Возможности инструментальной и лабораторной диагностики у детей c синдромом обструктивного апноэ сна, аллергическим ринитом и аденотонзиллярной гипертрофией

Введение

Распространенность синдрома обструктивного апноэ во сне (СОАС) в детской популяции составляет 2–4% [1]. Нарушение дыхания во сне приводит к расстройству функций сна, таких как поддержание стабильного гомеостаза, оптимизация когнитивных процессов, формирование нейронных связей, обеспечивающих процессы консолидации памяти и усвоения новой информации, регуляция работы внутренних органов [2]. Отечественные исследования показывают, что у детей с СОАС в три раза чаще, чем у взрослых, возникают эмоциональные, волевые и когнитивные нарушения, существенно ухудшающие качество жизни. При этом чем дольше не диагностируется синдром, тем выше вероятность упустить период обратного развития психоповеденческих и соматических отклонений [3].

Связь аллергического ринита, аденотонзиллярной гипертрофии и СОАС

Распространенность СОАС у детей имеет два пиковых периода. Первый, обусловленный аденотонзиллярной гипертрофией (АТГ), приходится на возраст от двух до восьми лет, второй, связанный с увеличением доли детей с ожирением, – на подростковый [4]. В дошкольном и младшем школьном возрасте наиболее важными проблемами в структуре хронической патологии верхних дыхательных путей являются именно АТГ и аллергический ринит (АР). Из-за неуклонного роста числа детей с указанными патологиями проблема диагностики и лечения СОАС остается крайне актуальной.

В структуре общей заболеваемости респираторные аллергозы находятся на третьем месте и, по прогнозам Всемирной организации здравоохранения, уже к 2050 г. займут лидирующие позиции. В Российской Федерации распространенность АР в детской популяции достигает 5–24% [5, 6].

К основным механизмам, определяющим влияние АТГ и АР на сон, относят:

• непосредственную провокацию утомления под действием воспалительных цитокинов, ассоциированных с рассматриваемой патологией;
• косвенное влияние на сон симптомов, таких как заложенность носа, ринорея, чихание и зуд, и лежащих в их основе патофизиологических изменений – при этом заложенность носа считается основным фактором, снижающим качество сна и вызывающим сонливость в дневное время;
• влияние дисфункции вегетативной нервной системы у детей с патологией носоглотки [7].

Согласно отечественным данным, наблюдается неуклонный рост числа детей с заболеваниями компонентов лимфоглоточного кольца. В частности, увеличение размеров глоточной миндалины встречается в 20–50% случаев [8].

АТГ, вызывая обструкцию верхних дыхательных путей, запускает патофизиологический механизм развития СОАС, а степень АТГ напрямую коррелирует с тяжестью синдрома [9].

В исследовании D. Tran-Minh и соавт. (2022) участвовало 114 детей. У 36% из них диагностирована гипертрофия небных миндалин 1–2-й степени, у 48,2% – 3-й степени, у 15,8% – 4-й степени (классификация Бродского). Одновременно у 46,5% из них отмечалась 1–2-я степень аденоидной гипертрофии, у 45,6% – 3-я степень, у 7,0% – 4-я степень (классификация Лайкерта). Индекс апноэ/гипопноэ (ИАГ) сна составил 12,6 ± 11,2 события в час, то есть были представлены преимущественно варианты нарушения дыхания во сне средней и тяжелой степени. В 33,2% случаев как сопутствующее заболевание, известное ранее, фигурировал АР [10].

Гипертрофия лимфоглоточного кольца связана с хроническими и рецидивирующими воспалительными процессами в окружающих миндалины тканях, в частности инфекционно-индуцированными нарушениями мукозального иммунитета и формированием аллергической готовности верхних дыхательных путей. Это лежит в основе ассоциации АР и АТГ у детей.

В исследовании M. Evcimik и соавт. (2015) у детей с АР признаки гипертрофии аденоидов обнаруживались чаще, чем у детей без аллергии. В исследовании участвовало 1322 ребенка, получавших лечение по поводу аллергических заболеваний; 100 детей без аллергических заболеваний, обратившихся в клинику в течение того же периода, составили контрольную группу. Гипертрофию аденоидов выявили у 164 (12,4%) пациентов с аллергическими заболеваниями и у 3 (3%) детей контрольной группы. Полученные данные подтверждают наличие связи АР и АТГ в детском возрасте [11].

