Обобщенные данные позволяют говорить не о стандартах, а о современных рекомендациях, которые в целом могут быть распространены на группу пациентов и оказывают помощь при индивидуализации назначений [1, 3, 6, 7, 8]. Речь можно вести лишь о совершенствовании кардиохирургии и росте возможностей медикаментозной антикоагулянтной терапии, принципах, которые с известной периодичностью следует пересматривать.

При абдоминальных оперативных вмешательствах необходима отмена непрямых антикоагулянтов с переходом на терапию нефракционированным гепарином (НФГ). Гепаринотерапию начинают при снижении МНО (международного нормализованного отношения) до уровня менее 2,0, дозы контролируют по уровню АЧТВ (активированного частичного тромбопластинового времени), добиваясь его удлинения в 1,5–2,0 раза. Длительность перерыва в приеме непрямых антикоагулянтов определяется конкретной клинической ситуацией при отсутствии признаков послеоперационного кровотечения. Назначаются непрямые антикоагулянты на фоне постепенной отмены гепарина при достижении МНО 2,0 и более [9].

Непрямые антикоагулянты, протезы клапанов и беременность – к счастью, редкое сочетание, представляющее серьезную проблему. Нужно помнить о том, что непрямые антикоагулянты, проникая через плацентарный барьер, несут в себе угрозу серьезных врожденных аномалий в период закладки основных органов и систем у плода [4, 5]. Именно поэтому сегодня существуют два протокола антикоагулянтной терапии у беременных с искусственными протезами. Одна стратегия не предусматривает изменения режима антикоагулянтной терапии, и в течение всей беременности пациентки получают непрямые антикоагулянты с поддержанием МНО около 2,5. Другая тактика требует назначения гепарина в течение первого триместра с отменой непрямых антикоагулянтов и повтора этого протокола за две недели до родов. Мы не имеем достаточной статистики, чтобы обосновать свою позицию. По данным Z. Ashour и соавт., из 100 беременных 66 были проведены по второму протоколу с гепарином и 34 – с варфарином: в группе гепарина здоровые дети родились у 38 женщин (57,8%), а в группе варфарина – у 18 (52,9%) – разница статистически недостоверна. Осложнения со стороны протезов имели место только в группе гепарина: у 9 пациенток развились тромбозы протезов (из них 5 умерли, 4 были успешно реоперированы) [2].

При неотложных, значительных по объему операциях необходимо переходить на гепарин и при этом обязательно проводить инфузию свежезамороженной плазмой. Возможна потребность во внутривенном применении витамина К, несмотря на опасность анафилактической реакции. На сегодня в распоряжении врачей появились новые препараты как гемостатического, так и антикоагулянтного действия.

Описание клинического случая

Больная М., 26 лет, поступила в ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» с диагнозом: беременность 29–30 недель. Головное предлежание. Умеренная преэклампсия. Неспецифический аорто-артериит, состояние после резекции грудного отдела аорты, аорто-аортального шунтирования от инфрадиафрагмального до интраренального отделов аорты с протезированием висцеральных ветвей и почечных артерий, протезированием грудных отделов аорты. Состояние после протезирования аортального и митрального клапанов, пластики трикуспидального (2009). Рубец на матке после двух операций кесарева сечения (2004, 2007).

Акушерский анамнез:

• беременность 1-я в 2004 г. – прерывание по медицинским показаниям в связи с основным заболеванием в сроке 16 недель (малое кесарево сечение);
• беременность 2-я – роды в 2007 г., оперативные роды в 31 неделю в связи с ухудшением состояния женщины и фетоплацентарной недостаточностью, ребенок выжил;
• данная беременность третья, наступила самопроизвольно. От предложенного прерывания беременности женщина категорически отказалась. На протяжении всей беременности принимала по 1 таб. Фенилина (МНО 2,5–3,5).

