Введение

В настоящее время благодаря современным медицинским технологиям появилась возможность проводить комплексное диагностическое обследование пациентов, выделяя патологические состояния и в ночное время, во время сна. Несмотря на то что нарушения сна весьма распространены как в популяции в целом, так и в клинике внутренних болезней, в повседневной практике врача-терапевта этим проблемам уделяется недостаточно внимания. Вместе с тем вопросы взаимосвязи соматической патологии и нарушений сна представляются очень актуальными.

С одной стороны, очевидно, что соматические проблемы (обострение, степень тяжести основного заболевания и т.д.) отрицательно влияют на качество сна. Например, каждый второй больной бронхиальной астмой предъявляет жалобы на нарушения сна. Это обусловлено как отсутствием контроля над заболеванием, ночными приступами удушья, так и нарушением носового дыхания на фоне часто сопутствующей патологии со стороны верхних дыхательных путей [1–3]. У больных гастро­эзофагеальной рефлюксной болезнью ночные пробуждения часто обусловлены рефлюкс-эзофагитом, жалобами на изжогу, дискомфорт в грудной клетке [4, 5]. С другой стороны, оказалось, что сами нарушения сна могут быть самостоятельными факторами риска ряда распространенных заболеваний в клинике внутренних болезней.

На основании международной классификации расстройств сна 2014 г. выделяют шесть основных групп нарушений сна: инсомнии, расстройства дыхания во сне, гиперсомнии, расстройства цикла «сон – бодрствование», парасомнии и расстройства движений во сне [6]. В клинической практике врача-терапевта наибольшего внимания заслуживают инсомнические расстройства, связанные с трудностями инициации (начала) и/или поддержания сна, и нарушения дыхания во сне, в частности синдром обструктивного апноэ сна (СОАС). СОАС – это повторные эпизоды обструкции верхних дыхательных путей, которые обычно возникают во время сна, приводят к прекращению воздушного потока дыхания и сопровождаются уменьшением насыщения крови кислородом и избыточной дневной сонливостью [7, 8].

Развитие медицины сна стало возможным относительно недавно, когда появились физиологические методики, позволяющие дать объективную оценку как состояния сна, так и паттерна дыхания во сне. В 1953 г. с открытием E. Aserinsky и N. Kleitman фазы быстрого сна сформировался современный взгляд на состояние сна человека [9]. Уже в 1970-е гг. С. Guilleminault и соавт. дали определение СОАС как одного из вариантов нарушений дыхания во сне [7]. Спустя десять лет, в 1980-е гг., C. Sullivan предложил новый метод лечения нарушений дыхания во сне вентиляцией постоянным положительным давлением воздуха – СиПАП-терапию [10]. Последующие 30 лет исследования проблем, связанных с нарушением дыхания во сне, внесли большой вклад как в формирование нового раздела медицины, изучающего состояние пациента во время бодрствования и сна, так и в расширение представлений о механизмах развития уже во многом хорошо известных патологических состояний [11–14].

Сердечно-сосудистые заболевания и СОАС

Большинство авторов единодушны в том, что СОАС является важным фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний в общей популяции. Более чем у 70% больных с обструктивными нарушениями дыхания во сне имеют место патологические изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, проявляющиеся развитием артериальной гипертензии, изменениями суточной динамики артериального давления, развитием концентрической гипертрофии левого желудочка, ночных нарушений ритма сердца [15]. На тот факт, что у больных СОАС артериальная гипертензия встречается с частотой от 50 до 90%, уже давно обратили внимание. Однако патогенетическая связь этих двух состояний длительное время оставалась неуточненной, поскольку изучение этой проблемы требовало проведения крупных контролируемых эпидемиологических исследований [16–24]. Как оказалось, существенную роль в формировании сердечно-сосудистой патологии играют изменения ночного паттерна дыхания, приводящие к тяжелой ночной гипоксемии и гиперкапнии (рис. 1 и 2).