Нередко в детской популяции встречается локальная сенсибилизация слизистой оболочки полости носа и носоглотки в отсутствие признаков атопии. K. Cho и соавт. (2018) изучали уровень аллергенспецифического иммуноглобулина (Ig) Е в сыворотке крови и тканях небных миндалин и аденоидов у 102 детей с АТГ. В 70,6% случаев зафиксирована общая и/или локальная сенсибилизация более чем к одному аллергену, и только у 29,4% детей не обнаружено положительного IgE ни к одному аллергену как в сыворотке крови, так и в лимфоидных тканях. При этом у 17 (36,2%) из 47 обследованных детей с отрицательным IgE в сыворотке крови выявили специфический IgE в тканях небных миндалин и аденоидов, причем тяжесть назальных симптомов (ринорея, чихание и зуд в носу) у таких детей была значительно выше [12].

В 2019 г. L. Nosetti и соавт. опубликовали результаты исследования мазков со слизистой оболочки носа у 58 детей с диагностированными нарушениями дыхания во сне. Показано, что 35% детей с первичным храпом и 6% детей с СОАС страдали также АР [13].

Возможности диагностики нарушений дыхания во сне у детей с АТГ и АР

В соответствии с Международной классификацией нарушений сна 3-го пересмотра, диагноз СОАС у детей устанавливают на основании критериев А и В [14]:

• критерий А – наличие одного или нескольких из следующих симптомов:
• храп;
• затрудненное, парадоксальное дыхание во время сна;
• сонливость, гиперактивность, проблемы с поведением или обучением;
• критерий В – по данным полисомнографии (ПСГ) зарегистрирован:
• один и более эпизод обструктивного или смешанного апноэ либо обструктивного гипопноэ за час сна;
• обструктивная гиповентиляция, определяемая как регистрируемая гиперкапния (P_EtCO2 > 50 мм рт. ст.) в течение 25% и более времени сна, и/или регистрируемая десатурация в артериальном русле в сочетании с одним из следующих симптомов: храп, уплощение кривой носового давления на вдохе, парадоксальные движения грудной клетки и живота при дыхании.

Для характеристики степени тяжести СОАС используется ИАГ, который достоверно коррелирует со степенью аденотонзиллярной гипертрофии. Выделяют легкую степень СОАС при ИАГ 1,0–4,9, умеренную – при ИАГ 5,0–9,9, тяжелую – при ИАГ более 10 [1]. Вопрос корреляции тяжести АР и СОАС остается дискутабельным отчасти потому, что в большинстве педиатрических исследований до недавнего времени использовались лишь косвенные измерения для документирования расстройств дыхания во сне вместо ночной ПСГ. И хотя установлено, что тяжесть проявления СОАС у детей связана с выраженностью АР, это не подтверждено исследованиями с использованием ПСГ [15].

Наиболее простым и доступным скрининговым методом диагностики СОАС являются медицинские опросники. С их помощью можно отбирать группы детей, нуждающихся в детальном инструментальном обследовании. В педиатрической практике наиболее применимы детский опросник сна (PSQ) и подростковый опросник STOP-BANG.

PSQ содержит 22 вопроса о симптомах, касающихся частоты возникновения и интенсивности храпа, апноэ, затрудненного дыхания во сне, дневной сонливости, невнимательного или гиперактивного поведения и других признаков детского СОАС. Возможные варианты ответов на вопросы и их интерпретация в баллы: «да» – 1 балл, «нет» – 0 баллов. Конечная оценка рассчитывается как следующее отношение всех ответов: «да» / («да» + «нет»); ответ «не знаю» не включается в расчет. Пороговое значение 0,33 указывает на высокую вероятность СОАС. Сочетание данного опросника с объективным исследованием нарушений дыхания во сне повышает точность диагностики СОАС и дает представление о сопутствующих заболеваниях, долгосрочном прогнозе и результатах хирургического вмешательства [1].

Оригинальный опросник STOP-BANG включает вопросы о храпе, усталости, наблюдаемых остановках дыхания во сне, артериальном давлении, индексе массы тела, возрасте, окружности шеи, половой принадлежности (Snoring, Tired, Observed, Pressure, Body Mass Index more than 35 kg/m², Age older than 50, Neck size large, Gender = Male). У взрослых опросник, состоящий из восьми легко задаваемых вопросов, предназначен для стратификации риска СОАС с отрицательной предсказательной ценностью 93% для умеренного СОАС и 96% – для тяжелого. Модифицированная версия STOP-BANG может быть полезна в качестве инструмента прогнозирования СОАС и определения целесообразности выполнения полисомнографии у детей, особенно у подростков, чей фенотип СОАС схож с фенотипом взрослых [16].

