количество статей
5391
Загрузка...
Теория

Алгоритмы фармакотерапии бактериальных язв роговицы

Л.А. Ковалева
Е.С. Вахова
Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца
Адрес для переписки: Людмила Анатольевна Ковалева, kafedra@igb.ru
"ЭФФЕКТИВНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ. Офтальмология" "№ 1 (23)
  • Аннотация
  • Статья
  • Ссылки
  • Английский вариант
  • Комментарии
В статье названы наиболее распространенные возбудители бактериальных язв роговицы, перечислены характерные признаки данного заболевания стафилококковой, синегнойной и гонококковой этиологии, приведены алгоритмы терапии.
  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: бактериальные язвы роговицы, кератиты, десцеметоцеле, абсцесс роговицы, эндофтальмит, панофтальмит
В статье названы наиболее распространенные возбудители бактериальных язв роговицы, перечислены характерные признаки данного заболевания стафилококковой, синегнойной и гонококковой этиологии, приведены алгоритмы терапии.

Язвы роговицы являются одной из причин значительного снижения остроты зрения и слепоты, распространенность которой в развитых странах составляет от 6,3 до 23,2% [1–5]. Среди воспалительных заболеваний переднего отдела глаза наибольшие трудности в лечении вызывают бактериальные язвы роговицы. Они, как известно, могут приводить к эндофтальмиту, перфорации роговицы и потере глаза. Язвы локализуются в любой части роговицы, но чаще в центральной зоне (по архивным данным отдела инфекционных и аллергических заболеваний глаз Московского НИИ глазных болезней 
им. Гельмгольца, свыше 70%). 
По клиническим наблюдениям, именно в этой зоне инфекция протекает тяжелее, труднее поддается лечению, рубцевание всегда приводит к потере зрения [6].

Результаты клинических исследований нашего отдела и данные других авторов позволяют выделить две основные группы экзогенных факторов возникновения бактериальных язв роговицы:

  • 1-я группа:
    • микротравмы, возникшие при ношении контактных линз и нарушении гигиены их хранения [7];
    • травматические повреждения роговицы, вызванные инородными телами, ожогами, хирургическими вмешательствами на роговице; послеоперационная и посттравматическая кератопатия [1, 8, 9];
    • лазерная коррекция зрения, при которой нарушается эпителиальный покров роговицы [10];
  • 2-я группа:
    • герпетические кератиты, синдром сухого глаза, дистрофия роговицы;
    • длительное нерациональное применение глюкокортикостероидов, противовирусных средств, антибиотиков, анестетиков.

К эндогенным факторам относятся очаги хронической инфекции (синуситы, кариозные зубы и т.д.).

В ходе анализа результатов микробиологических исследований были определены наиболее распространенные возбудители бактериальных язв роговицы (более 80% всех случаев): Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, реже встречаются Escherichia coli, Neisseria gonorrhoeae, Proteus vulgaris, Moraxella. Последнее время все чаще встречаются кератиты, вызываемые грамотрицательной микрофлорой, в частности Pseudomonas aeruginosa [11].

Характерные признаки бактериальной язвы роговицы позволяют определить предполагаемую этиологию при первой биомикроскопии, до получения результатов лабораторных исследований, и незамедлительно начать этиотропную терапию [12, 13].

Язва роговицы стафилококковой этиологии (стрептококковая, пневмококковая) развивается постепенно, инфильтрат представляет собой медленно развивающийся ограниченный очаг воспаления с желтоватым оттенком, сопровождается умеренными явлениями увеита. От язв роговицы синегнойной и гонококковой этиологии отличается более медленным, в течение нескольких дней, развитием инфильтрации роговицы и увеальных явлений. Гнойное отделяемое на поверхности язвы и в конъюнктивальной полости незначительное.

Язва роговицы синегнойной этиологии представляет наибольшую опасность потери зрения, развивается бурно. Отделяемое умеренное, слизисто-гнойное, обычно фиксировано к язве с гнойным кратерообразным дном. В первые часы заболевания развивается увеит, появляется гипопион, в далеко зашедших стадиях – эндофтальмит. Характерное молниеносное развитие заболевания уже через 2–3 дня способно привести к перфорации роговицы.

