Новое о витамине D
Заслуженный деятель науки Российской Федерации и Республики Татарстан, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой педиатрии и поликлинической педиатрии Казанской государственной медицинской академии Минздрава России Станислав Викторович МАЛЬЦЕВ рассказал о современных концепциях влияния витамина D на функции и системы организма человека.
В 1976 г. группа исследователей под руководством H.F. De Luca детально изучила метаболизм витамина D и описала все его обменно-активные формы. Витамин D поступает в организм с пищей, а также образуется в результате синтеза в коже под влиянием ультрафиолетовых лучей. Витамин D является регулятором фосфорно-кальциевого метаболизма, обеспечивая необходимый уровень данных элементов для адекватного остеогенеза.
Роль метаболитов витамина D не ограничивается регуляцией кальций-фосфатного обмена. Рецепторы к кальцитриолу обнаружены во многих органах и тканях: энтероцитах, костях, почках, нейроцитах, поджелудочной железе, миоцитах поперечно-полосатой и гладкой мускулатуры, клетках костного мозга, иммунокомпетентных клетках, органах репродукции.
1,25-(ОН)2D является мощным регулятором клеточной дифференцировки и пролиферации, участвует в реализации иммунных реакций, подавляя активность провоспалительных цитокинов. Он модулирует образование нейтрофилов, ингибирует дифференцировку дендритных клеток, подавляет активность иммунных клеток, участвующих в аутоиммунных реакциях. Это обеспечивает профилактику и лечение респираторных вирусных инфекций, онкологических заболеваний, остеопороза, заболеваний сердечно-сосудистой системы, диабета.
Сегодня можно говорить о витамине D как о гормональной системе, в которую включены сам витамин D и два его метаболита – 25(ОН)D и 1,25-(ОН)2D, витамин D-связывающий белок и VDR-рецептор. Эта система оказывает разнообразное воздействие на все органы и ткани. Таким образом, витамин D пересек границы метаболизма кальция и фосфатов и стал фактором обеспечения важнейших физиологических функций человеческого организма. Витамин D – стероидный гормон с эндо-, пара- и аутокринным эффектами [12].
Дефицит витамина D связан с развитием большинства болезней цивилизации. Установлено, что витамин D влияет на репродуктивное здоровье человека. Профилактика таких заболеваний, как эндометриоз, миома матки, первичная дисменорея, синдром поликистозных яичников, может быть доступна при достаточной обеспеченности витамином D. Нормальный уровень витамина D у беременных и кормящих матерей является залогом полноценного развития костной системы ребенка на протяжении всей жизни.
Дефицит витамина D у беременных и детей раннего возраста программирует задержку формирования структур мозга, развитие неонатального сепсиса, врожденной катаракты. Эпигенетическая регуляция экспрессии генов определяет в будущем сердечно-сосудистые заболевания (артериальную гипертензию, ишемическую болезнь сердца), аллергические заболевания, сахарный диабет, психические заболевания у детей и взрослых, онкологическую патологию.
Доказано, что увеличение уровня витамина D снижает заболеваемость раком молочной железы, диабетом, остеопорозом, когнитивными нарушениями, ревматоидным артритом, инфекционными заболеваниями и др. С низким уровнем витамина D связаны такие патологические нарушения, как аллергические заболевания, целиакия, хронические заболевания легких, депрессия, метаболический синдром, ожирение.
Результаты исследований продемонстрировали, что снижение 25(ОН)D в крови на 10 нг/мл увеличивает риск смерти от всех причин на 16% [13].
Профилактика заболеваний при разной патологии различна. Это объясняется тем, что витамин D-гормональная система у разных людей при различных заболеваниях работает неодинаково. Примером тому могут служить чернокожие в США. У них более низкие уровни 25(ОН)D, им чаще ставят диагноз дефицита витамина D. Но по сравнению с людьми белой расы у чернокожих более высокая минеральная плотность костной ткани и более низкий риск переломов. Сегодня выделяют три основных циркулирующих варианта витамин D-связывающего белка (Gc1F, C2, Gc1S), которые отличаются их сродством к 25(ОН)D. Распространенность этих вариантов у этносов и популяций различна, а вариант Gc1F чаще встречается среди лиц африканского происхождения [14].
Полиморфизм гена рецептора витамина D привлекает внимание большинства исследователей. Вездесущий рецептор витамина D участвует в транскрипции 900 генов, большинство из которых признаны ключевыми. Они определяют метаболизм кальция, ПТГ, врожденный иммунитет. Роль VDR-рецептора во врожденном иммунитете человека уникальна – у животных рецептора витамина D в таком полиморфизме не существует. Снижение чувствительности к витамину D связано с полиморфизмом гена рецептора витамина D, который у каждого человека индивидуален.
