Синдром обструктивного апноэ сна как неизвестная причина дорожно-транспортных происшествий в России

По данным Всемирной организации здравоохранения, в результате дорожно-транспортных происшествий (ДТП) в мире ежегодно погибает около 1,25 млн человек, свыше 20 млн становятся инвалидами. По данным Европейского общества по безопасности дорожного движения (European Road Safety Observatory – ERSO), в Европейском Союзе в результате автомобильных катастроф с участием грузового транспорта ежегодно погибает свыше 5000 человек. В Российской Федерации ежегодно по вине водителей автомобилей совершается в среднем 15 791 ДТП с гибелью 19 011 и ранением 207 985 человек (официальные данные Госавтоинспекции за 2015 г.).

Согласно результатам исследования, проведенного Национальным советом по безопасности на транспорте США (National Transportation Safety Board –  NTSA), причиной 52% автокатастроф с участием большегрузного транспорта становится усталость водителей. Около 20% ДТП происходят вследствие засыпания водителей за рулем. По данным NTSA, подобных автокатастроф в США ежегодно насчитывается около 56 000.

В большинстве случаев засыпание водителей за рулем обусловлено расстройством сна, приводящим к дневной сонливости, снижению внимания. Наиболее распространенной патологией является синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) [1].

Обструктивное апноэ сна: определение, диагностика, лечение

Синдром обструктивного апноэ сна – это состояние, характеризующееся наличием храпа, периодическим спадением верхних дыхательных путей на уровне глотки и прекращением легочной вентиляции при сохраняющихся дыхательных усилиях, снижением уровня кислорода крови, грубой фрагментацией сна и избыточной дневной сонливостью [2].

По данным эпидемиологических исследований, приблизительно 5–7% населения старше 30 лет страдает СОАС. После 65 лет данная патология выявляется более чем у 60% человек. Мужчины страдают СОАС в среднем в два раза чаще, чем женщины. Основными предрасполагающими факторами являются ожирение, гипертрофия миндалин, ретрогнатия (сдвиг нижней челюсти кзади) и другие врожденные особенности лицевого скелета, а также злоупотребление алкоголем и вечерний прием бензодиазепиновых транквилизаторов.

СОАС предрасполагает к развитию и более злокачественному течению имеющихся сердечно-сосудистых заболеваний. У пациентов, страдающих СОАС, высок риск острых инфарктов миокарда и мозговых инсультов.

К основным клиническим проявлениям СОАС относятся храп и остановки дыхания во сне с последующими громкими всхрапываниями. По утрам возможны ощущение разбитости и головная боль. Каждый эпизод прекращения дыхания сопровождается гипоксией (снижением уровня кислорода в крови), а также частичным или полным пробуждением мозга, что приводит к резкому ухудшению качества сна. При тяжелых формах апноэ может отмечаться до 400–500 остановок дыхания за ночь продолжительностью до минуты и более, что суммарно составляет до трех-четырех часов хронической гипоксии во время сна. В течение дня у пациентов, страдающих СОАС, отмечаются тяжелая сонливость, снижение внимания. Особую опасность представляют эпизоды острой сонливости во время управления автомобилем, существенно увеличивающие вероятность ДТП. В ряде зарубежных исследований установлено, что значительное число водителей большегрузного транспорта страдает СОАС, а отсутствие его лечения повышает риск ДТП в пять раз.

В настоящее время разработаны достаточно эффективные методы диагностики и лечения СОАС, позволяющие практически полностью восстановить ночное дыхание, нивелировать отрицательные патофизиологические эффекты хронической ночной гипоксии и устранить дневные симптомы, а следовательно, существенно повысить качество жизни пациентов и значительно снизить риск автомобильных катастроф [3, 4].

Золотым стандартом диагностики СОАС в мире признана полисомнография, позволяющая изучить во время ночного сна физиологические показатели организма. Данный метод предполагает одновременное выполнение:

• электроэнцефалографии (исследование электрической активности мозга с целью определения его работы в разные фазы сна);
• электрокардиограммы;
• электроокулографии (контроль над движениями глазных яблок);
• электромиографии (исследование тонуса мышц подбородка);
• теста ороназального (дыхательного) потока (осуществляется при помощи специальных приспособлений, расположенных в области ноздри или угла рта, фиксирующих температуру вдыхаемого и выдыхаемого воздуха);
• контроля над дыхательными движениями грудной клетки и живота;
• контроля над движениями ног;
• пульсоксиметрии (определение сатурации – степени насыщенности крови кислородом).

