Введение
Сегодня, когда во всем мире увеличивается продолжительность жизни, злокачественные новообразования выходят на второе место по распространенности и уровню смертности после заболеваний сердечно-сосудистой системы.
Успех лечения онкологических больных зависит не только от локализации опухоли, стадии процесса, но и от своевременности и радикальности выполняемого лечения [1]. Несмотря на развитие лучевых методов и появление новых поколений химиопрепаратов, операция остается основой комбинированного лечения и нередко единственным способом радикального или паллиативного вмешательства [2].
Хирургическое лечение в онкологии предполагает удаление одного или двух органов, обширную лимфодиссекцию и, следовательно, характеризуется повышенной травматичностью и массивной кровопотерей [1]. Однако даже профессионалу высокого класса не всегда удается выполнить запланированное вмешательство в полном объеме в связи с общим состоянием больного, которое в предоперационном периоде даже при полной компенсации жизненно важных функций нельзя назвать удовлетворительным. Недостаточность питания, анемия, сердечно-сосудистая и дыхательная патологии, которые выявляются у 80% онкологических больных, повышают риск развития осложнений при выполнении обширных операций и ухудшают общий прогноз.
Для улучшения результатов при хирургических вмешательствах различного вида и объема профессиональные сообщества Европы и США на основании данных доказательной медицины и правил общепринятой врачебной практики разработали специальные рекомендации [3, 4], затрагивающие, в частности, вопросы сестринского ухода, объема и качества инфузионной терапии, оценки состояния больного по контрольным листам. Доказано, что выполнение этих рекомендаций позволяет не только сократить послеоперационную летальность, но и уменьшить время пребывания больного в стационаре, отделении реанимации и интенсивной терапии и, как следствие, снизить общую стоимость лечения [3, 5]. Однако в России единого подхода к периоперационному лечению онкологических больных до сих пор не существует.
Периоперационный период – период, в который входит время до операции, время ее проведения и семь дней после операции. Действия анестезиолога и хирурга в этот период направлены на защиту организма пациента от операционной травмы, негативного воздействия внешних факторов, в том числе от инфекции, на снижение риска обострений сопутствующих заболеваний.
Одним из осложнений, значимо ухудшающих прогноз, является послеоперационная пневмония. Удельный вес пневмоний среди висцеральных заболеваний в послеоперационном периоде составляет 60% и более. Их развитию способствуют факторы, обусловленные как объемом хирургического вмешательства, так и операционной травмой (кровопотеря, кишечная недостаточность, нестабильная гемодинамика в результате хронической сердечной недостаточности и др.), а также недочеты в послеоперационном ведении больного (необоснованная продленная искусственная вентиляция легких (ИВЛ), нарушение трахеобронхиальной проходимости, недостаточное обезболивание, длительный постельный режим, парез кишечника и т.п.) [5].
Цель исследования
Оценка эффективности мер профилактики развития респираторных послеоперационных осложнений.
Материал и методы
В ходе работы были проанализированы результаты хирургического и комбинированного лечения рака легкого у 375 больных, наблюдавшихся в хирургической клинике Российского научного центра рентгенорадиологии (РНЦРР). Пациентам были выполнены лобэктомия и билобэктомия (59%), в том числе с реконструкцией и пластикой трахеи и крупных бронхов, пневмонэктомия (18%), атипичная резекция и сегментэктомия (23%).
При проведении анестезии были использованы многокомпонентные методики: комбинация гипнотика, анальгетика, транквилизатора.
Для раздельной эндобронхиальной интубации применяли трансформируемые эндотрахеальные трубки с портом для санации надманжеточного пространства, двухпросветные бронхиальные трубки Карленса из Ruschelit и двухпросветные бронхиальные трубки для правосторонней и левосторонней интубации Bronchopart. Чтобы определить оптимальное месторасположение трубки, проводили мониторинг петель кривых «давление – объем» в режиме двулегочной и однолегочной механической вентиляции.
Результаты и их обсуждение
Меры профилактики в предоперационном периоде
Успех плановой операции закладывается в предоперационном периоде, когда хирург и анестезиолог оценивают состояние больного с целью максимальной компенсации функциональной недостаточности жизненно важных органов и минимизации риска послеоперационных осложнений.
Один из важнейших вопросов – предполагаемый объем хирургического вмешательства. Современные методы диагностики позволяют с большой достоверностью определить объем поражения и морфологически верифицировать диагноз. Однако до сих пор существует практика постановки окончательного диагноза на операционном столе.
