Колоноскопия проводится уже на протяжении 60 лет, причем с полным осмотром ободочной и терминальных отделов подвздошной кишки. Между тем вопросы качественной подготовки кишечника к исследованию не утрачивают актуальности. И это понятно: только адекватная подготовка толстой кишки, гарантирующая качественный результат, позволяет точно поставить диагноз, сократить время выполнения процедуры, избежать повторных вмешательств [1–3]. Последние, как известно, увеличивают финансовые и трудовые затраты [4]. В случае неадекватной подготовки кишечника к выполнению исследования снижается его диагностическая ценность, возрастает риск пропуска патологического очага, источника кровотечения, полипов, злокачественных новообразований [2, 5].

Средства для очищения кишечника

Современный фармацевтический рынок предлагает большой спектр слабительных средств для качественного очищения кишечника:

1) препараты, тормозящие абсорбцию жидкости и стимулирующие секрецию:

• антрагликозиды (сенна, крушина, ревень);
• дериваты дифенилметана (изафенин, бисакодил);
• касторовое масло;
• сурфактанты (натрий- и кальцийдиоктилсукцинат);

2) средства, увеличивающие объем кишечного содержимого:

• солевые слабительные (глауберова соль, карловарская соль);
• макрогели (макроголь);
• растительные слабительные (морская капуста, отруби, агар-агар, льняное семя, шелуха семян подорожника);
• сахара и их производные (сорбитол, лактитол);
• лактулоза (Дюфалак®);

3) средства, смазывающие слизистую оболочку кишечника:

• масло вазелиновое;
• масло миндальное и др.;

4) комбинированные средства:

• Гутталакс® (натрия пикосульфат);
• Регулакс®;
• слабительные чаи;

5) другие средства:

• ректальные (глицериновые свечи, докузат натрия);
• пробиотики, пребиотики;
• прокинетики: холинергические агонисты (бетанехол), агонисты простагландинов (мизопростол), 5-НТ₄-агонисты (тегасерод).

Для подготовки кишечника к инструментальным исследованиям, в том числе эндоскопическим, а также оперативным вмешательствам применяются не все из перечисленных средств. В указанных целях используется касторовое масло, но в большинстве случаев средства, увеличивающие объем кишечного содержимого, – солевые слабительные, макроголи и лактулоза. Солевые слабительные применяются как самостоятельно, так и в сочетании с очистительными клизмами.

Нетрудоемкий и максимально короткий (не более суток) процесс подготовки кишечника к исследованию предполагает, что пациент справится с ним самостоятельно. Привлечение медперсонала должно быть минимальным.

К слабительному средству предъявляются следующие требования:

• легко переносится пациентом;
• безопасно и безвредно;
• не дает побочных эффектов со стороны других органов и систем;
• не усугубляет тяжесть состояния пациента;
• не искажает эндоскопическое изображение (цвет, контуры, блеск, отражение и т.п.);
• не ограничивает применение витальных красителей и других видов эндоскопической диагностики и лечения (коагуляция, лазер, фотодинамическая терапия и т.п.);
• выгоден с фармакоэкономической точки зрения;
• не оказывает повреждающего действия на эндоскопическое оборудование.

Кроме того, должна сохраняться возможность приостановить или прервать подготовку в случае возникновения непереносимости, осложнений или нежелательных явлений на фоне применения препарата.

Требования к препарату для очищения кишечника, сформулированные еще в 2005 г., остаются актуальными и сегодня [6, 7]. Между тем профессор S. Kudo, впервые в мире выполнивший колоноскопию в начале 1950-х гг., в книге по диагностике и лечению колоректального рака сделал вывод, что главной составляющей выполнения колоноскопии является адекватная и полная подготовка кишечника, предполагающая его полное освобождение от плотного и жидкого содержимого [6].

Шкалы для оценки состояния подготовки кишечника к колоноскопии

Оценить с позиций доказательной медицины, насколько хорошо кишечник подготовлен к проведению колоноскопии, можно с помощью единых критериев оценки.

Первой попыткой объективно оценивать состояние подготовки кишечника стала шкала Aronchick 1994 г., основанная на рекомендациях ASGE (American Society for Gastrointestinal Endoscopy – Американское общество гастроинтестинальной эндоскопии) и AGA (American Gastroenterological Association – Американская гастроэнтерологическая ассоциация) и впоследствии получившая широкое распространение. При ее создании учитывались результаты множества проведенных колоно­скопий с использованием различных препаратов [8–11].

