Статьи

В статье рассматривается отечественный нейропептидный препарат Cемакс, являющийся синтетическим аналогом фрагмента АКТГ 4–10 и предназначенный для интраназального введения. Приводятся общие сведения и краткая история препарата, механизмы действия, фармакологические и фармакокинетические свойства, показания/противопоказания к применению, особенности дозирования и использования в детском возрасте (0–18 лет), а также побочные эффекты и нежелательные явления. Рассматриваются отечественные и зарубежные данные об экспериментальных и клинических исследованиях Семакса, а также опыт и перспективы его применения.

Оценивая организм как единую биологическую систему, можно определить более точно основную стратегию терапии, рассчитанной на саморегуляцию. В истоках любой сложной болезни, тем более на пике ее развития, всегда имеется несостоятельность функций пищеварительной системы – ключевого звена в системе поддержания гомеостаза и обеспечения способности организма к выздоровлению. Именно поэтому антигомотоксический компонент фармакотерапии заболеваний органов пищеварения следует рассматривать шире – как общетерапевтический перспективный подход к повышению качества жизни пациентов с любой патологией.

В статье представлена этиология лекарственных поражений печени при ожирении и неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП). Особое внимание уделено потенциальным патофизиологическим механизмам развития лекарственных поражений печени при ожирении. Перечислены лекарственные препараты, вызывающие прогрессирование НАЖБП и острые лекарственные поражения печени. Рассмотрены перспективные направления терапии лекарственных поражений при НАЖБП с применением современных лекарственных препаратов. 

В статье приведен анализ медико-статистических показателей оказания онкологической помощи жителям Санкт-Петербурга при урологических злокачественных новообразованиях за 2009–2013 гг. Продемонстрирована тенденция увеличения абсолютных и «грубых» показателей заболеваемости раком предстательной железы, почки и мочевого пузыря и смертности от него. Предложены направления совершенствования онкологической помощи населению мегаполиса.

В статье обсуждаются возможности применения средств обратимой пролонгированной контрацепции в послеродовом периоде. В частности, прогестиновая LARC-контрацепция не подавляет лактацию и разрешена к применению у женщин, кормящих грудью, сочетает в себе высокую эффективность, безопасность, приемлемость и обратимость. Отмечаются преимущества использования этоногестрелсодержащего имплантата Импланон® в отношении риска развития артериальных и венозных тромбозов, изменения уровня общего холестерина, липопротеинов высокой и низкой плотности, количества и состава грудного молока, отсутствия влияния на развитие ребенка. Проведенный фармакоэкономический анализ подтверждает экономическую выгоду использования имплантата с этоногестрелом по сравнению с прогестиновыми оральными контрацептивами.

В статье охарактеризовано соотношение понятий «хроническая болезнь почек» и «хроническая почечная недостаточность». Приведены данные по распространенности хронической болезни почек среди женщин репродуктивного возраста. Описаны частота и характер акушерских и перинатальных осложнений и исходов беременности в этой группе женщин. Рассматриваются особенности прегравидарной подготовки, ведения беременности, тактики родоразрешения и наблюдения в послеродовом периоде пациенток с хронической болезнью почек.

В настоящее время доказано значимое негативное влияние бактериальных обострений на течение и прогноз хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Обострения провоцируют развитие и поддержание на высоком уровне реакции системного воспалительного ответа, являющейся патогенетическим механизмом развития ряда хронических заболеваний, в том числе атеросклеротических (ишемической болезни сердца). Назначение антимикробных препаратов способствует эрадикации инфекционного агента, благоприятно воздействует на ближайший и отдаленный прогноз. Результаты клинических исследований демонстрируют, что респираторный фторхинолон моксифлоксацин (Авелокс®) эффективен в отношении распространенных возбудителей инфекционных обострений ХОБЛ, характеризуется высокой клинической эффективностью и благоприятным профилем безопасности, удобен в использовании.

