Современной пероральной терапии эректильных расстройств около 40 лет. Механизм действия негормональных препаратов, как правило, основан на блокаде β-адренорецепторов и стимуляции допаминэргических рецепторов. Эпоху фармакотерапии эректильной дисфункции нового поколения, которую с уверенностью можно назвать «эрой ингибиторов фосфодиэстераз (ФДЭ-5)», можно сравнить разве что с периодом начала использования пенициллина в 40-е годы XX столетия. Ингибиторы содержащейся в кавернозной ткани фосфодиэстеразы 5-го типа предотвращают распад циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ) – вторичного мессенджера, ответственного за наступление эрекции. Разработка и внедрение в клиническую практику ингибиторов ФДЭ-5 привели к значительному улучшению результатов лечения эректильных расстройств.

Исследования последних лет показали, что эндотелиальная дисфункция является ключевым патофизиологическим звеном любой циркуляторной недостаточности и приводит к дефициту оксида азота и нейротрансмиттерной недостаточности. Ингибиция фосфодиэстераз представляет собой перспективное направление терапии подобных расстройств. Идеальная терапия должна быть эффективной и надежной, простой и безболезненной, безопасной, универсальной и физиологичной. Этим требованиям полностью соответствуют три препарата данной группы – силденафил, тадалафил, варденафил, схожие по эффективности, но отличающиеся фармакодинамическим профилем. Эффективность ингибиторов ФДЭ-5 достаточно высока и составляет в среднем до 75% при различных формах эректильных расстройств [1]. 

В настоящее время препараты данной группы используются как ситуационно, так и в режиме ежедневного приема [2]. Несмотря на то, ингибиторы ФДЭ-5 в большинстве стран являются первой линией терапии эректильной дисфункции, от 20% до 50% пациентов отмечают неудовлетворительные результаты при монотерапии этими препаратами [3, 4], в 10–15% случаев имеет место первичный отказ пациентов от терапии силденафил цитратом [5]. Кроме того, проведенные исследования в Европе и США показали, что 95% пациентов, использующих силденафил, предпочли бы испробовать лечение новыми ингибиторами фосфодиэстераз [6]. Причины отказа от терапии весьма разнообразны. Большую роль играет неэффективность монотерапии, обусловленная этиопатогенезом эректильной дисфункции, в частности, у пациентов с сахарным диабетом, метаболическим синдромом, больных, находящихся на программном гемодиализе и после трансплантации почки. В этих случаях качество сексуальной адаптации существенно улучшается при комбинированном использовании ингибиторов ФДЭ-5 и тестостерона [7].

Психологические факторы также являются одной из важных причин отказа от терапии ингибиторами ФДЭ-5. Как показали психологические исследования, отношение к проблеме сексуальных расстройств менялось на протяжении времени (восприятие, мотивация пациентов, страдающих расстройствами эрекции). В период начала проведения научных исследований в этой области целью терапии было достижение любого улучшения эректильной функции. В последующем пациентам уже было недостаточно «полумер», они хотели добиться стабильной хорошей эрекции, достаточной для совершения полового акта. Это время совпало с периодом широкого применения интракавернозной терапии, вакуумэректоров, имплантационной хирургии. Сегодня внимание как специалистов, так и пациентов, сфокусировано на улучшении качества жизни, что подразумевает восстановление не только «механического» компонента эректильной функции, но и психологического комфорта, возвращение к привычному для пациента образу жизни.

Одним из немаловажных с психологической точки зрения факторов успешного проведения полового акта является его спонтанность и гибкость. Спонтанность – это отсутствие зависимости от времени и места приема препарата, возможность для партнеров выбирать наиболее благоприятный момент для коитуса и приблизить частоту половых контактов и сексуальное поведение к индивидуальной «норме», т. е. «так, как было раньше». Гибкость – это отсутствие боязни «упущенного момента», необходимости преодоления неожиданных внешних обстоятельств, беспокойства по поводу взаимодействия препарата с едой и алкоголем, что дает возможность пациенту «не изменять своим привычкам» и спонтанно корректировать собственные планы.

Исследуя психологические особенности при проведении половых актов, было выявлено, что в среднем до 50% пациентов предпочитают не планировать свою сексуальную жизнь заранее. По данным опроса мужчин различных возрастных групп, принимавших лечение ингибиторами ФДЭ-5, более 80% мужчин среднего возраста отдают предпочтение препаратам с 36-часовым периодом действия вместо препаратов с 4 часовым периодом [8]. Проблема временной зависимости совершения полового акта от приема препарата успешно решается при использовании инигибитора ФДЭ-5 с пролонгированным действием – тадалафила (Сиалис).