Профессор С.В. Мальцев отметил, что витамин D и кальций имеют равную значимость в поддержании здоровья костной системы. Необходимо поддерживать баланс между уровнем витамина D и содержанием кальция. Когда доза витамина D увеличивается, должна быть уменьшена доза кальция. Увеличение содержания кальция и витамина D приводит к риску гиперкальциурии, гиперкальциемии. В многочисленных исследованиях показана существенная индивидуальная вариабельность ответа на одну и ту же дозу витамина D у людей в зависимости от места проживания [15].
Доказано, что у представителей определенных этносов, как правило у латиноамериканцев, отмечается более высокий подъем витамина D в ответ на терапию [16].
Широкая распространенность дефицита витамина D обусловливает необходимость проведения новых исследований в этой области для установления оптимальных доз для разных групп населения. Доза витамина D должна быть не минимальной, а оптимальной для реализации как скелетных, так и внескелетных эффектов. Докладчик подчеркнул необходимость строгого контроля не только за уровнем 25(ОН)D, но и за реакцией организма – уровнем кальция в крови и моче.
В заключение профессор С.В. Мальцев отметил, что создание проекта национальной программы «Недостаточность витамина D у детей и подростков Российской Федерации: современные подходы к коррекции» – важнейший шаг на пути укрепления здоровья детей и подростков. Это профилактика не только нарушений минерального обмена, но прежде всего многих хронических заболеваний как в детском возрасте, так и в отдаленном периоде.
Обеспеченность витамином D детей раннего возраста в Российской Федерации. Результаты фармакоэпидемиологического исследования «РОДНИЧОК»
Заведующая кафедрой педиатрии Российской медицинской академии последипломного образования (РМАПО) Минздрава России, заслуженный врач Российской Федерации, главный педиатр Центрального федерального округа России, д.м.н., профессор Ирина Николаевна ЗАХАРОВА продемонстрировала результаты отечественного фармакоэпидемиологического исследования «РОДНИЧОК».
Как известно, с ноября по февраль область, расположенная выше 42-й широты, находится в зоне повышенного риска заболеваний, вызванных дефицитом витамина D. Россия не исключение. Количество солнечных дней в году в нашей стране значительно варьирует в зависимости от месторасположения региона. В ряде случаев причиной низкой инсоляции у населения является недостаточное пребывание на свежем воздухе.
Ультрафиолетовое излучение с длиной волны 290–320 нм проникает через кожу и преобразует 7-дегидрохолестерин в провитамин D3, который в свою очередь становится витамином D3.
На синтез витамина D влияют такие факторы, как время года и суток, продолжительность дня, наличие облачности, смога, содержание в коже меланина, использование защитных кремов. Следует отметить, что полная облачность снижает уровень ультрафиолетового излучения на 50%, а смог – на 60% [17].
Факторами, определяющими риск развития дефицита витамина D, являются география места жительства, время года, интенсивность пигментации кожи, использование обогащенных витамином D продуктов, нутритивный статус, наличие сопутствующих заболеваний.
На основании оценки статуса витамина D сывороточный уровень 25(ОН)D3 в крови менее 10 нг/мл показывает выраженный дефицит, менее 20 нг/мл – дефицит витамина D. Уровень 21–29 нг/мл свидетельствует о недостаточной обеспеченности витамином D. Уровень 30–50 нг/мл 25(ОН)D3 в крови считается оптимальным.
В регионах России был проведен ряд исследований обеспеченности витамином D детей и подростков. У школьников 13–16 лет, проживающих в Республике Коми и Пермском крае, средние значения концентрации 25(ОН)D3 в сыворотке крови варьируют в пределах 12,5–19,9 нг/мл. Дефицит 25(ОН)D3 обнаружен у 47% подростков Пермского края, а в Республике Коми пониженное содержание витамина D в осенний период выявлено у 86% обследованных, ранней весной – у 98% детей [18].
В ходе исследования методом случайной выборки определен уровень 25(ОН)D3 у 100 девочек-подростков в возрасте 10–17 лет, обучавшихся на базе ФГКОУ «Московский кадетский корпус „Пансион воспитанниц Министерства обороны Российской Федерации“» в Москве. Оценка статуса витамина D показала, что 98% подростков имели дефицит 25(ОН)D, 2% – недостаточную обеспеченность витамином D. Ни у одной из воспитанниц не зарегистрировано концентрации 25(ОН)D более 30 нг/мл. Показатели 25(ОН)D варьировали в пределах 5,47–24 нг/мл.
Результаты исследования уровня витамина D у подростков г. Москвы в зависимости от месяца показали уровень 25(ОН)D менее 20 нг/мл в течение всего года у большинства детей. В августе и июле уровень 25(ОН)D немного повышался, а в мае у подростков развивался авитаминоз.