Новые пероральные антикоагулянты, в частности ривароксабан, более удобны в применении и имеют существенные преимущества в улучшении клинических исходов, в том числе уменьшении острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК), внутричерепных кровоизлияний, снижении летальности. Вероятно, новые пероральные антикоагулянты можно использовать в качестве препаратов первой линии для профилактики ОНМК при неклапанной фибрилляции предсердий. 

Вследствие неконтролируемой бронхиальной астмы существенно повышается риск обострений, возрастает количество принимаемых базисных препаратов и препаратов по потребности, быстрее снижается функция легких, качество жизни пациентов, возрастает число обращений за медицинской помощью и госпитализаций, повышается риск развития летального исхода. Именно поэтому оценка контроля заболевания является важнейшей задачей. Использование опросников по контролю астмы влияет не только на оценку контроля, но и на выбор терапии. Как правило, пациенты обращаются к врачам, когда их заболевание соответствует третьей ступени. Применение комбинированных противоастматических препаратов (ингаляционных глюкокортикостероидов и бета-2-агонистов длительного действия) возможно не только у больных с неконтролируемой астмой на фоне проводимой терапии, но и у первичных пациентов. Комбинированный препарат Зенхейл, в состав которого входит мометазона фуроат и формотерол, представляет собой эффективное и безопасное средство базисной терапии бронхиальной астмы.

Обострения хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) – одна из самых частых причин обращения больных за неотложной медицинской помощью. Тяжелое обострение ХОБЛ является основной причиной смерти больных ХОБЛ. Пациенты с более частыми обострениями ХОБЛ представляют особый фенотип повышенной восприимчивости (предрасположенности) к развитию обострений, который остается относительно стабильным в течение длительного периода. Лучшим предиктором развития обострений ХОБЛ независимо от стадии ХОБЛ считается их наличие в анамнезе. Обострения ХОБЛ ассоциированы с достоверно более высоким риском развития острого инфаркта миокарда и ишемического инсульта или транзиторной ишемической атаки. Они могут отличаться друг от друга этиологией, выраженностью воспаления в нижних дыхательных путях и скоростью развития, что позволяет различать биологические и клинические фенотипы обострений.

В статье изложен современный взгляд на лечение хронического риносинусита с назальным полипозом с позиции доказательной медицины. Проанализированы результаты исследований медикаментозной терапии хронического риносинусита, а также показания для хирургии. 

Несмотря на обилие информации о современных методах диагностики и терапии аллергического ринита (АР), ситуация в отечественной практике далека от совершенства. На первый план выходит проблема несвоевременной диагностики АР врачами первичного звена, а следовательно, нерационального подхода к лечению. В статье перечислены основные методы диагностики и терапии АР.Распространенность, клиническая картина и патогенез

Аллергический ринит (АР) – заболевание слизистой оболочки носа, обусловленное аллергическим воспалением вследствие воздействия различных причинно-значимых аллергенов [1, 2].

Распространенность заболевания во взрослой популяции достигает 10–30%, среди детей – 42%. Средний возраст дебюта заболевания составляет десять лет, а наибольшее число случаев регистрируется в возрасте 13–19 лет [1]. 

Как показывают результаты исследований, проведенных в России, заболеваемость АР за последние годы возросла в четыре – шесть раз и ее пик приходится на 18–24 года. Отметим, что имеющиеся данные о заболеваемости АР не отражают реальной картины, поскольку не учитывают лиц, не обратившихся за медицинской помощью, и больных, у которых АР не был правильно диагностирован врачом.

Симптомы АР, негативно влияя на сон, учебу, работу, снижают качество жизни пациентов [1]. Выделяют следующие симптомы АР [3]:

На фоне аллергического ринита нередко развиваются бронхиальная астма, острый и хронический средний отит, хронический риносинусит.

При АР у взрослых больных наблюдается быстрая утомляемость, снижается жизненный тонус, ухудшается самочувствие, возникают проблемы социального характера, у детей нарушается способность к обучению, появляются беспокойство и трудности в общении со сверстниками, усложняются отношения в семье.