В 2004 г. была предложена шкала OBPS (Ottawa Bowel Preparation Scale) для оценки сегментов толстой кишки [12], а в 2009 г. – шкала BBPS (Boston Bowel Preparation Scale) для обеспечения необходимой нормы оценки качества подготовки кишечника к колоноскопии [13, 14]. В этих двух шкалах был сведен к минимуму субъективизм оценки.

Новая версия шкалы оценки очищения кишечника НCS (Harefield Cleansing Scale), появившаяся в 2012 г., была предназначена для рандомизированной оценки состояния качества подготовки кишечника при использовании различных препаратов и проведении клинических испытаний [15].

Несовершенство шкал оценки подготовки кишечника и перекрестность критериев оценки различных сегментов при использовании OBPS и BBPS подвигли исследователей из Чикагского университета на разработку собственной шкалы CBPS (Chicago Bowel Preparation Scale) [16]. Согласно этой классификации толстая кишка подразделяется на три участка – левый, средний и правый (аналогично BBPS). Каждый из сегментов оценивается по 12-балльной системе, к которой добавляется четырехбалльная градация оценки количества жидкости в просвете кишечника (до начала исследования) (табл. 1 и 2).

Препарат Пикопреп®

В 2015 г. в России был зарегистрирован новый лекарственный препарат для подготовки толстой кишки к исследованиям и операциям Пикопреп® – комбинированное средство, состоящее из пикосульфата натрия, оксида магния, лимонной кислоты и позволяющее применять малые объемы лаважной жидкости [17]. Данный лекарственный препарат применяется в Великобритании (Picolax®) и Австралии (Pico-Salax®) более 20 лет, в Канаде (Pico-Salax®) – с 2004 г. [18]. В 2012 г. препарат был одобрен к применению Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (Food and Drug Administration – FDA, USA) под торговым наименованием Prepopic® [19]. Эффективность комбинации пикосульфата натрия, оксида магния и лимонной кислоты для очищения кишечника подтверждена более чем 30-летним опытом применения во всем мире – примерно 28 млн случаев [20–24].

Компоненты лекарственного препарата Пикопреп® характеризуются разными потенцирующими механизмами действия. Пикосульфат натрия (первый компонент), относящийся к слабительным средствам местного действия, стимулирует рецепторы слизистой оболочки кишечника, усиливает перистальтику. Активная форма препарата, образующаяся путем гидролиза под влиянием кишечных микроорганизмов, непосредственно возбуждает нервные структуры кишечной стенки, в результате ускоряется продвижение кишечного содержимого, уменьшается всасывание электролитов и воды. Оксид магния (второй компонент препарата Пикопреп®) в комбинации с лимонной кислотой выступает в качестве осмотического слабительного [23]. Комбинация этих ингредиентов стимулирует перистальтику, делает стул мягким, очищает просвет кишечника и обладает эффектом вымывания [17, 25–28].

Для очищения толстой кишки при двухразовом приеме готового разведенного препарата Пикопреп® достаточно запить его не менее чем тремя – пятью стаканами (по 250 мл) любой прозрачной жидкости во время каждого приема. Такой объем жидкости в совокупности с хорошими органолептическими свойствами препарата легко переносится пациентами.

Очищающие возможности Пикопрепа в сравнении с таковыми препарата Флит Фосфо-сода изучались в сравнительных клинических исследованиях эффективности препаратов при подготовке к ирригоскопии и колоноскопии. Авторы отмечали хорошую переносимость препарата Пикопреп® пациентами [21], его положительные вкусовые характеристики, эффективность и низкую частоту возникновения электролитных нарушений [21, 29]. При этом переносимость и вкусовые характеристики препарата Пикопреп® превосходили таковые препарата сравнения [21, 30].

В другом исследовании с участием 608 пациентов сравнивали Пикопреп® с полиэтиленгликолем (ПЭГ) (2 л) и бисакодилом (две таблетки, 5 мг) [31]. 305 пациентов для подготовки кишечника к колоноскопии использовали Пикопреп®, 298 – полиэтиленгликоль молекулярной массой 3350 г/моль и бисакодил. Полную колоноскопию с интубацией подвздошной кишки удалось выполнить в 99,3% случаев. Коэффициент OBPS для Пикопрепа составил 86,8%, для ПЭГ – 75,4%, причем лучшая подготовка всех отделов наблюдалась при использовании препарата Пикопреп®.

Исследователи задавали вопрос пациентам, отказались бы они от приема очищающего препарата при следующей колоноскопии? В случае Пикопрепа положительно ответили 1,7% пациентов, в случае ПЭГ – 13,5%. При этом пациенты отмечали лучшие органолептические свойства препарата Пикопреп® и удобство его приема.