С ноября 2013 г. по октябрь 2014 г. в России проводилось многоцентровое проспективное когортное фармакоэпидемиологическое исследование «РОДНИЧОК», организованное РМАПО (спонсор исследования – ОАО «Химико-фармацевтический комбинат АКРИХИН»).
Основными задачами исследования стали оценка обеспеченности витамином D детского населения в возрасте от одного месяца до трех лет в регионах России и изучение факторов риска дефицита витамина D.
В ходе исследования была проанализирована практика лечения и профилактики дефицита витамина D в популяции детей младшего возраста. Одними из основных задач исследования стали также разработка и внедрение современных методических рекомендаций по диагностике, профилактике и коррекции дефицита витамина D у детей младшей возрастной группы в Российской Федерации [19].
В исследовании участвовали ведущие региональные центры – Москва, Казань, Санкт-Петербург, Архангельск, Ставрополь, Екатеринбург, Новосибирск, Владивосток, Благовещенск и Хабаровск. В рамках исследования анализировали данные экологических факторов в регионах Российской Федерации.
В исследовании принимали участие 1100 детей в возрасте от одного месяца до трех лет. Критерии включения: условно здоровые дети до трех лет без органических патологий и генетических синдромов, постоянно проживающие в регионах; дети, поступающие в стационар, для возможности взятия проб крови.
Из исследования исключали детей с диагностированным рахитом, нарушением печеночной (желтуха, диарея) и почечной функций, а также нарушениями психического развития.
У детей изучали суммарный уровень витамина D, включавший 25(ОН)D3, 25(ОН)D2, проводили заборы крови для исследования фосфорно-кальциевого обмена, щелочных фосфатаз.
В исследовании участвовала единая централизованная лаборатория ООО «Научный центр ЭФиС», в которую доставляли образцы крови из регионов со строгим соблюдением правил доставки биологического материала (использование термоконтейнеров, хладоэлементов, сухого льда).
Родители каждого пациента подписывали информированное согласие на проведение исследований. На каждого пациента были оформлены индивидуальные регистрационные карты, строго соблюдались правила оформления индивидуальных бланков для анализов крови, идентификационных листов пациентов.
Анкета для врачей-педиатров поликлинического звена содержала 15 вопросов, позволявших оценить диагностику дефицита/недостаточности витамина D в рутинной практике, понимание врачом критериев диагноза, мнение врача о методах профилактики дефицита витамина D, а также понять, какими документами специалисты руководствуются при выборе методов лечения и профилактики недостаточности витамина D, какие препараты и дозы витамина D применяют.
Опрошено 3044 педиатра. Из них 76,3% основным источником получения информации о профилактике лечения рахита назвали медицинских представителей самих компаний. 73,5% врачей получали информацию на сертификационных циклах, свыше 53,2% – на конференциях и конгрессах.
Практически все респонденты ответили, что у недоношенных детей чаще наблюдается недостаточность/дефицит витамина D. Эффективной профилактикой, по мнению большинства врачей (96,2%), является использование лекарственных препаратов витамина D, 55,5% назвали инсоляцию в летний период, 31,5% – адаптированные смеси, 29,1% – грудное молоко.
По мнению 71,6% врачей, проводить профилактику дефицита витамина D следует всем детям в возрасте до двух лет. В 87,7% случаев врачи используют водорастворимый препарат витамина D (препарат Аквадетрим), в 16,6% случаев – жирорастворимый.
Анкета для 734 матерей детей, участвовавших в исследовании, содержала 22 вопроса о наличии факторов риска дефицита витамина D со стороны матери, вскармливании, наличии у ребенка признаков недостаточности витамина D, приеме препаратов витамина D, их переносимости, продолжительности применения, приеме поливитаминов, препаратов кальция.
В ходе опроса выяснилось, что в период беременности 6,3% женщин принимали витамин D, 24,8% – препараты кальция, 77,1% – поливитамины. Из 11% опрошенных матерей не имели возможности гулять на свежем воздухе из-за частой болезни детей и плохой погоды. Препараты витамина D получали дети 71% опрошенных матерей, из них 44,9% – препарат Аквадетрим, 18,6% – препарат Вигантол. В 26% случаев дети не принимали препараты витамина D. Большинство матерей отметили отсутствие побочных эффектов у детей на фоне применения препаратов витамина D.
Длительность приема препаратов витамина D: до двух лет – 25%, до года – 28%, до трех лет – 14%.
В ходе исследования «РОДНИЧОК» определяли соотношение доли детей с недостаточностью витамина D и приема препаратов витамина в разных регионах. Результаты показали, что в Екатеринбурге самая большая доля детей, получавших витамин D, и самая низкая с недостаточностью этого витамина. В Новосибирске, наоборот, доля детей, получавших витамин D, мала, а недостаточность – высока. Во Владивостоке и Казани при среднем показателе доли детей, получавших витамин D, уровень его недостаточности оставался высоким. Таким образом, в этих городах имел место значимый фактор, влиявший на долю детей с недостаточностью витамина D. Так, в Казани результаты опроса показали, что только 4% опрошенных матерей принимали препараты кальция во время беременности.