К факторам риска развития АР относят [3, 4]:

Этиология аллергического ринита представлена:

Классификация

До начала лечения необходимо уточнить форму заболевания (легкая, средняя, тяжелая), а также эпизодичность появления симптомов. Критерии тяжести АР достаточно четко сформулированы в рамках инициативы «Аллергический ринит и его влияние на бронхиальную астму» (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma – ARIA, 2001–2010). В ARIA-2001 представлена классификация заболевания и сформулирован ступенчатый подход к терапии в зависимости от типа течения (интермиттирующее/персистирующее) и тяжести (легкая, среднетяжелая/тяжелая). В зависимости от частоты возникновения и продолжительности выделяют интермиттирующий и персистирующий АР, который по тяжести течения может быть легким и среднетяжелым/тяжелым. При интермиттирующем АР симптомы наблюдаются менее четырех дней в неделю или менее четырех недель в году, при персистирующем – более четырех дней в неделю или более четырех недель в году. Классификация АР по тяжести течения основывается на субъективной оценке пациентом влияния симптомов ринита на качество жизни. При легком течении симптомы практически не оказывают негативного влияния на качество жизни: у больного нормальный сон, полноценная повседневная активность, нормальная профессиональная деятельность или учеба. При среднетяжелом/тяжелом течении АР нарушается сон, снижается повседневная и физическая активность, появляются тяжелые, мучительные симптомы. Кроме того, заболевание негативно сказывается на профессиональной деятельности или учебе [2, 5]. Данная классификация позволяет правильно подобрать фармакотерапию АР. 

В клинической практике остается востребованным деление АР на сезонный, круглогодичный и профессиональный.

Обследование и диагностика

Обследование пациентов с АР включает подробно собранный анамнез, физикальный осмотр. Для диагностики используют результаты специфического аллергологического обследования (кожные, провокационные тесты), позволяющие подтвердить или исключить аллергическую природу заболевания [6]. Сбор анамнеза важен для диагностики и оценки тяжести АР. Правильно собранный анамнез помогает определить возможные пусковые механизмы развития АР и причинно-значимые аллергены. При сборе анамнеза необходимо учитывать:

Обследование проводят в период ремиссии заболевания, вне сезона поллинации причинно-значимых растений. Используют prick-тесты (укол), скарификационные и внутрикожные пробы. Кожное тестирование в настоящее время считается наиболее чувствительным и наименее дорогостоящим методом, позволяющим доказать сенсибилизацию пациента к конкретным аллергенам. В ряде случаев для уточнения диагноза требуется проведение провокационных тестов (назальных, конъюнктивальных, ингаляционных). Например, при распространенном дерматите или приеме антигистаминных препаратов определяют специфические IgE-антитела радиоаллергосорбентным, иммуноферментным и хемилюминесцентным методами [7].

Наряду со специфической диагностикой используют общеклинические и лабораторные методы. В общем анализе крови, отделяемом из носа, мокроте часто определяется эозинофилия, что, однако, не является специфическим признаком аллергии и может быть вызвано другими причинами. В частности, эозинофилия в назальном секрете не исключает диагноза неаллергического ринита с эозинофильным синдромом. Общий IgE также не является специфическим маркером аллергического воспаления.

Помимо образовательных программ для пациентов, раннего назначения аллергенспецифической иммунотерапии (АСИТ) в арсенале врача-аллерголога имеется широкий выбор фармакотерапевтических средств. 

АСИТ используется в клинической практике более 100 лет. Это метод введения возрастающих доз специфических аллергенов пациентам с доказанной IgE-опосредованной сенсибилизацией. АСИТ позволяет не только уменьшить симптомы в сезон цветения и потребность в лекарственных препаратах, но и остановить прогрессирующее течение заболевания. 

Противопоказаниями к проведению АСИТ являются:

Кроме того, АСИТ не следует проводить беременным и пациентам с низким комплаенсом [4].

Хирургическое лечение АР проводят пациентам с сопутствующей или сочетанной патологией – хроническим синуситом, искривлением носовой перегородки, являющимися причиной назальной обструкции, носовых полипов. 

