Случай ветряной оспы и ее последствий у пациентки преклонного возраста. Трудности и особенности диагностического поиска и эпидемиологического расследования

Рис. 1. Пациентка Л., 82 года: на правой ладони – петехии, единичные пустулы

Рис. 2. Пациентка Л., 82 года: на правой нижней конечности – везикулы с пупкообразным сдавлением в центральной их части с геморрагическим содержимым

Введение

Ветряная оспа (Varicella) – острое инфекционное заболевание, вызываемое ДНК-содержащим вирусом Varicella Zoster virus (VZV), входящим в подсемейство Alphaherpesvirinae семейства Herpesviridae. Ветряная оспа является строгим антропонозом с аэрозольным механизмом передачи возбудителя, реализуемым воздушно-капельным путем. В клетках слизистой оболочки верхних дыхательных путей происходят первичное размножение и накопление вируса. Затем вирус поступает в лимфатическую систему и в конце инкубационного периода проникает в кровь.

Заболевание характеризуется лихорадкой, интоксикационным синдромом, поражением кожи и слизистых оболочек в виде макуло-папулезно-везикулезной сыпи.

VZV обладает тропностью к клеткам эктодермального происхождения, преимущественно к эпителию кожи и слизистых оболочек дыхательных путей. В месте фиксации вируса наблюдаются локальное расширение кровеносных капилляров, серозный отек, отслоение эпидермиса, что обусловливает формирование пятна – папулы-везикулы. При подсыхании везикул на их месте образуются корочки. После их отпадания эпидермис восстанавливается без образования рубца.

Одновременно с поражением кожи и слизистых оболочек возникают лихорадка, синдром интоксикации, что может быть обусловлено накоплением в крови токсических метаболитов репродукции вируса, а также аллергической перестройкой организма. У лиц с нарушенным иммунитетом могут развиваться тяжелые формы ветряной оспы с поражением внутренних органов. После перенесенного заболевания остается стойкий иммунитет. Напряженность постинфекционного иммунитета поддерживается персистенцией вируса в клетках черепных и спинномозговых сенсорных ганглиев [1–5].

В случае реактивации VZV становится причиной опоясывающего герпеса (Zoster), характеризующегося лихорадкой, интоксикационным синдромом, болевым синдромом и экзантемой в области пораженного дерматома, а также поражением центральной и периферической нервной системы. VZV распространяется центробежно по чувствительным нервным стволам, вызывая ганглионеврит и воспалительно-дегенеративные изменения в эпидермальных клетках в пределах зоны иннервации соответствующего дерматома [6].

При ветряной оспе инкубационный период составляет от 10 до 21 дня. Продромальный период, проявляющийся выраженным интоксикационным синдромом, продолжается в течение двух суток.

Сыпь появляется не одномоментно, а дискретно, с интервалами один-два дня. Количество элементов сыпи может быть разным: от единичных до нескольких сотен. При обильном высыпании сыпь локализуется на волосистой части головы, лице, шее, туловище, конечностях, на слизистых оболочках полости рта, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки. Высыпания на ладонях и подошвах стоп наблюдаются очень редко. Отторжение корочек обычно происходит на 12–22-й дни болезни.

В течение всего периода высыпаний отмечается повышенная температура тела. Иногда гипертермия продолжается до 8–10 дней. Период обратного развития высыпаний составляет одну-две недели после появления последних элементов сыпи.

При опоясывающем герпесе продромальный период составляет 1–7 дней. Прегерпетическая невралгия характеризуется интенсивными корешковыми болями, гиперестезией кожи, лихорадкой и умеренным интоксикационным синдромом. В период высыпаний в области пораженного дерматома наблюдаются тесно сгруппированные везикулы с прозрачным содержимым на гиперемированном и отечном основании. Постгерпетическая невралгия рассматривается как остаточное явление после перенесенного опоясывающего герпеса и развивается через две-три недели после болезни. Факторами, предрасполагающими к развитию постгерпетической невралгии, являются соответствующий возраст (свыше 50 лет), женский пол, наличие продромы, массивные кожные высыпания, локализация в области тройничного нерва или плечевого сплетения, иммунодефицит.