По данным опроса матерей и лабораторных тестов, с возрастом количество детей, получающих витамин D, сокращается и возрастает доля детей с недостаточностью витамина D.
По данным исследования, 66% детей в России имеют недостаточный уровень витамина D. При оценке обеспеченности витамином D в зависимости от возраста установлено, что только около 10% детей третьего года жизни имеют нормальный уровень обеспеченности витамином D.
Результаты исследования свидетельствуют о высокой частоте недостаточности и дефицита витамина D у детей первых трех лет жизни в различных регионах Российской Федерации независимо от географического положения и уровня инсоляции.
Профессор И.Н. Захарова констатировала, что данные фармакоэпидемиологического исследования позволяют говорить о необходимости применения новых рекомендаций для профилактики и коррекции недостаточности витамина D у детей.
Национальная программа по обеспеченности витамином D детей и подростков в Российской Федерации 2015 г.
Доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН, заместитель директора Научного центра здоровья детей – директор НИИ профилактической педиатрии и восстановительного лечения центра, заведующая кафедрой аллергологии и клинической иммунологии педиатрического факультета Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, заведующая кафедрой факультетской педиатрии педиатрического факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова Лейла Сеймуровна НАМАЗОВА-БАРАНОВА представила на обсуждение проект новой российской программы по профилактике и обеспеченности витамином D детей и подростков. В своем выступлении она обобщила факты, свидетельствующие о чрезвычайной важности проекта национальной программы «Недостаточность витамина D у детей и подростков Российской Федерации. Современные подходы к коррекции». Данная программа позволит объективно оценить современную ситуацию с обеспеченностью детей и подростков витамином D, внедрить в широкую практику здравоохранения адекватные способы профилактики и коррекции дефицита этого витамина.
«Документ не окончательный. Свои предложения и комментарии врачи могут разместить на сайте Союза педиатров России. Для окончательной редакции и контроля качества проект программы повторно проанализируют члены рабочей группы. После того как все замечания будут учтены, программу утвердят», – отметила профессор Л.С. Намазова-Баранова.
Над созданием национальной программы по преодолению дефицита витамина D работают эксперты из Союза педиатров России, Научного центра здоровья детей РАМН, РМАПО, НИИ питания РАМН под руководством директора Научного центра здоровья детей РАМН, академика РАМН, д.м.н., профессора Александра Александровича БАРАНОВА.
Программа по обеспеченности витамином D детей и подростков в Российской Федерации 2015 г. включает обширный объем информации о роли витамина D в организме человека.
В рамках программы предусмотрены главы, посвященные истории представлений о витамине D, его метаболизму и биологическим функциям в организме человека. Рассматривается содержание активных метаболитов витамина в сыворотке крови как показатель обеспеченности им организма.
В программе представлены клинические, костные и внекостные проявления дефицита витамина D. Подробно описаны признаки рахита, остеопенические состояния у подростков. Несколько глав отведено витамину D как фактору неспецифической защиты от вирусной и бактериальной инфекции, в том числе от туберкулеза.
Отдельные главы посвящены таким актуальным вопросам, как противоопухолевый эффект витамина D, дефицит витамина D и эндокринные болезни (сахарный диабет, избыточная масса тела), сердечно-сосудистые болезни, заболевания почек. Проанализированы вопросы когнитивного и нейропластического потенциала витамина D. Изложены способы профилактики и коррекции низкого статуса, нормы потребления и источники витамина D.
Профессор Л.С. Намазова-Баранова отметила, что дефицит витамина D – проблема здравоохранения огромной значимости. Результаты клинических наблюдений и рандомизированных исследований в нашей стране и за рубежом показывают, что дефицит этого витамина является универсальным фактором риска для различных многофакторных заболеваний, негативно влияет на эффективность терапии сопутствующих состояний и заболеваний. Уровень витамина D у детей способен влиять на тяжесть инсульта, инфекционных заболеваний, течение хронических заболеваний, таких как астма, сахарный диабет.
Кроме того, низкий уровень витамина D в сыворотке крови в детском возрасте ассоциирован с развитием атеросклероза в отдаленном периоде. Таким образом, дефицит витамина D может привести к тяжелым последствиям и способствовать риску развития заболеваний в будущем.
В связи с этим целями новой национальной программы по обеспеченности витамином D детей и подростков в Российской Федерации 2015 г. стали систематизация данных, разработка и внедрение современного эффективного подхода к профилактике и коррекции дефицита витамина D.
