Тактика ведения недоношенных новорожденных с экстремально низкой и очень низкой массой тела от женщин с преждевременным разрывом плодных оболочек

За последние несколько десятилетий развитие медицинских технологий диагностики и ведения преждевременных родов, интенсивной терапии недоношенных новорожденных, трехуровневой системы организации перинатальной помощи и углубленное понимание физиологии недоношенного ребенка привели к повышению выживаемости данной категории пациентов. Благодаря внедрению современных методов ведения преждевременных родов, оказания первичной реанимационной помощи и интенсивной терапии растет выживаемость новорожденных с экстремально низкой и очень низкой массой тела. В то же время инфекционно-воспалительные заболевания являются одной из ведущих причин заболеваемости и смертности недоношенных с очень низкой и экстремально низкой массой тела, что связано как с применением техногенных манипуляций в лечении, вскармливании и уходе, так и с длительным пребыванием в отделении реанимации и интенсивной терапии и в отделении патологии новорожденных и недоношенных детей [1–3].

В настоящее время не наблюдается устойчивой тенденции к снижению частоты преждевременных родов, которая варьирует в развитых странах от 5 до 9%, в России – от 4 до 15%. В Московском областном перинатальном центре за период с 2010 по 2013 г. частота преждевременных родов составила 8,0–10,1%. Следует отметить: недоношенные дети имеют показатели смертности в 25–30 раз выше, чем дети, родившиеся в срок. На их долю приходится 55–65% от числа умерших на первом году жизни [1–5].

Учитывая цели и задачи создания перинатальных центров и согласно регионализации медицинской помощи в Московской области, начиная с 2008 г. Московский областной перинатальный центр в основном оказывает помощь женщинам с высоким риском преждевременных родов. Кроме того, в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных перинатального центра переводят новорожденных из других лечебно-профилактических учреждений Московской области. С учетом большого потока пациентов и с целью профилактики инфекционных осложнений возникла необходимость организовать оказание медицинской помощи в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных.

Доказано, что одним из важных направлений профилактики перинатальных осложнений является организация пре- и постнатального ухода недоношенных новорожденных с учетом возможных рисков при преждевременных родах.

Инфекционно-воспалительные заболевания являются ведущей причиной смертности недоношенных новорожденных и занимают второе место в структуре патологии после гипоксии и асфиксии в родах [5–9]. Системная инфекция развивается примерно у 20% новорожденных с массой при рождении менее 1500 г. Сепсис является причиной примерно половины всех случаев смерти этих новорожденных после двух недель жизни. Успех выхаживания данной категории младенцев наряду с рациональными лечебными мероприятиями во многом обусловлен профилактикой перинатальной инфекции [7, 9, 10, 11].

При развитии родовой деятельности и невозможности пролонгирования беременности по состоянию матери (экстрагенитальная патология, критическое состояние) необходимо проведение стероидной профилактики респираторного дистресс-синдрома на фоне токолитической терапии. Пренатальные глюкокортикоиды стимулируют синтез сурфактанта, снижают частоту и тяжесть развития респираторного дистресс-синдрома, уменьшают потребность в применении сурфактанта, укорачивают продолжительность искусственной вентиляции легких и кислородной терапии.

За 2010–2013 гг. в Московский областной перинатальный центр поступило 154 пациентки с дородовым излитием околоплодных вод на 24–28-й неделе гестации, из них 41 пациентка с многоплодной беременностью. Увеличение числа пациенток с дородовым излитием околоплодных вод на 24–28-й неделе гестации приводит к необходимости коррекции лечебно-диагностического процесса и подхода к срокам и методам родоразрешения.

Анализ материнского анамнеза продемонстрировал преобладание инфекционной и соматической патологии. В структуре экстрагенитальной патологии матери чаще регистрировались заболевания сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертензия, вегетососудистая дистония). Анемия во время беременности развивалась у каждой второй женщины. Хронический пиелонефрит в среднем регистрировался у 15% женщин. У каждой четвертой женщины выявлялись поражающие урогенитальный тракт инфекционные агенты, такие как уреаплазма, хламидии, гарднереллы, микоплазмы. Частота абортов составила 43,7%. Преждевременные роды в анамнезе, а также истмико-цервикальная недостаточность с хирургической коррекцией преобладали в группе женщин со сроком гестации менее 28 недель. Фетоплацентарная недостаточность, преимущественно в декомпенсированной форме, отмечалась в 35,9% случаев. Обострение инфекционных заболеваний в первом и втором триместрах беременности регистрировалось с одинаковой частотой и составляло в среднем 14%.