Дополнительно для оценки качества жизни ребенка можно использовать опросник Pediatric Quality of Life Inventory (PedsQL). Он прост в понимании и удобен в заполнении, легко интерпретируется, помогает отслеживать состояние здоровья и оценивать результаты лечения. Опросник состоит из 23 вопросов, объединенных в следующие шкалы: физическое функционирование, эмоциональное функционирование, социальное функционирование и жизнь в школе. Ответы на вопросы распределены в виде шкал Лайкерта. Респондент выбирает один из предложенных вариантов ответа: это может быть самоотчет пациента (детская (возрастной диапазон 8–12 лет) и подростковая (возрастной диапазон 13–18 лет) формы) либо прокси-отчет его родителей (детская и подростковая версии) [17].

Золотым стандартом аппаратной диагностики СОАС как у взрослых, так и у детей считается ночная ПСГ. Методика ПСГ является высокоспецифичной, но достаточно трудоемкой и дорогостоящей. Кроме того, в нашей стране она не включена в ОМС. Эти обстоятельства могут тормозить диагностику СОАС и отсрочивать лечение пациентов [18].

Альтернативой ПСГ, согласно рекомендациям Американской академии медицины сна, служит шестиканальное кардиореспираторное мониторирование во время сна (КРМ), которое может проводиться в привычных домашних условиях. КРМ обеспечивает регистрацию параметров дыхания, сердечной деятельности и кислородной сатурации периферической крови. КРМ, включающее менее шести каналов, относится к скрининговым методам диагностики. Потенциальным ограничением методики является отсутствие записи электроэнцефалограммы, что не позволяет определять стадии сна и влияет на оценку степени тяжести синдрома и дифференцирование периферического и центрального апноэ [19].

Ночная оксиметрия была предложена в качестве более быстрого и дешевого скринингового теста по сравнению с ПСГ, поскольку ее можно проводить дома с использованием меньшего количества оборудования многоразового использования. Она обеспечивает быструю и неинвазивную оценку насыщенности кислородом (SpO₂) гемоглобина в артериальной крови. Минимально допустимая продолжительность исследования, согласно современным рекомендациям, составляет шесть часов непрерывного сна. Однако у детей с сочетанными заболеваниями дыхательной системы показатели SpO₂ могут меняться от ночи к ночи, поэтому мониторирование должно проводиться в течение нескольких ночей [20].

В ходе пульсоксиметрии оценивают среднее значение кислородного насыщения (SAT50) крови, долю времени с насыщением ниже определенного уровня (< 92%, < 90%, < 88%), индекс дельта 12с (Delta 12s index – показатель вариабельности насыщения кислородом с интервалами 12 с) и индекс кислородной десатурации (ODI) [1]. ODI определяется как количество эпизодов снижения кислородной сатурации за один час; обычно регистрируют снижение показателя на 3% (ODI3) и 4% (ODI4) от исходного уровня. Согласно данным многоцентрового исследования роли ночной оксиметрии в оценке тяжести СОАС у типично развивающихся детей, повышенные значения ODI3 и ODI4 прогнозируют СОАС у детей с высокой специфичностью, но переменной чувствительностью [21].

В проспективном исследовании (2017) с участием более 4000 пациентов сравнивали диагностическую ценность ночной оксиметрии для диагностики СОАС у детей с привычным храпом и стандартной ПСГ. Алгоритм автоматического анализа достиг точности 75,2, 81,7 и 90,2% при диагностике детей с ИАГ ≥ 1, ≥ 5 и ≥ 10 событий в час соответственно [22]. В аналогичной работе, опубликованной в 2020 г., были определены чувствительность и специфичность методики: в отношении СОАС средней и тяжелой степени – 59 и 100% соответственно [23]. Таким образом, ночная оксиметрия обеспечивает удовлетворительные диагностические показатели для выявления СОАС средней и тяжелой степени и может быть использована при недоступности ПСГ.

У детей для уточнения причины обструкции верхних дыхательных путей (ВДП) часто выполняют фиброназофарингоскопию. Однако у метода есть несколько недостатков: исследование проводится в состоянии бодрствования в вертикальном положении тела, зачастую ребенок беспокоен и эмоционально неустойчив во время исследования. Оптимальной диагностической процедурой в данной ситуации может стать слипэндоскопия, во время которой пациент находится в состоянии медикаментозного сна, а гибкий ларингоскоп вводится через носовой ход для осмотра верхних дыхательных путей.

Ю.Ю. Русецкий и соавт. (2021) провели исследование с участием 35 детей, целью которого было описание методики и определение показаний для проведения слипэндоскопии у детей. Авторы провели стандартную ПСГ и слипэндоскопию в течение 2–6 минут. В большинстве случаев сразу после исследования выполнялось соответствующее хирургическое вмешательство для устранения причины обструкции ВДП. Следует отметить, что на основании результатов обследования в 17% случаев объем операции был изменен [24].