Язва роговицы гонококковой этиологии отличается специфическим анамнезом, обычно поражены оба глаза, начинается с обильного гнойного отделяемого из конъюнктивальной полости с характерным оттенком (цвет мясных помоев). Язва развивается бурно, сопровождается быстрым разрушением стромы, что может привести к перфорации уже через 1–2 дня.

В лабораторной диагностике особое значение придают микробиологическому обследованию – микроскопическому исследованию мазков с конъюнктивы, мазков-отпечатков с язвы роговицы, посеву полученного материала на питательные среды (мясопептонный бульон, кровяной и шоколадный агар и т.д.) с последующим изучением культур и определением возбудителя инфекции. Выделенную микрофлору исследуют на патогенность и чувствительность к антибиотикам.

Традиционный подход к лечению язв роговицы – интенсивная медикаментозная терапия с использованием антибактериальных, противовоспалительных, десенсибилизирующих, репаративных и слезозаместительных препаратов. Хирургическое лечение, как правило, применяют при осложнениях в виде десцеметоцеле или перфораций роговицы. Частота осложнений язв роговицы в виде десцеметоцеле, перфораций, абсцесса роговицы, эндофтальмита и панофтальмита варьирует от 9 до 37,9% при бактериальных язвах, от 19 до 32% – при иммунных язвах, от 21 до 76% – при ожогах глаз [3, 14, 15, 16, 17, 18].

Научные исследования в области терапии бактериальных язв роговицы направлены не только на поиск новых антибактериальных средств, но и на совершенствование используемых методов лечения. Кроме общепринятых инстилляций глазных капель в офтальмологии применяется методика форсированных инстилляций [19, 20]. В нашем отделе разработана схема форсированных инстилляций антибактериальных препаратов для интенсификации антибактериальной терапии язв роговицы [19].

Фармакотерапия при бактериальной язве роговицы

Фармакотерапия включает в себя:

  • специфическую терапию:
    • антибактериальную;
  • патогенетическую терапию:
    • противовоспалительную;
    • метаболическую;
    • противоаллергическую;
    • гипотензивную.

Кроме того, патогенетическая терапия предусматривает применение мидриатиков.

Терапия язвы роговицы, вызванной стафилококком, стрептококком, пневмококком

Антибактериальная терапия. Рекомендуется применять антибактериальные препараты широкого спектра действия, с минимальной резистентностью микроорганизмов к ним (аминогликозиды, фторхинолоны).

Местно: аминогликозиды – Тобрекс, Тобрекс 2Х, гентамицин  (4–5 раз в день); фторхинолоны – Вигамокс, Ципромед, Офтаквикс, Флоксал, Лофокс (4–5 раз в день); антисептики – Окомистин, Витабакт, Офтальмо-Септонекс (3–4 раза в день).

Парабульбарно: гентамицин, Бруламицин, цефотаксим, цефазолин.

Системно: офлоксацин, Таривид, цефотаксим, цефазолин, Бруламицин, гентамицин, Ровамицин, линкомицин, доксициклин, азитромицин.

Противовоспалительная терапия. Местно: Дикло-Ф, Диклофенак-лонг, Индоколлир (3 раза в день). Парабульбарно при выраженных увеальных явлениях: дексаметазон 0,1–0,3 мл.

Метаболическая терапия. Местно: Тауфон, Баларпан, Корнерегель, Солкосерил, ВитА-ПОС, Хилозар-Комод, Визмед гель (3 раза в день).

Противоаллергическая терапия. Местно: Опатанол, Полинадим (2 раза в день).

Гипотензивная терапия: Бетоптик, Арутимол, Азопт, Косопт, Альфаган Р.

Мидриатики: атропин, Мидриацил, тропикамид (1–2 раза в день).

Терапия синегнойной язвы роговицы

Учитывая молниеносное развитие заболевания, лечение синегнойной язвы роговицы следует начинать незамедлительно, причем только в условиях стационара.

Антибактериальная терапия. Местно: аминогликозиды – тобрамицин (Тобрекс, Тобрекс 2Х), гентамицин; фторхинолоны – Вигамокс, Ципромед, Офтаквикс, Флоксал, Лофокс (6–8 раз в день). Промывание конъюнктивальной полости 2%-ным раствором борной кислоты, антисептиками.