Основной проблемой в лечении АР остается недооценка степени тяжести заболевания и соответственно назначение неадекватного объема фармакотерапии. Нередко это приводит к снижению приверженности лечению, незаслуженной дискредитации препаратов, утяжелению течения заболевания, развитию осложнений. 

Терапия АР сугубо индивидуальна. При выборе тактики лечения учитываются возраст, частота возникновения и тяжесть симптомов, степень снижения качества жизни, результаты предыдущего лечения, сопутствующие заболевания [8, 9].

Фармакотерапия предусматривает использование нескольких групп лекарственных препаратов. Это антигистаминные препараты (АГП), стабилизаторы мембран тучных клеток, антихолинергические средства, интраназальные глюкокортикостероиды (ГКС).

В большинстве случаев АР хорошо поддается лечению. Пациентам с интермиттируюшими симптомами заболевания, как правило, назначают пероральные или интраназальные АГП, деконгестанты или и те и другие в режиме «по требованию». Пациентам с персистирующими симптомами заболевания рекомендуют интраназальные ГКС длительным курсом. Применение глазных антигистаминных капель (для купирования симптомов со стороны глаз), интраназальных антихолинергических спреев, в редких случаях пероральных ГКС короткими курсами (для купирования острых, тяжелых состояний) облегчает симптомы.

Бытует мнение, что препаратами первого выбора для лечения АР легкого интермиттирующего течения являются АГП [10]. АГП активно купируют такие симптомы АР, как чихание, ринорея, но недостаточно эффективны в лечении заложенности носа. АГП первого поколения (хлорфенирамин, бромфенирамин и др.) часто вызывают побочные эффекты (сухость во рту, сонливость) и не рекомендованы для лечения АР. Современные АГП, не вызывающие сонливость, относятся к АГП второго поколения (лоратадин, дезлоратадин, фексофенадин, цетиризин, левоцетиризин, рупатадин). Препараты этой группы не обладают седативным эффектом, в связи с чем рекомендованы ARIA для лечения АР у взрослых и детей [2]. Препараты могут использоваться как в режиме «по требованию» при минимальных симптомах ринита, так и на длительной основе, например в течение периода поллинации. Топические АГП левокабастин и азеластин эффективны у больных интермиттирующим АР легкого течения. Они активно купируют симптомы зуда, чихания, но неэффективны при заложенности носа.

Системные (пероральные) или местные (топические) деконгестанты можно использовать коротким курсом для уменьшения заложенности носа в качестве монотерапии или в сочетании с АГП, интраназальными ГКС. Стимуляция альфа-адренергических рецепторов приводит к сужению сосудов, снижает кровенаполнение слизистой оболочки носа и способствует уменьшению ее отека. Топические деконгестанты (например, ксилометазолин или оксиметазолин) не следует использовать больше недели. Длительное применение способно привести к усилению отека слизистой оболочки носа и возникновению медикаментозного ринита. К пероральным деконгестантам относятся псевдоэфедрин, фенилпропаноламин и фенилэфрин. Глазные капли, в состав которых входят АГП и симпатомиметик, эффективны в лечении глазных симптомов легкой степени тяжести. Симпатомиметик, действуя как вазоконстриктор, уменьшает красноту и раздражение конъюнк­тивы.

Препараты кромогликата или недокромила натрия относятся к стабилизаторам мембран тучных клеток. Как правило, они применяются у детей для лечения легких форм АР. У препаратов данной группы низкая частота побочных эффектов, равно как и эффективность. Они уступают лекарственным средствам других классов. Препараты кромогликата натрия назначают минимум за две недели до сезона цветения, поскольку максимальный эффект наступает через несколько дней (12–14 дней).

Эти лекарственные средства используются как для монотерапии АР, так и в комбинации с пероральными АГП. Эффективны при сезонных проявлениях АР, в сочетании с бронхиальной астмой.

Промывание носа солевыми раст­ворами облегчает легкие симптомы АР в сочетании с другими препаратами, особенно перед применением других местнодейст­вующих средств. 