В результате комплексного обследования было принято решение о нецелесообразности пролонгирования беременности в связи с наличием тяжелой экстрагенитальной патологии. В сроке 30 недель произведен плавный переход с непрямых антикоагулянтов (Фенилин) на нефракционированный гепарин (20 тыс. Ед в сутки, в/в с использованием инфузомата), достигнуто увеличение АЧТВ до 60–80 сек. Перед оперативным родоразрешением гепаринотерапия прекращена за 12 ч, гемостатический потенциал перед операцией соответствовал гестационным нормативам.

В сроке 33 недели произведено родоразрешение путем операции кесарева сечения в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом. Стерилизация по Гентеру. Реинфузия аутоэритроцитов. Дренирование брюшной полости. Общая продолжительность операции составила 1 час 18 мин. Извлечение плода на 8-й мин. Обезболивание: эндотрахеальный наркоз + НЛА. Родилась живая недоношенная девочка массой 1620 г, длиной 41 см. 3/5 баллов по шкале Апгар. Кровопотеря – 600 мл.

Через 6 ч после родоразрешения начата гепаринопрофилактика Фраксипарином по 0,3 мл/сутки. Учитывая наличие двух механических протезов, по рекомендациям специалистов из НЦССХ им. А.Н. Бакулева через 24 часа после родоразрешения была возобновлена терапия непрямыми антикоагулянтами (Фенилин 1 таб/сутки) на фоне продолжающейся терапии Фраксипарином.

На 2-е сутки послеоперационный период осложнился развитием внyтpибрюшного кровотечения, тяжелой постгеморрагической анемией (Hb 60 г/л). При УЗИ диагностирована подапоневротическая гематома объемом 40 мл, что послужило показанием для релапаротомии. Была выполнена ревизия послеоперационной раны и брюшной полости, санация и дренирование брюшной полости, реинфузия аутоэритроцитов. В брюшной полости определялось около 1000 мл темной жидкой крови со сгустками. Видимого источника кровотечения не выявлено.

Учитывая внутрибрюшное и подапоневротическое кровотечение, Фенилин был отменен. С гемостатической целью интраоперационно введен Протромплекс 600 в дозе 2160 Ед в пересчете на массу тела как антагонист витамин-К-зависимых ингибиторов свертывания, содержащий прокоагулянты (II, VII, IX, X факторы) и протеин С. В течение 2 часов кровотечение полностью прекратилось.

Через 6 часов после релапаротомии начато подкожное введение Фраксипарина в дозе 0,3 мл/сутки.

Объективно после релапаротомии свободная жидкость в брюшной полости не определялась. Данных за пневмонию и ТЭЛА выявлено не было.

На 2-е сутки после кесарева сечения и 1-е сутки после релапаротомии было отмечено снижение антикоагулянтного потенциала: уровень активности PrC прогрессивно снижался до 39%, АЧТВ поддерживалось на уровнях 64–67 сек.

Учитывая нарастающий дефицит активности PrС и риск развития септических осложнений, на 3-и сутки после кесарева сечения и 2-е сутки после релапаротомии проведена инфузия Антитромбином III 2000 МЕ и Сепротином (концентрат протеина С) в дозе 3000 МЕ в пересчете на массу тела.

После проведенной терапии было отмечено улучшение общего состояния больной. Антикоагулянтная терапия до 7-х суток осуществлялась НФГ 20 тыс. Ед, далее постепенный перевод на Фенилин 1/4 таб. 2 раза в сутки на фоне НФГ 20 тыс. Ед, затем 1/4 таб. 3 раза и НФГ 15 тыс. Ед, затем 1 таб. Фенилина и 10 тыс. Ед НФГ. С 15-х суток была переведена на непрямые антикоагулянты в сочетании с антиагрегантами (Тромбо АСС 50 мг). МНО составляло 2,86.

На 16-е сутки была выписана в удовлетворительном состоянии, состояние ребенка также удовлетворительное. В качестве базисной продолжена терапия Фенилином 1 таб/сутки.

Таким образом, гибкое использование препаратов коагулянтного (Протромплекс) и антикоагулянтного действия (концентрат АТ III и Сепротин) позволило избежать грозных тромбогеморрагических осложнений у пациентки с крайне отягощенным соматическим анамнезом.