Все беременные при поступлении прошли стандартное клинико-лабораторное обследование, включающее клинический анализ крови, биохимический анализ крови (определение С-реактивного белка), общий анализ мочи, проведение ультразвукового исследования плода и допплерометрического исследования маточно-плацентарного кровотока. Всем женщинам был проведен бактериологический мониторинг из цервикального канала, а также бактериальный посев амниотической жидкости по показаниям.

В 60% случаев причиной досрочного родоразрешения стало нарастание инфекционного процесса, маркерами которого являлись лейкоцитоз в клиническом анализе крови (выше 15 тыс.), показатели С-реактивного белка в биохимическом анализе крови выше 10 мг/л и подъем температуры тела выше 37,5 °С.

В 52 случаях был произведен амниоцентез с забором околоплодных вод для определения показателей С-реактивного белка. В группе пациенток с проведенным амниоцентезом основным маркером инфекции являлся уровень С-реактивного белка в околоплодных водах, который отличался от аналогичного показателя в биохимическом анализе крови, что позволило пролонгировать беременность на 2,3 ± 0,8 дня по сравнению с контрольной группой. Средняя продолжительность безводного периода в группе, где не проводился амниоцентез, составила 6,0 ± 0,5 дня, а в группе с проведенным амниоцентезом достоверно увеличилась до 8,9 ± 1,2 дня.

Бактериальный посев из цервикального канала у 62,8% пациенток показал наличие патологической контаминации: у 34 (27,4%) пациенток выделен Staphylococcus haemolyticus, у 28 (22,5%) – Enterococcus faecalis, у 16 (12,9%) – Escherichia coli. При выявлении патологической микрофлоры проводилась антибактериальная терапия по спектру чувствительности к антибиотикам.

Профилактика респираторного дистресс-синдрома плода проводилась всем беременным по следующей схеме: дексаметазон 8 мг внутримышечно через восемь часов. Курсовая доза составила 24 мг. Однако следует отметить: учитывая отсутствие условий для пролонгирования беременности (состояние матери, нарастание инфекционного процесса, ухудшение состояния плода), полный курс профилактики респираторного дистресс-синдрома был проведен в 71,3% случаев.

В 62% случаев родоразрешение проводилось путем операции кесарева сечения.

За последние три года изменились подходы и технологии проведения первичной реанимационной помощи недоношенным новорожденным. Недоношенные новорожденные с экстремально низкой и очень низкой массой тела сразу после рождения для поддержания теплового баланса помещаются в предварительно согретый полиэтиленовый пакет, обязательна защита от света и шума. Определение потребности в интубации трахеи, введении порактанта альфа и проведении искусственной вентиляции легких осуществляется в зависимости от клинического состояния ребенка, показателей оксигенации крови по пульсоксиметрии. Так, на протяжении последних трех лет в родильном зале в группе детей с экстремально низкой массой тела потребность в проведении искусственной вентиляции легких снизилась на 21,2%, а в группе детей с очень низкой массой тела – на 46,2%.

С 2010 г. для профилактики респираторного дистресс-синдрома новорожденных порактант альфа используется из расчета 200 мг/кг, средняя доза сурфактанта составила 179,3 ± 22,1 мг. В связи с изменением подхода к первичной реанимации недоношенных новорожденных, а именно ранним применением неинвазивной поддержки проходимости дыхательных путей, увеличение профилактической дозы порактанта альфа способствует снижению продолжительности искусственной вентиляции легких и соответственно снижает частоту развития ассоциированной пневмонии и сокращает длительность госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных.

В 2010 г. с целью профилактики и снижения смертности недоношенных новорожденных от внутриутробной и внутригоспитальной инфекции были внедрены протоколы ведения детей в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных. Протоколы разрабатывались с учетом поступления пациентов не только из родильного зала перинатального центра, но и других лечебно-профилактических учреждений Московской области, а также длительности искусственной вентиляции легких и иных методов респираторной поддержки, длительности госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных.

1. Протокол обработки рук медицинского персонала. В отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных внедрен протокол обработки рук при проведении определенных медицинских манипуляций. Обязательно использование антисептического мыла, антисептиков, бумажных салфеток и одноразовых перчаток.

2. Протокол бактериологического мониторинга. При рождении всем новорожденным в обязательном порядке проводится бактериологическое исследование аспирата из желудка. В 31% случаев обнаруживается рост патологической флоры, соответствующей бактериологическим посевам из цервикального канала матери. Столь низкое определение патологической микрофлоры объясняется проведением антибактериальной терапии в период подготовки к родоразрешению, но не исключает системного воспалительного ответа на течение внутриутробной инфекции. У 35% недоношенных новорожденных проводился забор крови на гемокультуру, всего в 9% случаев получен патологический рост, что ограничивает применение данного метода диагностики ввиду инвазивности и технических трудностей с учетом массы тела детей. При поступлении новорожденных из других лечебно-профилактических учреждений в обязательном порядке проводится забор биологического материала из интубационной трубки, аспирата из желудочно-кишечного тракта при наличии патологического отделяемого из ануса и зева. В 92% случаев определяется патологическая микрофлора, преимущественно грамотрицательная, что свидетельствует о течении внутригоспитальной инфекции.