Перспективы совершенствования диагностики СОАС

Длительная гипоксемия и нарушения сна могут серьезно влиять на физическое и психическое развитие ребенка и приводить к ряду осложнений, включая задержку роста, энурез, нарушение работы сердечно-сосудистой системы и нервной системы. Именно поэтому важно искать быстрые, доступные на уровне первичного звена методы диагностики СОАС. Таковыми могут стать биологические маркеры. Идеальный биомаркер должен отвечать нескольким требованиям: высокая чувствительность и специфичность для СОАС, сильная корреляция с тяжестью заболевания, вовлечение маркера в важный следственный путь, чтобы изменения его уровня надежно предсказывали улучшение исхода заболевания.

В исследовании G. Canto и соавт. подтверждена высокая прогностическая ценность уровня калликреина 1, уромодулина, урокортина 3 и орозомукоида 1 в отношении вероятности СОАС у детей, что может сделать определение этих показателей диагностическим тестом [25].

Интересные данные представлены в статье N.D. Kalogritsas: уровень эритропоэтина (EPO) в сыворотке крови у детей с СОАС значительно выше, чем у детей без СОАС, и четко коррелирует с ИАГ. Средние значения EPO в группах без СОАС и с СОАС – 5,46 ± 2,29 и 8,33 ± 4,10 мМЕ/мл соответственно, что делает показатель перспективным маркером СОАС в детской популяции [26].

В исследовании иркутской группы сомнологов под руководством И.М. Мадаевой (2022) было обнаружено высокое содержание бета-амилоида 42 в крови у подростков 15–17 лет с диагностированным СОАС. Выбор данного биомаркера обоснован тем, что в ряде исследований выявлена ассоциация между СОАС и болезнью Альцгеймера, которая может быть обусловлена нарушением выведения продуктов обмена из мозговой ткани у лиц с нарушенным сном, характерным для СОАС [27].

Результаты метаанализа (2021) 109 исследований воспалительных биомаркеров в сыворотке и плазме крови у детей и взрослых с СОАС показали, что уровень высокочувствительного С-реактивного белка (СРБ) у пациентов с СОАС достоверно выше, чем в контрольной группе. По сравнению с контрольной группой у детей с СОАС объединенная средняя концентрация плазменного высокочувствительного СРБ составила 1,17 мг/дл (p = 0,005), а сывороточного высокочувствительного СРБ – 0,18 мг/дл (p = 0,05). Более того, содержание СРБ в плазме крови у детей было тем выше, чем тяжелее выявленная степень СОАС [28].

В 2022 г. были опубликованы данные еще одного метаанализа девяти исследований с участием в общей сложности 838 человек. Выявлены достоверно более высокие уровни норадреналина и адреналина в моче у детей с СОАС по сравнению с детьми контрольной группы: SMD – 1,45 (95%-ный доверительный интервал (ДИ) 0,91–2,00; I2 = 75%; p < 0,001); SMD – 1,84 (95% ДИ 0,00–3,67; I2 = 97%; p = 0,05). Обнаружено также, что уровень норадреналина в моче у субъектов с умеренным и тяжелым СОАС был выше, чем у пациентов с легкой формой синдрома: SMD – 0,55 (95% ДИ 0,10–1,00; I2 = 0%; p = 0,02). Уровень дофамина в моче не ассоциировался с нарушением дыхания во сне независимо от тяжести [29].

Результаты последнего доступного метаанализа 18 исследований, в которых оценивались транспортная РНК, СРБ, маркеры воспаления, лейкотриены, амилаза и кортизол в слюне, изопростан и перекись водорода, были опубликованы в 2025 г. Показано, что биомаркеры мочи имели самую высокую диагностическую ценность с чувствительностью 89,8% по сравнению с 77,9% для биомаркеров сыворотки. Объединенное отношение шансов составило 10,31 (95% ДИ 8,48–12,54), что подтверждает сильную диагностическую связь [30].

Заключение

Инструментальная диагностика СОАС у детей с АТГ и АР включает в себя скрининговый тест – ночную компьютерную мониторинговую пульсоксиметрию, кардиореспираторный мониторинг, однако золотым стандартом диагностики СОАС считается ПСГ.

Несмотря на то что анкетная и инструментальная диагностика СОАС на сегодняшний день хорошо разработана, остается актуальным поиск лабораторных маркеров синдрома. С учетом медицинской и социальной значимости СОАС, в том числе в детской популяции, разработка простого, доступного и надежного лабораторного теста существенно облегчит диагностику СОАС и повысит вероятность своевременного выявления синдрома и инициации лечения.