Ложное представление о нецелесообразности применения дорогостоящих методов дооперационного обследования для уточнения распространенности процесса при наличии абсолютных показаний к операции приводит к неправильной оценке ситуации. Вместо запланированного объема хирургического вмешательства, который больной может перенести в соответствии с общим соматическим состоянием, выполняется объем, превышающий допустимый, что в свою очередь негативно сказывается на результатах лечения.
Количество послеоперационных осложнений у больных раком легкого при выполнении заранее запланированного объема операции (первая группа) и интраоперационном изменении объема операции (вторая группа) представлено в табл. 1. Анализ полученных данных показал, что интраоперационное изменение объема хирургического лечения значимо коррелирует с количеством послеоперационных осложнений. Следует отметить, что хирургическое лечение не всегда приводит к увеличению количества послеоперационных осложнений даже при сниженных резервах респираторной системы: соотношение «объем форсированного выдоха за первую секунду/форсированная жизненная емкость легких» < 70%.
Один из основных критериев при выборе объема операции, а также при планировании лечебно-профилактических мероприятий до и после ее проведения у больных раком легкого считается предоперационная оценка функции внешнего дыхания. Появление радионуклидных методов исследования значительно расширило возможности функциональной диагностики [6]. Однако, по данным статистики, вентиляционную и перфузионную сцинтиграфию легких для прогнозирования функции внешнего дыхания в послеоперационном периоде в России используют крайне редко.
Для стандартизации данных и правильной предоперационной оценки исходного состояния больного в хирургической клинике РНЦРР разработан протокол обследования пациентов с раком легкого, который дополняет стандартное дооперационное обследование при общехирургических вмешательствах. Протокол включает рентгенографию и пневмосцинтиграфию легких, а также исследование функции внешнего дыхания, кислотно-основного состояния и газового состава крови, центральной и легочной гемодинамики. На основании полученных данных еще до операции определяется степень функциональной операбельности и объем возможного хирургического вмешательства (табл. 2).
Меры профилактики респираторных осложнений во время операции
Адекватная вентиляция легких на всех этапах операции – основа профилактики послеоперационных респираторных осложнений, особенно у больных с торакальной патологией.
Известно, что даже непродолжительная механическая вентиляция здоровых легких способна вызвать волюмотравму и баротравму отдельных ацинусов и альвеол. При наличии исходной респираторной патологии такие последствия ИВЛ становятся клинически значимыми, проявляются как дисковидные или лобарные ателектазы, а при отсутствии адекватной респираторной терапии – как тяжелая дыхательная недостаточность. Именно поэтому вентиляция небольшими объемами (5–6 мл/кг) под контролем капнографии (для исключения гиповентиляции) должна осуществляться не только в отделениях интенсивной терапии, но и в операционной (протективная вентиляция особенно актуальна во время резекции легкого, когда механическое повреждение легочной ткани неизбежно [7]).
В РНЦРР при проведении искусственной вентиляции во время торакальных операций параметры вентиляции подбирались под контролем легочной механики с учетом минимально возможной степени неравномерности вентиляции, то есть таким образом, чтобы при графическом мониторинге капнограммы визуализировалось альвеолярное плато на всех этапах операции. В этих условиях показатель PetCO2 достаточно объективно отражал напряжение CO2 в альвеолярном газе, которое практически не отличалось от напряжения CO2 в артериальной крови. Это позволило рассматривать его как критерий соответствия альвеолярной вентиляции потребностям пациента на всех этапах хирургического лечения, в том числе при проведении однолегочной искусственной вентиляции.
Однолегочная вентиляция – наиболее ответственный этап респираторной поддержки пациента во время торакальных операций. Редукция легочных объемов способствует повышению риска гипоксемии даже при минимальном отклонении от заданных параметров вентиляции. На этом этапе большую роль в профилактике вентиляционных нарушений играет методика интубации трахеи.
Чтобы изолировать зависимое легкое, необходимо применять двухпросветные интубационные трубки или бронхоблокаторы. В ходе исследования изоляцию легкого осуществляли с помощью двухпросветных трубок, возможность их смещения контролировали путем мониторинга петель «давление – объем».
Наиболее распространенное нарушение вентиляции, приводящее как к гипоксемии во время операции, так и к послеоперационной пневмонии, – гиповентиляция верхней доли вследствие обтурации верхнедолевого бронха бронхиальной манжетой при правосторонней интубации. Профилактика этого осложнения заключается в мониторинге механики дыхания и в применении трубок для правосторонней интубации с манжетой, учитывающей анатомические особенности строения правого бронха.