Анализируя особенности сердечного ритма и проводимости во время сна при СОАС, разные авторы независимо друг от друга отметили синусовую тахи- и брадиаритмию. При этом начало брадикардии совпадало с началом апноэ, а ее выраженность находилась в сильной корреляционной зависимости от длительности апноэ и величины десатурации [16, 25, 26]. На этом фоне регистрировались желудочковые нарушения ритма сердца и нарушения проводимости. Известно, что увеличение желудочковой эктопии наблюдается при насыщении артериальной крови кислородом (SaO₂) ниже 60%, поэтому с увеличением тяжести гипоксемии вероятность возникновения нарушений ритма сердца у больных СОАС возрастает в несколько раз [20, 27].

Метаболический синдром и СОАС

Представляют интерес результаты эпидемиологических исследований по изучению распространенности СОАС у больных сахарным диабетом 2-го типа. По данным K. Katsumata и соавт. [28], среди исследуемых 600 мужчин с сахарным диабетом частота СОАС составила 1,9% по сравнению с 0,3% во всей популяции. В последующем был проведен еще ряд работ, авторы которых независимо друг от друга пришли к заключению о патогенетической связи СОАС и резистентности к инсулину [29, 30]. Несмотря на то что полученные результаты доказывали ведущую роль ожирения в развитии как метаболических нарушений, так и СОАС, увеличение доли метаболических нарушений с увеличением тяжести обструктивных нарушений дыхания во сне позволяет предположить вклад интермиттирующей ночной гипоксемии в генез этих расстройств. Подтверждает этот факт достоверная положительная динамика метаболических показателей на фоне СиПАП-терапии. При этом интермиттирующая гипоксемия может рассматриваться как триггер каскада патофизиологических реакций, активирующих симпатическую активность путем стимулирования процессов гликогенолиза и гликонеогенеза, а также за счет возможных других повреждений нейроэндокринной системы, с освобождением промедиаторов воспаления, лежащих в основе инсулинорезистентности и метаболического синдрома [29].

Дыхательная недостаточность и СОАС

Результаты исследования функции внешнего дыхания у пациентов с СОАС, как правило, коррелируют со степенью ожирения и/или сопутствующей бронхолегочной патологией [31, 32]. Ряд авторов отмечают определенные изменения на кривой форсированного вдоха и выдоха по типу низкоамплитудной зазубренности, получившее в литературе название симптома «зубьев пилы» [31]. Этот феномен, скорее всего, отражает общую нестабильность верхних дыхательных путей.

Есть работы, свидетельствующие о возможности развития хронической дыхательной недостаточности при СОАС. Однако в большинство исследований включались неоднородные группы больных, преимущественно с сопутствующей бронхолегочной патологией, что, конечно, затрудняло интерпретацию результатов. Интересны наблюдения E. Fletcher и соавт. [33], которые отмечали прогрессирующее нарастание глубины и скорости десатурации от одного эпизода апноэ к другому. Возможно, это явление объясняется развитием состояния гиповентиляции у пациентов с тяжелым СОАС и продолжительными апноэ на фоне ожирения и/или бронхиальной обструкции. Между тем, предположительно, именно СОАС является самостоятельным фактором патогенеза развития хронической дыхательной недостаточности, что требует дальнейшего изучения в понимании тактики диагностики этих нарушений и ведения таких пациентов.

Сердечно-сосудистые заболевания и инсомния

S. Schwartz и соавт. в 1999 г. впервые провели анализ имеющихся данных по заболеваниям сердечно-сосудистой системы у больных инсомнией [34]. Были проанализированы десять работ различных авторов, которые независимо друг от друга выявили сильную достоверную связь между нарушением сна и коронарными событиями.

Как оказалось, пациенты среднего возраста с инсомническими расстройствами гораздо чаще страдают артериальной гипертензией, чем здоровые лица [35–40]. В проспективном исследовании, проведенном в медицинском центре Chia Nan University of Pharmacy and Science, были проанализированы медицинские карты 21 438 больных инсомнией и 64 314 лиц без инсомнии. У лиц с инсомнией риск возникновения инсульта был на 54% выше, чем у здоровых людей без нарушений сна. Кроме того, была выявлена корреляция: чем моложе пациент с инсомнией, тем выше у него был риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, в частности инсульта. В данной работе впервые была обоснована необходимость скрининга хронической инсомнии с целью первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний [41].

