Неврологи Москвы и Санкт-Петербурга обсудили актуальные вопросы

7 и 9 апреля 2022 г. прошла научно-практическая конференция «Весенние неврологические чтения в Москве и Санкт-Петербурге». Были представлены доклады о когнитивных нарушениях, тревоге, постковидном синдроме, а также об астенических нарушениях и головокружении.

С докладом «Астенические расстройства в практике невролога» выступил Л.С. Чутко, д.м.н., руководитель Центра поведенческой неврологии Института мозга человека ( Санкт-Петербург). Спикер напомнил, что «под астенией понимают патологическую усталость после нормальной активности, сопровождающуюся снижением энергии, необходимой для обеспечения нормальной жизнедеятельности и внимания, резкое снижение работоспособности». Также докладчик добавил: «Обычно астения сопровождается вялостью, сонливостью, раздражительностью, при этом в сознании преобладает чувство усталости, разбитости».

Эксперт привел данные R. Price и соавт. (1992), согласно которым 24% взрослых американцев отмечали утомление в течение 2 недель и более, при этом от 59 до 64% из них обращались за медицинской помощью. Также Л.С. Чутко рассказал о результатах исследования I. Hickie и соавт. (2002), которое показало повышенную утомляемость у 13,2% австралийцев (достоверно чаще у мужчин, чем у женщин). При этом примерно у 10% из них клиническая картина соответствовала критериям неврастении. Докладчик отметил, что, по данным Е.С. Акарачковой (2010), «среди обратившихся к неврологу пациентов астенические жалобы предъявляют до 80%» [1].

Докладчик подробно остановился на проявлениях астенического синдрома: «У пациентов отмечаются повышенная утомляемость и истощаемость, раздражительность, снижение работоспособности, чувство рассеянности и неустойчивость настроения, нарушения сна, а также ухудшение способности к длительному умственному и физическому напряжению, снижение толерантности к местам скопления людей, громким звукам, яркому свету, резким запахам и т. д.». По словам докладчика, в отличие от астенических расстройств физиологическая утомляемость характеризуется: 1) слабой выраженностью астенических симптомов; 2) появлением астенических симптомов на короткое время (несколько дней) при нагрузках, недосыпании; 3) исчезновением астенических симптомов после отдыха. Таким образом, обобщил Л.С. Чутко, «астения представляет собой неспецифический синдром, который может сопровождать любые заболевания (соматические, психические) и даже развиваться у здоровых людей при определенных обстоятельствах. Данное патологическое состояние включает в себя разные группы клинических проявлений: физические, психологические, интеллектуальные и т. д.».

Спикер рассказал, что наиболее часто выделяют физиогенные, психогенные и мультифакториальные (сочетанное воздействие физических и психологических факторов) астении. Специалист отметил, что «до настоящего времени нет единого взгляда на систематику астенических расстройств, вследствие чего нет их общепринятой классификации».

В МКБ-10 для обозначения астении преимущественно психогенного происхождения используется традиционный термин «неврастения» (F48.0). Особое место в генезе неврастении занимает психологический конфликт. Клиническая картина заболевания характеризуется полиморфностью проявлений. Собственно астенические жалобы (общая слабость, утомляемость, истощаемость, вялость, дневная сонливость, адинамия) сочетаются с раздражительностью, головными болями и т. д. [2].

Далее докладчик рассказал о синдроме хронической усталости (СХУ, Chronic Fatigue Syndrome), который «характеризуется выраженной утомляемостью, длящейся как минимум 6 месяцев и сопровождающейся многочисленными как психологическими, так и соматическими симптомами». «Это состояние называли также миалгическим энцефаломиелитом», – добавил Л.С. Чутко.

По мнению специалиста, СХУ является гетерогенным состоянием, в происхождении которого могут играть роль как психогенные факторы, так и вирусная инфекция. При СХУ регистрируются различные иммунологические нарушения, в частности снижение иммуноглобулина G, числа лимфоцитов с фенотипом CD3, СD4, естественных киллеров, повышение уровня антивирусных антител и интерферона.

Пациенты с СХУ жалуются, что физические или умственные усилия усугубляют ощущение усталости [3]. Астении сопутствуют жалобы на снижение внимания и памяти. Болевой синдром носит диффузный характер, чаще проявляется в миалгиях и артралгиях. Кроме этого, пациенты жалуются на головную боль, боль в горле, болезненность лимфатических узлов. Болевому синдрому сопутствуют субфебрильная температура и разнообразные симптомы вегетативной дисфункции.