Препараты характеризуются высокой терапевтической активностью при минимальном риске побочных эффектов, в частности системных, устраняют все носовые симптомы АР, позволяют контролировать клиническое течение болезни. 

Сегодня принято считать, что противовоспалительный эффект ГКС обусловлен двумя механизмами: усилением транскрипции противовоспалительных генов и подавлением транскрипции провоспалительных генов. ГКС уменьшают воспалительную реакцию, количество тучных клеток и эозинофилов на поверхности слизистой оболочки носа, угнетают высвобождение медиаторов из клеток, снижают гиперреактивность и проницаемость сосудов. Выбор топических ГКС определяется особенностями течения АР, его тяжестью, наличием осложнений и сопутствующих заболеваний. 

Интраназальные ГКС являются препаратом выбора в лечении больных с персистирующим АР среднетяжелого и тяжелого течения, а также в случае, когда заложенность носа является ведущим симптомом [11]. В отличие от других препаратов они активно снижают выраженность всех симптомов заболевания (заложенность носа, ринорею, чихание и зуд), назальную и бронхиальную гиперреактивность, воспаление слизистой оболочки. Эффект проявляется через 6–12 часов и достигает максимума через несколько дней [10]. К наиболее используемым препаратам этой группы относятся:

Интраназальные ГКС следует использовать в течение длительного периода. Необходимо информировать пациентов о том, что для развития максимального клинического эффекта топических ГКС требуется несколько дней. Побочные эффекты в виде сухости и раздражения слизистой оболочки носа и глотки, носовые кровотечения отмечаются редко.

Мометазона фуроат (Назонекс, MSD) обладает наиболее выраженным среди ГКС противовоспалительным действием, оказывает влияние на раннюю и позднюю фазы аллергического воспалительного ответа. Назонекс начинает действовать уже через 7–11 часов после приема первой дозы [12]. Применение Назонекса один раз в сутки позволяет контролировать симптомы АР (в том числе заложенность носа) в течение 24 часов. Назонекс не вызывает сухости слизистой оболочки носа, поскольку содержит увлажнитель. При длительном применении способствует восстановлению гистологической структуры слизистой оболочки носа до нормы. Побочные эффекты интраназальных ГКС напрямую зависят от величины показателя их системной биодоступности. Назонекс при назначении в виде водного назального спрея отличается крайне низкой биодоступностью (< 1%) и практически не определяется в плазме крови даже при использовании высокочувствительных методов исследования. Крайне низкая биодоступность обусловливает отсутствие системного действия даже при 20-кратном увеличении дозы. Высокая безопасность определяет возможность применения Назонекса у пациентов разного возраста – как у взрослых (в том числе у пациентов старческого возраста), так и у детей с двух лет. 

Согласно инструкции производителя интраназальный ГКС мометазона фуроат можно использовать в качестве препарата превентивной терапии у пациентов с сезонными проявлениями АР. Это доказано результатами исследований, в ходе которых пациенты начинали получать лечение до сезона поллинации. При назначении препарата в преддверии сезона цветения причинно-значимого аллергена у пациентов отмечалось уменьшение симптомов АР, а также общего индекса неназальных симптомов, таких как аллергический конъюнктивит [9, 12].

Современные подходы к комплексной терапии АР, рекомендованные международными согласительными документами, высокоэффективны и безопасны, предусматривают четкий алгоритм действий. Задача лечебных мероприятий состоит в том, чтобы влияние АР на качество жизни и работоспособность пациента были минимальны.

В статье проанализированы современные тенденции в диагностике и лечении отогенных внутричерепных осложнений. Перечислены наиболее оптимальные методы хирургического лечения у больных с данной патологией.

В статье изложены данные литературы об эволюции гормональной контрацепции, видах и составе современных гормональных препаратов, описаны их режимы и пути введения, данные о безопасности и особенностях влияния приема контрацептивов на здоровье женщины, приведена сравнительная характеристика влияния синтетических гестагенов и эстрогенов на риск развития тромбофилических осложнений.