Еще одно важное мероприятие для профилактики послеоперационных ателектазов и пневмоний – санация трахеобронхиального дерева. Актуальность этого метода возрастает при необходимости продления искусственной вентиляции в первые часы после операции.
Меры профилактики респираторных осложнений после операции
Клинический опыт показывает целесообразность перевода больных на самостоятельное дыхание сразу после операции, непосредственно в операционном блоке (при отсутствии абсолютных противопоказаний к ранней экстубации). Ранний переход к самостоятельному паттерну дыхания способствует разрешению микро- и макроателектазов в легочной ткани, возникающих при искусственной вентиляции.
При этом необходимость санации и контроля дренажной функции трахеобронхиального дерева сохраняется. Нарушению бронхиальной проходимости в послеоперационном периоде способствует болевой синдром, препятствующий откашливанию мокроты и ограничивающий экскурсии грудной клетки, изменение архитектоники трахеобронхиального дерева при его интраоперационной реконструкции, остаточная медикаментозная седация.
Профилактика нарушений дренажной функции бронхов заключается в первую очередь в купировании болевого синдрома, в ранней активизации пациента и стимуляции самостоятельного кашля. Такая простая методика, как дыхательная гимнастика с применением побудительного спирометра, способна в 90% случаев предупредить развитие послеоперационной пневмонии и образование дисковидных ателектаз.
Наиболее эффективным методом восстановления бронхиальной проходимости является санационная бронхоскопия. Однако ее применение ограниченно из-за риска перекрестной контаминации трахеобронхиального дерева, который существует несмотря на наличие эффективных методов стерилизации бронхоскопов.
При продолжительной ИВЛ в послеоперационном периоде у торакальных больных вопрос профилактики нозокомиальной пневмонии встает особенно остро: к факторам риска, характерным для общехирургической практики, добавляются факторы, связанные с механической травмой легочной ткани и нарушением дренажной функции бронхов.
В исследовании мы сравнивали эффективность санаций трахеобронхиального дерева с помощью закрытой системы, препятствующей микробной контаминации нижних дыхательных путей, и применения трансформируемой эндотрахеальной трубки с портом для удаления секрета из надманжеточного пространства (в дополнение к закрытой аспирационной системе) у больных на ИВЛ после лобэктомии и пневмонэктомии. Участники были разделены на две группы: в первой (n = 16) была проведена санация надманжеточного пространства, во второй (n = 18) – классическая. Средняя продолжительность послеоперационной ИВЛ в первой группе составила 4,06 дня, во второй – 4,36 дня.
Результаты исследования показали, что использование надманжеточной аспирации одновременно с закрытой аспирационной системой уменьшает частоту микробиологически подтвержденной вентилятор-ассоциированной пневмонии (три случая в первой группе против семи случаев во второй) и полностью исключает развитие ранней вентилятор-ассоциированной пневмонии. При этом в первой группе рентгенологические признаки пневмонии (долевая или сегментарная инфильтрация) появились на седьмой день пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии, то есть после прекращения ИВЛ. Маркеры воспалительной реакции значимо не повышались.
В послеоперационном периоде для профилактики респираторных осложнений значение также имеет положение кровати больного. Нами было установлено, что для поддержания механики дыхания угол наклона кровати должен составлять 40–45°. Поскольку пациенту было тяжело находиться в таком положении долгое время, оптимальным был признан угол наклона 30°. В этом положении податливость легких, в отличие от стандартного положения на спине, значимо возрастала, что рассматривалось как эффективная мера профилактики послеоперационной пневмонии.
Заключение
Онкологические больные отличаются от общехирургических больных большей частотой коморбидности, развития послеоперационных осложнений, в частности пневмоний. Комплекс мер профилактики этого тяжелого, порой летального осложнения предполагает оценку функциональной операбельности и объема хирургического вмешательства до операции, соблюдение принципов протективной вентиляции во время операции, максимально ранний перевод больного на самостоятельное дыхание в послеоперационном периоде. Кроме того, имеет значение оптимальное положение кровати после операции и выполнение дыхательных упражнений для обеспечения хорошей проходимости дыхательных путей. Эти мероприятия позволят снизить риск развития послеоперационных пневмоний у онкологических больных.
Protection of Oncology Patients from Respiratory Postoperative Complications
M.V. Petrova1, V.P. Kharchenko2
1 Peoples’ Friendship University of Russia
2 Russian X-Ray Radiology Research Center
Contact person: Marina Vladimirovna Petrova, mail@petrovamv.ru
An algorithm to be used for prevention of respitatory postoperative complications is presented. Mostly, attention has been paid to evaluating a preoperative risk, intraoperative ventilation modes and postoperative care of patients.