Заслуживают внимания результаты исследования Норвежского университета науки и технологии (Norwegian University of Science and Technology) в Тронхейме. Согласно полученным данным, инсомния ассоциировалась с повышением общей смертности и развитием сердечной недостаточности. Было установлено, что у пациентов с инсомнией риск развития сердечной недостаточности в пять раз выше, чем у лиц без проблем со сном [42].

В объяснении механизмов развития сердечно-сосудистых нарушений на фоне инсомнии большинство авторов единодушны: главную роль играет снижение активности парасимпатической нервной системы и повышение симпатической в ответ на укорочение сна [35, 43].

Таким образом, расстройства сна создают явные предпосылки для развития комплекса нарушений, затрагивая функционирование многих систем и органов и приводя к формированию сочетанной патологии внутренних органов. Основным связующим звеном при этом, возможно, являются не только фрагментация сна, симпатическая активация, но и степень ночной гипоксемии. Подтверждением этого факта могут служить результаты наблюдения за больными на фоне нормализующей структуру сна терапии, которая прежде всего включает применение современных гипнотиков: зопиклона, золпидема, залеплона. Благодаря более высокой избирательности действия и короткому времени полувыведения эти препараты вызывают меньше побочных эффектов, обладают меньшим риском развития привыкания и злоупотребления [44]. Механизм действия этой группы препаратов заключается в селективном связывании с альфа-1-субъединицей ГАМК_А-рецепторного комплекса. Это позволяет достичь снотворного эффекта при дозировках, не вызывающих миорелаксации, угнетения дыхательного центра и когнитивных нарушений.

Один из препаратов этого ряда – зопиклон в сравнительных исследованиях продемонстрировал снотворный эффект, сопоставимый с бензодиазепинами (нитразепамом, триазоламом, темазепамом и лоразепамом). При этом дневное самочувствие пациентов, принимавших зопиклон, было лучше, чем при лечении бензодиазепинами [45]. На фоне приема зопиклона не происходит угнетения фазы быстрого сна, а после его отмены – рикошетного увеличения ее доли в общем времени сна.

На российском рынке зопиклон представлен препаратом Релаксон («Верофарм», Россия). В 2010–2011 гг. в Московском городском сомнологическом центре было проведено открытое несравнительное исследование эффективности и безопасности этого препарата у больных инсомнией. По данным объективных методов исследования, на фоне лечения этим препаратом увеличивалась доля дельта-сна и общая длительность сна, уменьшалась латентность сна, все перечисленные показатели достигали значений, сопоставимых с таковыми у здоровых испытуемых. Эти изменения сопровождались субъективным улучшением качества сна пациентов. Вместе с тем на фоне лечения Релаксоном не было выявлено ухудшения по шкалам сонливости и анкете скрининга апноэ во сне, что свидетельствует о достаточной безопасности препарата [46].

У больных СОАС коррекция респираторных, сердечно-сосудистых и метаболических расстройств невозможна без нормализации ночного паттерна дыхания. В то же время адекватная СиПАП-терапия с достаточной частотой (не менее пяти ночей в неделю, не менее четырех часов за ночь) в большинстве случаев позволяет достичь обратного развития респираторных, сердечно-сосудистых и метаболических нарушений.

В заключение можно отметить, что своевременное выявление и коррекция нарушений сна имеют большое значение в клинике внутренних болезней. При этом нарушения сна следует рассматривать не только как ответную реакцию организма на соматическую патологию, но и в отдельных случаях как самостоятельный модифицируемый фактор риска.

Sleep Disorders in Practice of Internal Diseases

O.Yu. Chizhova

North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov, Saint-Petersburg

Contact person: Olga Yuryevna Chizhova, ochizhova@gmail.com

The article is devoted to wide spread sleep disorders in internal diseases. General physicians most frequently deal with insomnia and sleep apnea. Poor quality of sleep or insufficient sleep are associated with different disorders in clinic of internal diseases. The sleep-related problems are usually associated with cardio-vascular, metabolic, respiratory disorders. The author concludes that sleep disorders should be considered not only as consequence of pathology of internal organs, but in some cases, as the independent modified risk factor.