Болевой синдром при постгерпетической невралгии характеризуется яркой выраженностью, сопровождается нарушениями сна, потерей аппетита, снижением веса, развитием депрессии и может приводить к социальной дезадаптации.

Выделяют несколько форм ветряной оспы и опоясывающего герпеса: по степени тяжести – легкую, среднетяжелую, тяжелую, по характеру течения – типичную и атипичную. В свою очередь атипичная форма подразделяется на стертую, буллезную, геморрагическую, гангренозную и генерализованную [7].

Стертая форма характеризуется появлением нескольких макуло-папул и мелких едва заметных везикул. Температура тела не повышается, или наблюдается кратковременный субфебрилитет. Заболевание, протекающее в подобной форме, нередко остается нераспознанным.

Буллезная форма наблюдается редко и обычно развивается у взрослых ослабленных пациентов с различными сопутствующими заболеваниями. При этой форме заболевания присутствуют более крупные, диаметром до 1 см дряблые пузыри, после вскрытия которых образуются вяло заживающие язвы.

Геморрагическая форма развивается у ослабленных пациентов, страдающих гемобластозами, геморрагическими диатезами, длительно получающих кортикостероидные гормоны или цитостатики. На второй-третий день появления высыпаний содержимое везикул становится геморрагическим, возможны кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки, носовые и другие кровотечения. Прогноз при данной форме заболевания часто неблагоприятный.

Гангренозная форма характеризуется возникновением воспалительной реакции вокруг геморрагического пузырька, который постепенно увеличивается в размерах, вскрывается, покрывается черным струпом. После отторжения образуется глубокое язвенное поражение с неровными подрытыми краями. Отдельно расположенные участки язвенного поражения увеличиваются в размерах, сливаются между собой, дно язвенного поражения может доходить до фасций и мышц. Заживление язв происходит медленно. Нередко данная форма заболевания принимает септический характер с неблагоприятным прогнозом.

Генерализованная форма встречается у пациентов, ослабленных тяжелой соматической патологией, онкологическими процессами или получающих иммунодепрессивные средства. Данная форма заболевания характеризуется гипертермией, тяжелой интоксикацией и признаками органной патологии. Чаще в патологический процесс вовлекаются легкие (первичная ветряночная пневмония), реже – печень, поджелудочная железа, почки, надпочечники и селезенка).

Наиболее характерные признаки ветряной оспы:

• эпидемиологический анамнез (указание на контакт с больным ветряной оспой или опоясывающим герпесом в пределах инкубационного пери­ода);
• острое начало заболевания;
• везикулезная сыпь по всему телу, включая волосистую часть головы, редко поражаются ладони и подошвы стоп;
• быстрая трансформация элементов сыпи (пятно, папула, везикула, корочка);
• ложный полиморфизм сыпи: наличие на одном участке кожи элементов сыпи в разной стадии развития (от пятна до корочки);
• наличие энантемы (пятно – везикула – афта);
• неправильный тип температурной кривой (вновь появляющаяся сыпь сопровождается подъемом температуры тела);
• лабораторные данные, подтверждающие лейкопению, лимфомоноцитоз.

В типичных случаях установление диагноза не вызывает затруднений и не требует этиологической лабораторной расшифровки [8].

Осложнениями ветряной оспы могут быть энцефалит, миелит, энцефаломиелит, менингоэнцефалит, серозный менингит, неврит, нефрит, миокардит, пневмония, пиодермия и др.

К критериям выздоровления относятся:

• стойкая нормализация температуры в течение трех и более дней;
• отсутствие симптомов интоксикации;
• отсутствие сыпи на коже и слизистых оболочках;
• нормализация показателей общего анализа крови.

Как уже отмечалось, несмотря на то что верификация диагноза ветряной оспы не вызывает особых сложностей, мы столкнулись с весьма затруднительным с диагностической точки зрения клиническим случаем.