3. Протокол антибактериальной терапии. Стартовой схемой антибактериальной терапии является применение ампициллина из расчета 200 мг/кг/сут и нетилмицина 4 мг/кг/сут до получения результатов бактериологических посевов. При ухудшении клинического состояния, нарастании инфекционного токсикоза и маркеров воспалительной реакции допустима смена антибактериальной терапии эмпирически (до получения результатов бактериальных посевов) на прием разовой дозы цефтазидима (30 мг/кг) или ванкомицина (15 мг/кг). При назначении антибактериальной терапии важно помнить о микробиоценозе биологических барьеров (кожи, слизистых, желудочно-кишечного тракта, мочеполового тракта) и соблюдении мер профилактики внутригоспитальной инфекции.

4. Протокол иммунозаместительной терапии. Данный протокол основывается на дифференцированном применении иммуномодулирующей терапии. У всех детей через 48–72 часа после рождения мониторируется уровень общего IgG, при недостаточном содержании (≤ 4 г/л), клинике инфекционного процесса и воспалительных изменениях в общем анализе крови проводится иммуномодулирующая терапия: Пентаглобин из расчета 5 мл/кг, не менее трех доз на курс терапии.

5. Протокол раннего энтерального вскармливания. При технических возможностях в условиях операционной или родильной комнаты необходимо осуществить первое прикладывание к груди, что способствует становлению микробиоценоза кишечника новорожденного, ранней лактации и поддержанию грудного вскармливания. Схемы стартового объема энтерального питания зависят от массы тела при рождении. Объем вводимого энтерально и парентерально белка с первых дней жизни составляет 2,5 г/кг/сут. Предпочтение отдается грудному молоку, но при возникновении трудностей с грудным вскармливанием (состояние женщины, гипогалактия, невозможность вскармливания грудным молоком в связи с отдаленностью матери) недоношенные новорожденные получают специализированные молочные смеси для недоношенных с повышенным содержанием белка и высокой энергетической ценностью.

6. Протокол профилактики пневмонии, ассоциированной с искусственной вентиляцией легких. Основной причиной реализации вентилятор-ассоциированных пневмоний является контаминация дыхательных путей патологической микрофлорой во время проведения респираторной поддержки. Использование дыхательных контуров, уменьшающих образование конденсата, способствует снижению частоты разъединения контура для удаления конденсата и забросу жидкости в дыхательные пути. Применение дыхательных фильтров на вдохе и выдохе дыхательного контура снижает риск попадания патологической микрофлоры с кислородно-воздушной смесью и снижает микробиологическую нагрузку на дыхательный аппарат.

7. Протокол ухода за кожей и фиксация датчиков. Расположение температурных датчиков и датчиков для чрескожного определения сатурации О2 следует менять каждые 24 часа (профилактика пролежней). Не рекомендуется проводить крепление катетеров вкруговую (во избежание возникновения отека, ишемии и некроза). Можно использовать специальные малотравматичные средства для фиксации: полупроницаемые пленки (OpSite, Tegaderm) и пластыри на шелковой и прозрачно-пленочной основе.

Выводы

Дородовое излитие околоплодных вод не является показанием для экстренного родоразрешения, а требует детальной оценки состояния плода, проведения клинико-биохимического мониторинга инфекционных осложнений, что позволяет осуществить профилактику респираторного дистресс-синдрома и непосредственно инфекционных осложнений у плода.

Раннее применение режима спонтанного дыхания с постоянным положительным давлением в дыхательных путях (СРАР) значительно снижает частоту возникновения постнатальных пневмоний, что в свою очередь способствует уменьшению длительности пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных детей с очень низкой массой тела и соответственно сокращает расходы на выхаживание данной категории пациентов.

Разработка и внедрение протоколов ведения детей в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных перинатального центра позволили уменьшить среднее число койко-дней на искусственной вентиляции легких, сократить длительность пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных, уменьшить количество применяемых антибактериальных и иммунозаместительных препаратов.

Выживаемость пациентов с экстремально низкой и очень низкой массой тела за последние три года увеличилась до 81,4%. Улучшилось состояние детей с тяжелыми перинатальными поражениями центральной нервной системы, частота внутрижелудочковых кровоизлияний 3–4-й степени составила менее 15,6%, тяжелых форм бронхолегочной дисплазии – менее 38%, ретинопатии недоношенных, потребовавшей хирургической коррекции, – всего 12 случаев за три года.