«Диагноз СХУ может быть поставлен только после того, как будут исключены другие соматические (гипотиреоз, нарколепсия и др.) и психические (шизофрения, депрессия, деменция, анорексия, алкоголизм и др.) заболевания, которые могут вызвать данную патологию», – сообщил спикер.

Далее он рассказал, что при лечении астенических расстройств обычно используются ноотропные средства – лекарственные средства, положительно влияющие на высшие интегративные функции головного мозга, основным проявлением действия которых является улучшение процессов обучения и памяти при их нарушениях. Назначение препаратов, влияющих на когнитивные функции при лечении астении, определяется частым сочетанием данных патологических состояний. «Мы достаточно часто назначаем таким пациентам препарат Мемоплант – сухой стандартизированный экстракт из листьев гинкго билоба (EGb 761^®)», – сообщил эксперт. Он имеет внутриклеточные механизмы действия (улучшение микроциркуляции, увеличение доставки кислорода и глюкозы, синтеза АТФ, антиоксидантное и противовоспалительное действие) и воздействует на ЦНС (улучшение нейротрансмиссии, увеличение нейропластичности, антиапоптотическое действие, стимуляция нейрогенеза и уменьшение нейродегенеративных процессов) [4].

Препарат имеет удобную форму дозирования, назначается по 1 таблетке (120 мг) 1–2 раза в день. Продолжительность курса лечения составляет не менее 6–8 нед. Показания для применения препарата Мемоплант позволяют назначать его при широком круге отоневрологических расстройств: нарушения функций головного мозга, в том числе возрастные, связанные с нарушением мозгового кровообращения, сопровождающиеся ухудшением памяти, снижением способности к концентрации внимания и интеллектуальных способностей, головокружением, шумом в ушах, головной болью; нарушения функции внутреннего уха, проявляющиеся головокружением, неустойчивой походкой, шумом в ушах. Было проведено исследование, показавшее, что EGb 761^® (Мемоплант) улучшает память и повышает концентрацию внимания у больных с умеренными когнитивными расстройствами (УКР) [5].

Также специалист отметил, что регулярный прием фитопрепарата Мемоплант вызывает усиление допамин- и норадреналинэргической трансмиссии в коре лобной доли, т. е. происходит ускорение синтеза нейротрансмиттеров в участках мозга, отвечающих за интеллект и концентрацию внимания. Не только улучшается скорость реакции, но и увеличивается количество запоминаемых образов, что свидетельствует об улучшении производительности головного мозга (рис. 1) [5]. Мемоплант достоверно в большей степени по сравнению с плацебо повышает умственные способности пациентов с УКР, а в подгруппе пациентов с выраженными когнитивными нарушениями эффект фитопрепарата был еще более значимым [6]. Кроме подтвержденного нейропротективного эффекта и улучшения памяти под влиянием препарата EGb 761^® у пациентов отмечалось улучшение самочувствия, настроения.

«В 2013 году в Институте мозга человека проведено исследование по изучению эффективности использования препарата Мемоплант в лечении астенических проявлений синдрома эмоционального выгорания. Для лечения пациентов был использован препарат Мемоплант в дозе 160 мг/сутки (по 80 мг 2 раза в день) в течение 60 суток», – сообщил докладчик. Улучшение получено почти у 70% пациентов. В беседах с пациентами отмечаются уменьшение утомляемости, улучшение внимания, памяти [7] (рис. 2). При оценке состояния пациентов с помощью МFI-20 регистрируется значительное улучшение показателей по шкалам общей астении, физической астении, пониженной активности. Результаты психологического исследования показывают достоверное улучшение долговременной памяти после курса Мемопланта.

«Повторное психофизиологическое исследование после курса Мемопланта выявило статистически достоверное уменьшение как невнимательности, так и времени реакции. Нежелательные побочные эффекты и осложнения не отмечались», – подытожил Л.С. Чутко.

Доклад «Менуэт – станцуем без головокружения!» представил Г.И. Шварцман, д.м.н., профессор кафедры неврологии им. академика С.Н. Давиденкова Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова. Специалист напомнил, что головокружение представляет собой симптом и никогда не является болезнью. В 1985 г. W. Osteryeld описал около 80 заболеваний, имеющих в качестве симптома головокружение, в 40% случаев его причину установить было трудно. Головокружение может быть симптомом неврологических, психических, сердечнососудистых заболеваний, болезней органов зрения и слуха.

Под истинным головокружением понимают иллюзию движений самого человека или окружающих объектов, однако часто пациенты называют головокружением чувство «пустоты» в голове, потемнение в глазах, неустойчивость и шаткость при ходьбе, предобморочное состояние или общую слабость и др. Выделяют вестибулярное (системное, истинное, вертиго) головокружение, связанное с вестибулярным аппаратом, в свою очередь оно бывает периферическим (при поражении лабиринта) и центральным (возникает в ЦНС); невестибулярное (несистемное) головокружение – оно возникает за пределами вестибулярного аппарата [8].

