Выбор терапии у пациентов со спондилоартритом. V Национальный саммит по лечению иммуновоспалительных заболеваний. Сателлитный симпозиум компании AbbVie

Д.м.н., профессор И.З. Гайдукова

Д.м.н., профессор Г.В. Лукина

К.м.н. И.Н. Щендригин

Открыла дискуссию д.м.н., профессор кафедры терапии, ревматологии, экспертизы временной нетрудоспособности и качества медицинской помощи им. Э.Э. Эйхвальда Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова Инна Зурабиевна ГАЙДУКОВА сообщением о многосиндромности при спондилоартритах (СпА) и алгоритме действия ревматологов.

Спондилоартриты – группа хронических воспалительных заболеваний позвоночника, суставов, энтезисов, характеризующаяся общими клиническими, рентгенологическими и генетическими особенностями. Согласно современным представлениям, СпА следует рассматривать не как одну болезнь, а как ассоциацию патологий. Формируется своеобразная мозаичная картина, фрагментами которой являются псориатический артрит, псориаз, анкилозирующий спондилит, реактивные артриты, неинфекционные увеиты, воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) и др.

Установлено, что фактор некроза опухоли (ФНО) альфа вовлечен в патогенез синовитов, энтезитов, деструкции кости и ВЗК при СпА¹. Кроме того, данный цитокин участвует в развитии синовитов, деструкции кости при псориатическом артрите².

Измененный HLA-B27 запускает гиперпродукцию ингибитора ФНО, а также других цитокинов и хемокинов посредством взаимодействия с KIR3DL2 или повышения уровня интерлейкина (ИЛ) 23. Известно, что ИЛ-23 вовлечен в патогенез энтезитов, ИЛ-17 – энтезитов, синовитов, костной деструкции и воспалительных заболеваний кишечника. Однако уровни этих цитокинов напрямую не коррелируют с активностью заболевания.

В исследовании SpACE с помощью капсульной эндовидеоскопии удалось обнаружить воспаление в тонкой кишке, аналогичное воспалению при болезни Крона, у 42,2% пациентов с СпА. При этом риск ВЗК возрастал с увеличением длительности СпА. Терапию изменили у 65% пациентов, инициировали ингибитором ФНО-альфа – у 43,5%³.

Повышенный уровень сывороточного кальпротектина и С-реактивного белка – независимый признак микроскопического воспаления в кишечнике. Значения фекального кальпротектина также значительно увеличены у пациентов с микроскопическим воспалением кишечника⁴.

Наличие воспалительного процесса в кишечнике предопределяет ответ на лечение ингибиторами ФНО. Так, пациенты с аксиальным СпА и воспалительными изменениями в биоптатах лучше отвечали на терапию ингибитором ФНО-альфа, чем пациенты с нормальной гистологической картиной кишечника⁵.

Ингибиторы ФНО-альфа различаются эффективностью в отношении ВЗК. Установлено, что частота обострений ВЗК значительно сокращалась на фоне терапии адалимумабом⁶.

Адалимумаб (Хумира®) показан при ревматоидном артрите (РА), псориатическом артрите, анкилозирующем спондилите, болезни Крона, болезни Бехчета, язвенном колите, псориазе, ювенильном идиопатическом артрите, гнойном гидрадените, ювенильном артрите, ассоциированном с энтезитом, неинфекционных увеитах⁷.

Таким образом, многосиндромность – характерная черта клинической манифестации СпА. Результаты обследования желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и лабораторного скрининга важны для принятия терапевтических решений. При подозрении на вовлечение в воспалительный процесс ЖКТ предпочтение следует отдавать ингибиторам ФНО-альфа как препаратам первой линии биологической терапии.

Продолжила тему заведующая научно-исследовательским отделом ревматологии Московского клинического научного центра, руководитель лаборатории клинической фармакологии Научно-исследовательского института ревматологии им. В.А. Насоновой, д.м.н., профессор Галина Викторовна ЛУКИНА сообщением о связи СпА с ВЗК. 

Наиболее распространенными внескелетными проявлениями анкилозирующего СпА являются увеит и ВЗК⁸.

В исследованиях последних лет доказано, что воспаление кишечника является прогностически неблагоприятным фактором у пациентов с СпА. Хроническое воспаление кишечника ассоциируется с повышенным риском прогрессирования СпА до анкилозирующего, развития болезни Крона⁹ и более выраженным костно-мозговым отеком тазово-подвздошных сочленений¹⁰.

