и рядом других факторов. Длительное употребление алкоголя приводит к уменьшению числа альфа-1-адренергических и мускариновых рецепторов в сердце [23]. Алкоголь и его метаболиты могут ослаблять сократимость миокарда и изменять проведение возбуждения в предсердиях и желудочках.
В развитии нарушений со стороны сердца при злоупотреблении алкоголем не исключена роль вирусов. У больных с поражением миокарда достаточно часто находят маркеры инфекции, вызванной вирусами Коксаки, а в последнее время внимание исследователей приковано к вирусу гепатита С. При этом обнаружение лабораторных маркеров этих вирусов не исключает во многих случаях ведущего значения хронической алкогольной интоксикации в развитии кардиальной патологии [23].
Угнетение Т-клеточного иммунитета при хронической алкогольной интоксикации может влиять на персистирование различных вирусных инфекций у больных данной группы [23].
Повреждение миокарда может проявляться изменениями электрокардиограммы (ЭКГ), различными нарушениями ритма и проводимости сердца, симптомами сердечной недостаточности. Изменения предсердного комплекса с появлением расширенных зубцов РI, II или высоких зубцов РII, III свидетельствуют о перегрузке предсердий. Особенно характерны для алкогольной кардиомиопатии депрессия сегмента ST и снижение амплитуды либо инверсия зубца ST. Изменения предсердного комплекса и высоты зубца Т очень изменчивы и регистрируются обычно лишь в первые сутки после алкоголизации. Депрессия сегмента ST и отрицательный зубец Т сохраняются в течение нескольких недель, а иногда носят стойкий характер. Аналогичные нарушения выявляются при ишемической болезни сердца, поэтому следует учитывать клиническую картину болезни и динамику изменений ЭКГ [16, 23].
Алкогольное поражение сердца может проявляться пароксизмами фибрилляции предсердий или тахикардии, возникающими после алкоголизации. Связь появления аритмии с употреблением спиртных напитков обычно прослеживается и самими больными (синдром «праздничного сердца»). Продолжающееся злоупотребление алкоголем может привести к формированию постоянной формы фибрилляции предсердий. АКМП часто сопровождается нарушением сократительной способности миокарда и проявлением сердечной недостаточности, а в ряде случаев – и диастолической дисфункцией левого желудочка. Ранним ее признаком служит не соответствующая нагрузке стойкая тахикардия и одышка, особенно у мужчин молодого и среднего возраста (без признаков иных заболеваний сердца или легких) [24].
Так же как и ДКМП, АКМП характеризуется увеличением массы левого желудочка, расширением полостей сердца, истончением стенок, а также дисфункцией желудочков в отсутствие изменений со стороны коронарных артерий. Описан также вариант развития АКМП с гипертрофией стенок левого желудочка без дилатации его камер [4, 25].
Клинические характеристики ДКМП и АКМП также не различаются. В двух проведенных сравнительных исследованиях пациенты обеих групп (с идиопатической ДКМП и АКМП) обладали сходными гемодинамическими, эхокардиографическими изменениями, а также средним функциональным классом ХСН по NYHA [11, 13].
В ряде работ [26, 27] сообщается, что прогноз (выживаемость) пациентов с АКМП выше, чем при ДКМП. Тем не менее в данных работах не изучался фактор воздержания от алкоголя, а в одной из них [26] в группу АКМП входили пациенты с артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца. A. Gavazzi и соавт. [13] и L. Fauchier [11] провели проспективные исследования со средним сроком наблюдения соответственно 59 ± 35 и 47 ± 40 месяцев. В обеих работах пациентов, злоупотребляющих алкоголем, разделили на воздерживающихся и продолжающих потребление алкогольных напитков. Получены данные о сходной выживаемости пациентов с ДКММ и АКМП, воздерживающихся от алкоголизации. У больных АКМП, продолжающих прием алкоголя, прогноз был достоверно хуже. Кроме того, показано, что даже простое воздержание от алкоголя без назначения дополнительной терапии способно улучшить систолическую функцию левого желудочка [11]. И наоборот, даже агрессивная терапия ХСН при продолжающейся алкоголизации не позволяет достичь клинического улучшения.
При изучении прогностического значения клинико-функциональных проявлений у 51 больного ДКМП были получены следующие результаты [28]. Клинически значимыми предикторами плохого прогноза у больных ДКМП являются молодой возраст – до 30 лет и артериальная гипотония; индекс соотношения зубцов RV6/Rmax в стандартных отведениях более 3,0 может использоваться в качестве электрокардиографического критерия неблагоприятного прогноза. К эхокардиографическим признакам, позволяющим предсказать неблагоприятный клинический исход в течение двух лет, относятся увеличение конечно-систолического объема левого желудочка более 200 мл и снижение ФВЛЖ до 30% и менее.
К детерминантам клинического исхода при АКМП относятся давление в легочной артерии в момент госпитализации в стационар и давление заклинивания в легочных капиллярах [29]. В работе L. La Vecchia и соавт. были обследованы 19 мужчин с ФВЛЖ менее 40%. Из них 15 больных воздерживались от приема алкоголя, у 4 средняя суточная доза не превышала 40 г чистого этанола. Все больные получали диуретики и сердечные гликозиды. Через 23 месяца наблюдения почти у 50% отмечено достоверное улучшение показателей систолической функции левого желудочка (ФВЛЖ выросла с 28,5 ± 9% до 53,3 ± 10%). Предикторами улучшения ФВЛЖ явились давление в легочной артерии в момент госпитализации в стационар и давление заклинивания в легочных капиллярах. Фактором, позволяющим достаточно критично отнестись к результатам данной работы, является схема лечения, включившая в себя всего 2 класса из 5 рекомендованных для терапии ХСН.
К сожалению, до настоящего момента не проводилось работ по фармакотерапии АКМП, полностью удовлетворяющих требованиям доказательной медицины. Злоупотребление алкоголем являлось критерием исключения почти для всех крупных многоцентровых исследований. И во всех клинических рекомендациях по лечению ХСН, включая российские, подчеркивается, что, независимо от этиологии ХСН, схема терапии принципиально не различается.
В работах A. Gavazzi и соавт. [13] и L. Fauchier и соавт. [11] отмечено, что пациентам с АКМП достоверно реже назначаются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (81%) и бета-адреноблокаторы (9%) по сравнению с больными ДКМП (91% и 34% соответственно). При этом назначение указанных выше групп препаратов достоверно приводит к улучшению прогноза при АКМП только у пациентов, воздерживающихся от приема алкоголя.
Заключение
На основании данных обзора литературных источников можно сделать следующие выводы:
- в клинических, морфологических и диагностических признаках АКМП и ДКМП наблюдается значительное сходство;
- прогноз при АКМП зависит от способности больного отказаться от потребления алкоголя в любой дозе (в данном случае говорить о профилактическом или протективном действии этанола нельзя);
- до настоящего времени не получено основанных на результатах рандомизированных контролированных исследований сведений об эффективности при АКМП препаратов какой-либо фармакологической группы.
Отметим также, что для выявления факта злоупотребления алкоголем наиболее целесообразно обнаружение клинических и лабораторных признаков хронической алкогольной интоксикации. А участие в терапевтическом процессе врача-нарколога позволяет уменьшить патологическое влечение к алкоголю, достоверно улучшить клинические исходы при АКМП и предотвратить случаи возникновения данного состояния.