Клинический случай

Пациентка Л. 82 лет находилась в отделении сестринского ухода СПб ГБУЗ «Городская больница № 38 им. Н.А. Семашко» свыше шести месяцев с диагнозом: ишемическая болезнь сердца, атеросклероз коронарных артерий. Гипертоническая болезнь 3-й степени. Артериальная гипертензия III стадии. Риск сердечно-сосудистых осложнений – 4. Хроническая сердечная недостаточность 2-го функционального класса. Фибрилляция предсердий, нормосистолическая форма, персистирующая форма. Васкуло-церебральная недостаточность. Хроническая ишемия головного мозга 3-й степени. Мультиочаговая сосудистая деменция.

В один из дней пребывания в стационаре отмечались повышение температуры тела и появление сыпи, которая в течение последующих четырех суток распространилась практически по всему телу.

На четвертый день болезни лечащий врач вызвал врача-инфекциониста. Анамнез: в течение четырех суток появление сыпи по телу, гипертермия до 38,5 °С.

Пациентка жалоб активно не предъявляла прежде всего вследствие выраженных когнитивных нарушений.

При осмотре выявлен следующий объективный статус: состояние средней степени тяжести, что обусловлено текущим интоксикационным процессом, а также экзантемой; сознание ясное; температура тела – 38,0 °С; тоны сердца приглушены, ритмичные; частота сердечных сокращений (ЧСС) – 88 ударов в минуту; артериальное давление (АД) – 100/70 мм рт. ст.; кожные покровы бледные; на волосистой части головы единичные пустулы и гнойные корочки; на лице, туловище и верхних конечностях – большое количество везикул с геморрагическим содержимым, единичные элементы покрыты геморрагической корочкой; на ладонях – петехии; зуд не беспокоит, шелушения нет; кожные покровы нижних конечностей бледные, чистые, сыпь на них отсутствует; зев спокоен; в легких – дыхание жесткое, хрипов нет, частота дыхательных движений (ЧДД) – 18 в минуту, SpO2 – 98% на атмосферном воздухе; живот симметричный, мягкий, безболезненный во всех отделах; физиологические отправления осуществляются в подгузник.

Результаты проведенных исследований:

• клинический анализ крови: эритроциты – 3,25 × 10¹²/л, гемоглобин – 103 г/л, лейкоциты – 1,37 × 10⁹/л (п – 2, с – 38, л – 25, м – 35, э – 0), тромбоциты – 82 × 10⁹/л;
• биохимический анализ крови: общий билирубин – 9,0 мкмоль/мл, аспартатаминотрансфераза (АСТ) – 14 ЕД/л, аланинаминотрансфераза (АЛТ) – 20 ЕД/л, креатинин – 69 мкмоль/л, С-реактивный белок – 132 мг/мл;
• общий анализ мочи – без патологических изменений.

На основании анамнестических данных и клинической картины был поставлен следующий диагноз: энтеровирусная инфекция. Экзантема. Дифференциальный диагноз – ветряная оспа. Для проведения дифференциальной диагностики сыворотку крови пациентки направили на иммуноферментный анализ (ИФА) на наличие антител к VZV.

На восьмой день болезни пациентка жалоб активно не предъявляла прежде всего вследствие выраженных когнитивных нарушений.

При осмотре выявлен следующий объективный статус: состояние средней степени тяжести, что обусловлено текущим интоксикационным процессом, а также экзантемой; сознание ясное; температура тела – 37,5 °С; тоны сердца приглушены, ритмичные; ЧСС – 80 ударов в минуту; АД – 110/75 мм рт. ст.; кожные покровы бледные; на волосистой части головы, лице, туловище, верхних конечностях – в большом количестве корочки; на ладонях – петехии, единичные пустулы (рис. 1); на кожных покровах нижних конечностей – везикулы с пупкообразным сдавлением в центральной их части с геморрагическим содержимым (рис. 2); зуд не беспокоит, шелушения нет; в зеве – единичные афты; в легких – дыхание жесткое, хрипов нет; ЧДД – 16 в минуту, SpО2 – 98% на атмосферном воздухе; живот симметричный, мягкий, безболезненный во всех отделах; физиологические отправления осуществляются в подгузник.