Препараты на основе высокоочищенных стандартизированных форм омега-3 полиненасыщенных жирных кислот представляют собой один из наиболее перспективных, но малоиспользуемых резервов для профилактики патологий беременности и осложняющих беременность соматических заболеваний. Высокая эффективность и безопасность терапевтического применения стандартизированных омега-3 полиненасыщенных жирных кислот обусловлена наличием параллельных молекулярных механизмов регуляторного воздействия омега-3 полиненасыщенных жирных кислот на воспаление, функцию эндотелия, коагуляцию, агрегацию тромбоцитов, вазоспазм (в том числе спиральных артерий плаценты). Эффективное лечебное воздействие омега-3 полиненасыщенных жирных кислот может быть осуществлено только при поступлении в организм достаточного их количества (900–1200 мг/сут) в таких формах, как докозагексаеновая и эйкозапентаеновая кислоты. В статье рассмотрены данные клинических исследований по использованию профилактических доз (до 300 мг/сут) омега-3 полиненасыщенных жирных кислот, направленных на достижение желаемых терапевтических эффектов.

В статье обсуждаются возможности теста для диагностики влагалищной кислотности Premium Diagnostics. Отмечается, что применение теста у девочек-подростков, не живущих половой жизнью, является неинвазивным, простым и быстрым методом оценки кислотно-щелочного равновесия слизистой оболочки влагалища в условиях амбулаторного консультирования.

Сравнивали клинико-лабораторную эффективность и безопасность различных режимов применения эторикоксиба (ЭТ) 90 мг у пациентов с аксиальным спондилоартритом (аксСпА), включая анкилозирующий спондилит (АС). Пациенты с высокой степенью клинической активности аксСпА были рандомизированы на две группы: 30 больных принимали 90 мг ЭТ ежедневно (постоянный прием), десять – такую же дозу препарата от одного до трех раз в неделю (прерывистый прием). Активность СпА (индексы BASDAI, ASDAS, CОЭ, вчСРБ) оценивали исходно, на 2-й и 12-й неделе, нежелательные явления регистрировали исходно, на 2, 6 и 12-й неделе. На 2-й и 12-й неделе учитывали число пациентов, достигших ответа ASAS40. У больных, постоянно принимавших препарат, к 12-й неделе индекс BASDAI снизился с 8 (4,6; 9,8) до 4 (2,2; 6,1), ASDAS – с 3,8 (2,6; 4,6) до 2,6 (2,1; 3,2), вчСРБ – с 9,5 (5,6; 13,3) до 3,9 (1,3; 5,6) мг/л соответственно. У пациентов, принимавших препарат прерывисто, к 12-й неделе индекс BASDAI снизился с 7,6 (3,9; 9,4) до 6,0 (3,2; 8,1), ASDAS – с 3,5 (2,8; 4,7) до 3,1 (2,5; 3,6), вчСРБ – с 8,8 (5,5; 12,3) до 4,5 (2,3; 7,2) мг/л соответственно. Различия всех показателей активности до исследования и на 12-й неделе достоверны для обеих групп (p < 0,05). На 12-й неделе ответа ASAS40 достигли 22 (73,3%) и 2 (20%) пациента из группы постоянного и прерывистого приема препарата соответственно (p < 0,01 для всех). Серьезных нежелательных явлений не зафиксировано. Как показали результаты исследования, ежедневный прием 90 мг ЭТ более эффективен при лечении аксСпА и АС, чем прерывистый.

Авторы провели собственное исследование возможности и эффективности применения ривароксабана (Ксарелто) у пациентов ортопедического профиля после выполнения артроскопической пластики передней крестообразной связки. Ни в одном случае у больных, принимавших препарат, не выявлено признаков венозных тромбозов и эмболии как в период пребывания в стационаре, так и на контрольных осмотрах после выписки из стационара. Кроме того, благодаря удобству применения ривароксабана (одна таблетка один раз в сутки) пациенты сохраняли достаточно высокую приверженность терапии.