Европейское научное общество гастроинтестинальной эндоскопии (European Society of Gastrointestinal Endoscopy – ESGE), тщательно проработав вопрос подготовки толстой кишки к эндоскопии, опубликовало соответствующее руководство [32]. В частности, рекомендовано малообъемное средство на основе оксида магния в комбинации с пикосульфатом натрия и лимонной кислотой (Пикопреп®). Результаты метаанализа, включающего шесть исследований с участием 966 пациентов и посвященного сравнительной оценке препаратов, в том числе на основе ПЭГ и пикосульфата натрия, показали, что эффективность подготовки при использовании каждого препарата примерно одинаковая. Однако Пикопреп® отличается лучшей переносимостью. Кроме того, на фоне его применения реже возникают тошнота, рвота, головная боль, нарушения сна и перианальные раздражения (относительный риск 3,82, 95%-ный доверительный интервал 1,60–9,15) [33].

Эксперты ESGE проанализировали исключительно рандомизированные контролируемые исследования за последние 14 лет, посвященные оценке эффективности, безопасности и переносимости различных средств для подготовки толстой кишки перед колоноскопией. Они пришли к выводу, что наиболее эффективными средствами, гарантирующими отличную и хорошую подготовку, являются пикосульфат натрия и ПЭГ [33–35].

Кроме того, описан 21 случай нарушения функции почек спустя несколько недель после колоноскопии, подготовку к которой проводили фосфатом натрия [36].

Результаты последующего метаанализа семи рандомизированных контролируемых исследований (12 168 пациентов) не выявили статистически значимых различий в частоте развития осложнений со стороны почек при приеме фосфата натрия по сравнению с другими препаратами для очищения толстой кишки [37]. На основании полученных данных при патологии почек эксперты ESGE рекомендуют применять ПЭГ.

Материал и методы исследования

Для оценки качества подготовки кишечника к колоноскопии была выполнена научно-исследовательская работа по сравнительной оценке часто используемых лекарственных препаратов. В рандомизированном двойном сравнительном исследовании оценивали качество подготовки кишечника к колоноскопии с использованием раствора Пикопреп®. Препарат зарегистрирован в виде порошка для приготовления раствора. Готовый раствор содержит пикосульфат натрия, оксид магния, лимонную кислоту и вспомогательные вещества. В качестве сравнения использовался раствор Флит Фосфо-сода.

Под наблюдением находилось 58 больных (28 мужчин, 30 женщин), средний возраст – 39,4 года. Все участники исследования были разделены методом слепой рандомизации на две группы. В первую вошли 27 пациентов, во вторую – 31. Группы не различались по половозрастным характеристикам.

В качестве подготовки к колоно­скопии больные первой группы получали раствор Пикопреп®, пациенты второй – раствор Флит Фосфо-сода. В течение двух дней до исследования все его участники соблюдали бесшлаковую диету. Прием препарата перед исследованием проводился в два этапа в соответствии с инструкцией по применению.

При приеме препарата оценивали органолептические свойства и субъективные ощущения пациентов по результатам опроса. Качество очищения кишечника оценивалось во время проведения колоноскопии в соответствии с международной классификацией качества очищения кишечника.

Следует отметить, что для эндоскопистов исследование было слепым, поскольку они не знали, какой препарат использовали пациенты, и оценивали качество подготовки кишечника на основании объективных критериев по шкале CBPS [16].

Для оценки переносимости препарата Пикопреп® проведено анкетирование среди 36 пациентов (21 женщина, 15 мужчин, средний возраст – 38,7 года), которым в анамнезе уже выполнялась колоноскопия с применением других средств. Анкета выдавалась пациентам вместе с инструкцией по подготовке препаратом Пикопреп®. Анкета включала четыре вопроса, из которых последние три содержали варианты ответов:

1. Каким препаратом для очистки толстой кишки перед проведением эндоскопического исследования Вы пользовались ранее?
2. Каково Ваше впечатление от приема препарата Пикопреп®: удовлетворительное/хорошее/отличное?
3. По сравнению с предыдущим средством для подготовки к колоноскопии данное средство (Пикопреп®) переносится: легче/так же/хуже.
4. В следующий раз при подготовке к колоноскопии Вы предпочли бы данное средство (Пикопреп®) другим: да/нет?

Результаты и их обсуждение

Результаты колоноскопии не показали достоверной разницы между Пикопрепом и раствором Флит Фосфо-сода в качестве подготовки кишечника.

У 86,4% пациентов, получавших Пикопреп®, и 83,9%, применявших раствор Флит Фосфо-сода, степень очищения кишечника составила 36 баллов. У 8,2% пациентов первой группы и 8,6% второй оценка соответствовала 32–34 баллам. У 5,4% больных первой группы и 7,5% второй степень очищения кишечника оценивалась в пределах 28–31 балла. При этом в обеих группах количество остаточной жидкости соответствовало 0–1 баллу.