Результаты проведенных исследований:

• клинический анализ крови: эритроциты – 2,98 × 10¹²/л, гемоглобин – 94 г/л, лейкоциты – 0,73 × 10⁹/л (п – 0, с – 9, л – 54, м – 20, э – 16, б – 1), тромбоциты – 103 × 10⁹/л;
• биохимический анализ крови: общий билирубин – 6,8 мкмоль/мл, АСТ – 16 ЕД/л, АЛТ – 17 ЕД/л, креатинин – 56 мкмоль/л, С-реактивный белок – 57 мг/мл;
• общий анализ мочи – без патологических изменений ИФА сыворотки крови – антитела к VZV класса М (IgM) – положительные, класса G (IgG) – положительные.

Учитывая положительный результат обследования сыворотки крови на IgM к вирусу ветряной оспы, пациентку перевели в инфекционную больницу для проведения дальнейшего лечения.

Эпидемиология

Ветряная оспа высококонтагиозна, индекс контагиозности – 100%.

Вследствие малой устойчивости вируса во внешней среде заражение через предметы обихода и через третьих лиц маловероятно.

70–90% населения к 15-летнему возрасту уже переносят ветряную оспу. После перенесенного заболевания остается стойкий иммунитет. Повторные заболевания ветряной оспой встречаются редко.

При проведении эпидемиологического расследования представленного выше клинического случая установлено, что пациентка находилась в двухместной палате в отделении с круглосуточным пребыванием взрослых, рассчитанном на 55 коек. Были определены контактные лица: 29 человек (28 человек из числа медицинского персонала и одна пациентка – соседка по палате заболевшей ветряной оспой пациентки).

В соответствии с санитарными правилами [9], было организовано проведение серологической лабораторной диагностики напряженности иммунитета к ветряной оспе у всех контактных лиц.

У одной медицинской сотрудницы 31 года из числа контактных лиц был получен положительный результат на наличие IgM, IgG к ветряной оспе, что расценили как недавнее заражение (четвертый-пятый день), вследствие чего сотрудницу отстранили от работы. Через семь дней было проведено исследование парной сыворотки с получением положительного результата только на наличие IgG к ветряной оспе, что свидетельствовало о периоде выздоровления. После этого сотрудницу выписали, и она приступила к работе.

При обследовании контактных лиц было выявлено отсутствие защитного уровня антител к ветряной оспе у трех сотрудников, в частности 26-летней беременной (срок гестации – 18 недель). Данную сотрудницу также отстранили от работы и направили под наблюдение участкового акушера-гинеколога.

Двум другим контактным сотрудницам 38 и 46 лет, у которых был получен отрицательный результат на наличие IgM, IgG к ветряной оспе, выполнена экстренная вакцинопрофилактика препаратом Варилрикс в первые 72 часа с момента диагностирования ветряной оспы у пациентки отделения [10–12].

Кроме того, было организовано медицинское наблюдение за контактными лицами, включавшее выявление наличия жалоб, термометрию дважды в сутки, осмотр кожных покровов, обеспечен контроль за проведением текущей дезинфекции в местах общего пользования отделения и пищеблоке с обеззараживанием посуды.

Мероприятия по локализации очага ветряной оспы в отделении сестринского ухода по истечении 21 дня наблюдения были завершены.

Заключение

Ветряная оспа – инфекционное заболевание, не утратившее актуальности в современных условиях, в том числе среди взрослого населения.

Описанный клинический случай наглядно демонстрирует роль комплексного подхода к диагностике при нетипичной клинической картине заболевания.

В рассмотренной ситуации клиническая картина не ассоциировалась с убедительными симптомами ветряной оспы. Ряд факторов, таких как сливной характер сыпи, полиморфность высыпаний на кожных покровах лица, волосистой части головы, груди, живота, спины, верхних и нижних конечностях в виде пустулезных элементов и частично вскрывшихся с геморрагической корочкой везикулезных высыпаний с геморрагическим содержимым, а также преклонный возраст пациентки и отсутствие явных контактов с возможным источником вируса, затруднили диагностический поиск.

Использование специфической лабораторной диагностики (ИФА сыворотки крови), а также эпидемиологическое расследование позволили достоверно установить диагноз и локализовать очаг инфекции.

Медицинские работники, осуществляющие профессиональную деятельность во взрослой сети, должны иметь настороженность в отношении так называемых детских инфекций.