Важной отличительной особенностью препарата является его фармакокинетический профиль, значительно отличающийся от такового у силденафила и варденафила. У тадалафила отмечен более длительный период действия – до 36 часов, с периодом полувыведения 17,5 часов (у силденафила – 3,8 часа). У 79% мужчин эффект действия препарата отмечен спустя 36 часов от начала приема. Статистически достоверный ответ на тадалафил в дозе 20 мг (в сравнении с плацебо) отмечался у 32% пациентов на 16-й минуте после приема препарата. 52% мужчин способны к полноценному коитусу спустя 30 минут после приема тадалафила [4]. Пролонгированный эффект является существенным фактором достижения психологического комфорта сексуальной жизни, поскольку он устраняет зависимость от образа жизни благодаря тому, что скорость и продолжительность абсорбции Сиалиса не зависят от количества и времени приема пищи и алкоголя [9]. Столь благоприятный фармакокинетический профиль расширяет возможности применения Сиалиса в группе пациентов с сахарным диабетом, для которых очень важен регулярный прием пищи в связи с необходимостью приема инсулина или других сахароснижающих средств.

Представляемая Сиалисом возможность не зависеть от времени приема препарата, «забыть» о проводимом лечении имеет большое значение при проведении комбинированной терапии психогенных расстройств эрекции, обусловленных тревожным ожиданием неудачи, синдрома ускоренного семяизвержения на фоне эректильных расстройств или в сочетании с обострением хронического простатита. Предпочтения пациентов при выборе различных средств лечения эректильной дисфункции изучались во многих исследованиях. Так, исследование Govier явилось одним из первых, в которых изучались предпочтения пациентов при выборе ингибиторов ФДЭ-5. Целью исследования было выяснить, отдадут ли предпочтение тадалафилу пациенты, применяющие силденафил, учитывая схожий профиль эффективности и переносимости этих лекарств [10]. Это рандомизированное двойное слепое 2-периодное кроссоверное исследование с фиксированными дозами проводилось в 7 исследовательских центрах США и 6 центрах Германии. Из 236 мужчин (по 118 в США и Германии) 215 (91,1%) были рандомизированы на две группы: 109 пациентов принимали лечение в последовательности «тадалафил-силденафил», а 106 – в последовательности «силденафил-тадалафил». 

Пациенты в двух группах с разной последовательностью лечения исходно имели одинаковые характеристики. После безлекарственного периода скрининга, длившегося одну неделю, пациенты в случайном порядке были рандомизированы для лечения в течение первых 4 недель тадалафилом 20 мг по мере необходимости или силденафилом 50 мг. После 1-2-недельного периода отмывки (безлекарственный период), следующего за первым лечебным периодом, пациенты перекрестно переводились на альтернативное лечение в течение 2 недель. Во время последнего визита (визит 5) после завершения второго лечебного периода пациентам был задан вопрос о предпочтительном лечении (Treatment Preference Question – TPQ): «Какое лечение вы предпочли?» Мужчины, ответившие на TPQ, считались подлежащими оценке. В настоящем исследовании пациенты с эректильными расстройствами, ранее не принимавшие силденафил или предпринимавшие неудачные попытки лечения силденафилом, чаще предпочитали пероральное лечение тадалафилом, чем силденафилом, с преимуществом 2:1. Предпочтения пациентов не зависели от возраста, продолжительности ЭД, последовательности лечения и предшествующего приема силденафила.

Исследование под руководством проф. Stanley Althof, проведенное в 21 стране, показало, что 82% мужчин с эректильной дисфункцией предпочли Сиалис, по сравнению с 18% пациентов, выбравших Виагру. В исследовании принимали участие 2 762 пациента, которые перед началом исследования не менее 6 недель принимали силденафил. Пациентам рекомендовали принимать Сиалис по требованию, перед сексуальной активностью в течение 8 недель. Пациенты, которые предпочли Сиалис для дальнейшего приема в конце исследования, отмечали уменьшение давления фактора времени, позитивно влиявшее на психологический статус, повышение уверенности в себе и улучшение отношений в паре [10, 11]. Следует отметить, что степень предпочтения пациентами того или иного препарата (короткого или пролонгированного действия) зависит от многих факторов, среди которых немаловажное значение имеют экономические и психологические аспекты взаимоотношений в паре. Накопленный к сегодняшнему дню клинический опыт, многочисленные исследования сексуальности, ее разновидностей в настоящее время позволяют специалистам не только решить проблему эрекции, но и в целом влиять на качество сексуальной жизни пациента с учетом его потребностей и желаний.