Признаками вестибулярного головокружения (вестибулопатии) являются: поражение или физиологическая стимуляция периферических или центральных структур (внутреннее ухо, вестибулярный нерв, вестибулярные ядра в стволе мозга или их связи); иллюзия вращения в определенную сторону, нарушение ходьбы и равновесия с тенденцией к падению в определенную сторону; тошнота, рвота, нистагм; асимметрия активности правого и левого вестибулярных ядер; дисфункция зрительной и соматосенсорной систем. Признаки несистемного головокружения – предобморочное состояние; ортостатическая гипотензия, гипогликемия; чувство неустойчивости, лобная и сенситивная атаксия; психогенное головокружение (гипервентиляционный синдром, невроз, тревога, депрессия). При невестибулярном головокружении нет вращательного характера, неустойчивости при ходьбе, нистагма.

Докладчик рассказал о широко встречающейся нозологии – доброкачественном пароксизмальном поЭто кратковременные приступы системного головокружения при изменении положения тела, сохраняющиеся около 1 минуты. Периоды обострения состояния чередуются с ремиссиями, которые могут продолжаться несколько лет. ДППГ возникает из-за формирования в заднем полукружном канале отолитов – кристаллов карбоната кальция.

Для диагностики ДППГ используется проба Дикса – Холлпайка: пациент поворачивает голову на 30 градусов в сторону и перемещается из вертикального положения в горизонтальное со слегка запрокинутой головой назад. При этом у него возникает выраженное системное головокружение и нистагм. Диагноз ДППГ должен быть подтвержден с учетом 4 критериев: должен пройти некоторый промежуток времени между перемещением головы в определенное положение и развитием нистагма; должно наблюдаться уменьшение нистагма; вместе с нистагмом должно возникать субъективное чувство головокружения; нистагм должен быть направлен в сторону непораженного уха.

Как отметил специалист, в МКБ11 вместо фобического постурального расстройства будет включено персистирующее постурально-перцептивное головокружение (ПППГ). Это несистемное головокружение, длящееся не менее 3 мес. (минимум 15 дней в месяц), иногда ежедневно. При этом состоянии отсутствует органический субстрат повреждения или дисфункции вестибулярной системы, оно начинается после перенесенного острого заболевания, проявлявшегося системным головокружением, шаткостью, головокружением иного вида или нарушением равновесия (ДППГ, вестибулярный нейронит, болезнь Меньера, инсульт, вестибулярная мигрень, панические атаки, легкая черепно-мозговая травма). Заболевание характеризуется ухудшением в вертикальном положении, при движении. Также спикер отметил, что тревога является важным фактором поведенческих вестибулярных расстройств.

Основным направлением лечения головокружения является устранение его возможных причин, поддержание кровоснабжения и метаболических процессов в вестибулярных нейронах, назначение гистаминергических средств, упражнений на стабилизацию взора, адаптацию вестибуло-окулярного рефлекса.

Для лечения головокружения используются бетагистин, циннаризин и EGb 761^®. Все они эффективны при головокружении, однако комплексным эффектом (повышение когнитивных функций, нейропротективное действие) обладает только EGb 761^® (табл. 1). Также этот препарат, в отличие от циннаризина, безопасен для пожилых пациентов. EGb 761^® – это многоплановый препарат, входящий в клинические рекомендации международных экспертов. Препарат применяется в Германии, Швейцарии и Австрии при болезни Альцгеймера.

В России зарегистрировано только 2 показания для назначения бетагистина: симптоматическое лечение вестибулярного головокружения и синдром Меньера. EGb 761^® оказывает комплексное нейропротективное действие: ингибирует образование αβ-олигомеров, способствует развитию каскада реакций α-секретазы, защищает от токсического действия αβ; защищает митохондрии от окислительного повреждения, улучшает функцию митохондрий; усиливает нейрогенез; уменьшает вязкость крови, повышает пластичность эритроцитов, усиливает микроперфузию; повышает чувствительность нейронов головного мозга к инсулину; оказывает антистрессовое действие.

EGb761^® – наиболее изученный фитопрепарат, по всему миру продолжаются клинические исследования его эффективности и безопасности. Только у него низкое содержание гинкголовых кислот, которые обладают аллергенными, цитотоксическими, мутагенными и канцерогенными свойствами [9]. Другие экстракты не изучаются на предмет содержания гинкголовых кислот.