На сегодняшний день клинические, генетические, гистопатологические и иммунологические данные свидетельствуют в пользу того, что СпА и болезнь Крона – разные фенотипические проявления общего иммуно­опосредованного заболевания¹¹.

В то же время связь между СпА и ВЗК не подтверждена, широко признается общая роль в их патогенезе микробиоты и генетических факторов¹². Распространенность проявлений со стороны ЖКТ у пациентов с СпА варьируется. В 50–60% случаев выявляется микроскопическое воспаление, 25–49% – субклиническое, в 1–10% случаев – болезнь Крона или язвенный колит^{13, 14}. По другим данным, ВЗК встречаются у 10% больных с анкилозирующим СпА^{15, 16}. Cубклиническое воспаление слизистой оболочки кишечника обнаружено у 49% пациентов с анкилозирующим СпА¹⁷. С анкилозирующим СпА и субклиническим воспалением кишечника ассоциировано развитие переднего увеита¹⁸.

Среди внекишечных проявлений, связанных с болезнью Крона, наиболее часто встречаются олигоартикулярный асимметричный артрит, узловатая эритема, афтозные язвы полости рта и эписклерит. К внекишечным проявлениям, которые не связаны с активностью болезни Крона, относятся гангренозная пиодермия, увеит, осевая артропатия, полиартикулярный симметричный артрит и первичный склерозирующий холангит.

Результаты многочисленных исследований доказали, что артропатии у пациентов с ВЗК – фактор, указывающий на предрасположенность к развитию новых внекишечных проявлений¹⁹.

В качестве диагностического маркера активности ВЗК предлагается использовать уровень фекального кальпротектина. Чувствительность данного метода составляет 79%, специфичность – 67%.

У пациентов с СпА и ВЗК следует использовать препараты, которые потенциально эффективны при сочетанной патологии.

Подводя итог, профессор Г.В. Лукина отметила, что СпА может предшествовать развитию ВЗК, в ряде случаев воспаление кишечника может протекать бессимптомно. При подозрении на ВЗК пациентов с СпА необходимо как можно раньше направить на соответствующее обследование и консультацию к специалисту.

Руководитель ревматологического центра Ставропольской краевой клинической больницы, к.м.н., доцент Иван Николаевич ЩЕНДРИГИН подробно рассказал о ведении пациентов с активным СпА и высоким риском рентгенологического прогрессирования. Выступающий подчеркнул, что на сегодняшний день активно изучаются факторы риска прогрессирования СпА. При этом показатели рентгенологического прогрессирования могут значительно варьировать у разных пациентов. Минимальный интервал для оценки рентгенологического прогрессирования при анкилозирующем СпА составляет два года²⁰.

Установлено, что степень рентгенологического прогрессирования на фоне терапии ингибиторами ФНО зависит от активности анкилозирующего СпА, наименьшая вероятность прогрессирования наблюдается у пациентов с неактивным заболеванием²¹.

Для замедления рентгенологического прогрессирования важны ранняя диагностика и своевременное начало лечения, непрерывная длительная терапия ингибиторами ФНО²².

Доказано, что применение в течение двух лет ингибиторов ФНО, в том числе адалимумаба, у пациентов с анкилозирующим СпА способствовало снижению риска рентгенологического прогрессирования на 50%²³. Анализ данных другого исследования показал, что раннее начало терапии ингибиторами ФНО-альфа коррелировало с более медленной скоростью рентгенологического прогрессирования²⁴. Кроме того, отмечено замедление рентгенологического прогрессирования у пациентов с анкилозирующим СпА, начавших лечение ингибитором ФНО-альфа в течение пяти лет от выявления патологии, по сравнению с пациентами, получавшими стандартную терапию или ингибиторы ФНО-альфа через десять лет и более после установления диагноза²⁵.

Согласно европейским рекомендациям по лечению анкилозирующего СпА, ингибиторы ФНО строго рекомендованы в качестве терапии первой линии активного СпА при недостаточной эффективности нестероидных противовоспалительных препаратов. Для терапии анкилозирующего СпА и увеита или ВЗК предпочтение следует отдавать ингибиторам ФНО.

Таким образом, современные подходы к лечению СпА с акцентом на биологическую терапию, в частности на препарат адалимумаб (Хумира®), позволяют замедлить рентгенологическое прогрессирование заболевания, снизить риск развития обострений и повысить качество жизни пациентов.