Кроме того, указанный метод предусматривает определение положения тела пациента. Единственным минусом полисомнографии являются ее высокая стоимость и трудоемкость.

В последнее время появились приборы, оценивающие ночную пульсоксиметрию и скорость дыхательного потока. Это так называемое респираторное мониторирование во время ночного сна, характеризующееся высокой диагностической точностью и удобством для скринингового выявления нарушений дыхания во сне в условиях медицинских учреждений общего профиля и амбулаторных условиях.

Лечение СОАС в большинстве случаев сводится к применению СРАР-терапии (Continuous Positive Airway Pressure), основанной на создании постоянного положительного давления в дыхательных путях. То есть во время сна используется специальный прибор, компенсирующий эпизоды отсутствующего дыхания за счет нагнетания воздуха в воздушные пути.

Показанием для СРАР-терапии является умеренная или тяжелая форма СОАС (индекс апноэ/гипопноэ > 15 в час). Лечение легкой формы СОАС (индекс апноэ/гипопноэ от > 5 до < 15 в час) показано при нарушениях когнитивных функций, настроения, наличии симптомов дневной сонливости, бессонницы или артериальной гипертонии, ишемической болезни сердца или нарушений мозгового кровообращения в анамнезе.

Медицинская экспертиза

Освидетельствование водителей в нашей стране для получения водительского удостоверения проводится в соответствии с приказом Минздрава России от 15.06.2015 № 344н «О проведении обязательного медицинского освидетельствования водителей транспортных средств (кандидатов в водители транспортных средств)». Допуск к вождению транспортных средств осуществляется на основании постановления Правительства РФ от 29.12.2014 № 1604 «О перечнях медицинских противопоказаний, медицинских показаний и медицинских ограничений к управлению транспортным средством». Профессиональные водители проходят обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры согласно приказу Минздравсоцразвития России от 12.04.2011 № 302н. В приложении 2 данного приказа перечислены общие и дополнительные медицинские противопоказания к управлению наземными транспортными средствами.

В названных нормативно-правовых актах перечислены различные заболевания центральной и периферической нервной системы, психическая патология, поражение органов слуха, зрения, вестибулярного и опорно-двигательного аппаратов, но отсутствуют какие-либо упоминания о СОАС. Это свидетельствует о том, что проблема апноэ сна у водителей недостаточно хорошо изучена в России. В большинстве европейских стран, США, Турции законодательно закреплена необходимость проведения сомнологического обследования лиц, получающих разрешение на вождение пассажирского и грузового транспорта.

В связи с этим действующие приказы Минздрава России требуют корректировок в отношении проведения обязательного обследования не реже одного раза в два года у претендентов на вождение грузового и пассажирского автотранспорта, а также работающих водителей на предмет наличия СОАС. Желательно, чтобы все водители грузового и пассажирского автотранспорта проходили полисомнологическое исследование. Но в настоящее время в России данная процедура из-за высокой стоимости, трудоемкости и недостаточного количества специализированных учреждений невозможна.

В МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского разработан диагностический алгоритм СОАС, который включает три этапа:

• анкетирование с помощью специализированных опросников;
• проведение скринингового респираторного мониторинга;
• полисомнологическое исследование лиц с высоким риском развития СОАС.

Наибольшей информативностью обладают шкала сонливости Эпфорта (Epwort Sleepiness Scale) и анкета скрининга апноэ во сне. Использование предварительного анкетирования позволит рационально распорядиться имеющимися ограниченными возможностями инструментального исследования, а также оптимизировать процесс обследования кандидатов в водители и непосредственно самих водителей. Рекомендовано проведение сомнологического обследования лиц со следующими факторами риска апноэ сна:

• ожирение (сдавление дыхательных путей извне жировыми отложениями на шее, в области глотки);
• гипертрофия небного язычка, мягкого неба, миндалин;
• наследственная узость верхних дыхательных путей, различные челюстно-лицевые аномалии, наиболее значимыми из которых являются микро- и ретрогнатия, приводящие к уменьшению просвета глотки;
• курение;
• употребление алкоголя перед сном;
• прием транквилизаторов и снотворных препаратов;
• возраст старше 45 лет [5–9].

Заключение

Установление диагноза СОАС позволит начать своевременное лечение, а следовательно, продлить трудовое долголетие водителей и снизить риск ДТП. Подтверждение СОАС должно являться противопоказанием к вождению автотранспорта только в случае отказа от лечения.

Таким образом, синдром апноэ сна у водителей большегрузного транспорта представляет как медицинскую, так и социальную проблему, что требует более широкого ознакомления врачей разных специальностей с данной проблемой.