Было проведено многоцентровое проспективное рандомизированное сравнительное двойное слепое исследование эффективности и безопасности EGb 761^® (Мемоплант) и бетагиcтина в лечении головокружения. В нем приняли участие 160 больных старше 45 лет с неспецифическим головокружением. 80 больных получали EGb 761^® в дозе 240 мг/сут, 80 больных – бетагистин 32 мг/сут [10]. Мемоплант показал лучший результат по сравнению с бетагиcтином по оценкам и врачей, и пациентов.

Профессор Шварцман отметил, что нейросенсорные симптомы у пациентов с деменцией имеют высокую частоту. EGb 761® изучался в ряде рандомизированных плацебоконтролируемых двойных слепых исследованиях у больных с деменцией, опционально – с шумом в ушах (наблюдался у 13–52%) и/или головокружениями (у 13–77%). Эффективность фитопрепарата оценивалась с использованием 11-балльной шкалы в начале и в конце лечения. По данным метаанализа R. Spiegel и соавт. 2018 г., Мемоплант помогает уменьшить выраженность головокружения у пациентов с деменцией в сравнении с плацебо [11].

В Индии в проспективном сравнительном открытом клиническом исследовании изучалась роль Гинкго билоба в контроле резидуального головокружения после успешного лечения ДППГ [12]. 92 пациента с остаточным головокружением были рандомизированы на 2 группы: 46 пациентов получали экстракт Гинкго билоба (Egb 761^®) в суточной дозе 120 мг/сут, 46 – плацебо. Длительность наблюдения составила 3 нед. Было показано, что в группе лечения EGB 761^® (Мемоплант) более чем в 2 раза сократилась длительность резидуального головокружения. Субъективная выраженность головокружения (оценивалась динамика баллов по специальному тесту Dizziness Handicap Inventory в обеих группах) у получавших Мемоплант была достоверно меньше в сравнении с группой контроля [12].

Препарат Мемоплант продемонстрировал улучшение показателей умственной работоспособности на 40%, уменьшение симптомов головокружения – на 50%. 82% пациентов сообщили об устранении или уменьшении шума в ушах.

ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ 

1. Акарачкова Е.С. Хроническая усталость и подходы к ее лечению. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2010;11(2):48–53.

2. Stubhaug B., Tveito T.H., Eriksen H.R., Ursin H. Neurasthenia, subjective health complaints and sensitization. Psychoneuroendocrinology. 2005;30(10):1003– 1009.

3. Troyer E.A. Are we facing a crashing wave of neuropsychiatric sequelae of COVID-19? Neuropsychiatric symptoms and potential immunologic mechanisms. Brain Behav Immun. 2020;87:34–39.

4. Онбыш Т.Е., Макарова Л.М., Погорелый В.Е. Механизмы реализации фармакологической активности экстракта гинкго билоба. Современные наукоемкие технологии. 2005;5:22–25.

5. Grass‐Kapanke B., Busmane A., Lasmanis A. et al. Effects of ginkgo biloba special extract EGb 761® in very mild cognitive impairment (vMCI). Neurosci Med. 2011;2:48–56.

6. Литвиненко И.В., Наумов К.М., Одинак М.М. Коррекция когнитивных и некогнитивных симптомов цереброваскулярной болезни. Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова. 2014;114(4):35–40.

7. Чутко Л.С., Сурушкина С.Ю., Рожкова А.В., Никишина И.С., Яковенко Е.А. Астенический симптомокомплекс у пациентов с синдромом эмоционального выгорания. Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова. 2013;11:22–26.

8. Шеремет А. С. Головокружение как признак поражения вестибулярного анализатора . Consilium medicum. Приложение «Головокружение». 2001;4(15):3–9.

9. Kressmann S., Müller W.E., Blume H.H. Pharmaceutical quality of different Ginkgo biloba brands. J Pharm Pharmacol. 2002;54(5):661–669.

10. Sokolova L., Hoerr R., Mishchenko T. Treatment of Vertigo: A Randomized, Double-Blind Trial Comparing Efficacy and Safety of Ginkgo biloba Extract EGb 761 and Betahistine. Int J Otolaryngol. 2014;2014:682439.

11. Spiegel R., Kalla R., Mantokoudis G. Ginkgo biloba extract EGb 761® alleviates neurosensory symptoms in patients with dementia: a meta-analysis of treatment effects on tinnitus and dizziness in randomized, placebo-controlled trials. Clin Interv Aging. 2018;13:1121–1127.

12. Swain S.K., Behera I.C., Sahu M.C. Role of Ginkgo biloba for controlling residual dizziness after successful treatment of benign paroxysmal positional vertigo: Our experiences at a tertiary care teaching hospital of Eastern India. Int J Health Allied Sd. 2018:7:196–200.