При опросе пациентов о вкусовых характеристиках растворов, качестве ночного сна, количестве дефекаций, появлении тошноты, слабости, рвоты, жажды, голово­кружений, а также при объективном и лабораторном обследовании в отношении артериального давления, изменения основных показателей кислотно-щелочного равновесия выявлены различия между схемами подготовки кишечника в разных группах (табл. 3).

Как видно из табл. 3, имбирно-соленому привкусу раствора Флит Фосфо-сода пациенты предпочли приятный апельсиновый вкус раствора Пикопреп® (р < 0,05). При этом все больные отметили легкость приема препаратов благодаря малому объему используемой жидкости. Они также оценили возможность употребления между приемами (в случае Пикопрепа во время приема) и во время очищения кишечника любой прозрачной жидкости (сока без мякоти, воды, чая, прозрачных бульонов). Количество дефекаций при использовании обоих препаратов, а также качество ночного сна было приблизительно одинаковым, достоверной разницы не зафиксировано.

Субъективные ощущения большинства пациентов группы Пикопрепа хорошие – 97,3%. В группе препарата Флит Фосфо-сода этот показатель составил 51,6% (р < 0,05). Препарат Флит Фосфо-сода получил удовлетворительную оценку у 32,2% пациентов, а 16,2% пациентов не понравился совсем (табл. 4).

При анализе данных объективного осмотра и лабораторных исследований (табл. 5) выявлено незначительное повышение артериального давления у пяти пациентов, принимавших препарат Флит Фосфо-сода. Но это не повлияло на общее состояние больных. В этой же группе зарегистрированы случаи незначительного изменения показателей кислотно-щелочного баланса.

Результаты анкетирования пациентов, которым ранее проводилась колоноскопия с применением других очищающих средств, представлена в табл. 6. Шесть пациентов могли сравнить переносимость препарата Пикопреп® с препаратом Флит Фосфо-сода, 12 – с Фортрансом, двое имели опыт подготовки к колоноскопии с помощью разных препаратов (Флит Фосфо-сода, Фортранс®). 16 пациентов забыли название средства, которое применялось в прошлый раз, но в любом случае это было очищение не клизмой.

В 32 из 36 случаев у пациентов осталось хорошее и отличное впечатление о препарате Пикопреп®. 30 из 32 пациентов отметили более легкую переносимость препарата и только двое перенесли подготовку хуже, чем при использовании препарата Флит Фосфо-сода в прошлый раз. Среди 29 пациентов из 36 анкетированных предпочли в следующий раз использовать препарат Пикопреп® для подготовки к колоноскопии.

Результаты исследования показали практически одинаковую эффективность очищения кишечника при использовании препаратов традиционной схемы на основе препарата Флит Фосфо-сода и нового для российских пациентов средства Пикопреп®. Пикопреп® продемонстрировал лучшие органолептические свойства, обеспечившие более высокие показатели субъективных ощущений пациентов. Результаты этого российского исследования совпадают с данными аналогичных зарубежных исследований.

Заключение

Эффективность препарата Пикопреп® сопоставима с таковой средств для очищения кишечника на основе ПЭГ, натрия фосфата, но его потребительские свойства (переносимость и вкусовые характеристики) выше. Безопасность малообъемного препарата Пикопреп® превосходит таковую препаратов на основе натрия фосфата. По частоте возникновения нефротоксических, водно-электролитных и других нарушений Пикопреп® соизмерим с ПЭГ и может быть рекомендован для практического применения в качестве средства очищения толстой кишки перед колоноскопией. 

High-Quality Bowel Preparation Guarantees Highly Informative Results of Colonoscopy

P.L. Shcherbakov, M.V. Knyazev

Federal Research and Clinical Center of Physico-Chemical Medicine, Federal Medical and Biological Agency
Treatment and Rehabilitation Center Ministry of Economic Development and Trade of the Russian Federation, Affiliate № 2

Contact person: Petr Leonidovich Shcherbakov, petersh@rcpcm.org

Efficacy of colonoscopy and detection of bowel pathologies mainly depend on quality of performed purgation. Today, gastroenterologists and endoscopiests have a number of efficacious oral drugs in arsenal allowing achieving a high-quality bowel preparation and sustaining good attitude of patients to preparation and performing of colonoscopy. The goal of the current study was to assess quality of colon preparation by using Pikoprep® and its tolerability in patients undergoing endoscopic examination.