Глазные капли применяют по одной из двух схем – форсированные инстилляции или сочетание двух препаратов из групп фторхинолонов и аминогликозидов в частых инстилляциях. Наиболее эффективны инстилляции по форсированной схеме: первые 2 часа – каждые 15 минут, затем до конца суток – каждый час, вторые сутки – каждые 2 часа, третьи сутки – каждые 3 часа, с четвертых суток – 6 раз в день.

Парабульбарно: гентамицин, Бруламицин, цефотаксим, цефазолин.

Системно: офлоксацин, Таривид, Максаквин, цефотаксим, цефазолин, Бруламицин, гентамицин, Ровамицин, линкомицин, доксициклин, азитромицин.

Противовоспалительная терапия. Местно: Дикло-Ф, Диклофенак-лонг, Индоколлир (3 раза в день). Парабульбарно при выраженных увеальных явлениях: дексаметазон 0,1–0,3 мл.

Метаболическая терапия. Местно: Тауфон, Баларпан, Корнерегель, Солкосерил, ВитА-ПОС, Хилозар-Комод, Визмед гель (3 раза в день).

Противоаллергическая терапия. Местно: Опатанол, Полинадим (2 раза в день).

Гипотензивная терапия: Бетоптик, Арутимол, Азопт, Косопт, Альфаган Р.

Мидриатики: атропин, Мидриацил, тропикамид (1–2 раза в день).

Терапия язвы роговицы, вызванной гонококком

Как и лечение синегнойной язвы роговицы, лечение гонококковой язвы роговицы должно проводиться незамедлительно и только в условиях стационара.

Антибактериальная терапия. Рекомендуется применять антибактериальные препараты, спектр действия которых включает Neisseria gonorrhoeae, – антибиотики группы фторхинолонов и пенициллинов.

Местно: фторхинолоны – Вигамокс, Ципромед, Офтаквикс, Флоксал, Лофокс (8 раз в день); промывание конъюнктивальной полости 2%-ным раствором борной кислоты, антисептиками.

Парабульбарно: пенициллин.

Системно: офлоксацин, Таривид, Максаквин или пенициллин.

Противовоспалительная терапия. Местно: Дикло-Ф, Диклофенак-лонг, Индоколлир (3 раза в день).

Парабульбарно при выраженных увеальных явлениях: дексаметазон 0,1–0,3 мл.

Метаболическая терапия. Местно: Тауфон, Баларпан, Корнерегель, Солкосерил, ВитА-ПОС, Хилозар-Комод, Визмед гель (3 раза в день).

Противоаллергическая терапия. Местно: Опатанол, Полинадим (2 раза в день).

Мидриатики: атропин, Мидриацил, тропикамид (1–2 раза в день).

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: бактериальные язвы роговицы, кератиты, десцеметоцеле, абсцесс роговицы, эндофтальмит, панофтальмит

1. Каспаров А.А., Садыхов А.К., Маложен С.А. Лечение гнойных язв роговицы // Вестник офтальмологии. 1987. № 6. С. 67–71.
2. Майчук Ю.Ф. Терапевтические алгоритмы при инфекционных язвах роговицы // Вестник офтальмологии. 2000. № 3. С. 35–37.
3. Шаимова В.А. Клинико-этиологические особенности различных типов течения гнойной язвы роговицы // Вестник офтальмологии. 2002. № 1. С. 39–41.
4. Bourcier Т., Thomas F., Borderie V. et al. Bacterial keratitis: predisposing factors, clinical and microbiological review of 300 cases // Br. J. Ophthalmol. 2003. Vol. 87. № 7. P. 834–838.
5. Nurozler A.B., Salvarli S., Budak K. et al. Results of therapeutic penetrating keratoplasty // Jpn. J. Ophthalmol. 2004. Vol. 48. № 4. P. 368–371.
6. Майчук Ю.Ф., Кононенко Л.А. Антибиотики фторхинолоны в лечении язвы роговицы, вызванной синегнойной палочкой при ношении контактных линз // Рефракционная хирургия и офтальмология. 2003. Т. 3. № 1. С. 55–60.
7. Pflugfelder S. Corner, external diseases and anterior segment trauma // LEO San Francisco. 1996. Vol. 17. P. 10.
8. Clinch T.E., Hobden J.A., Hill J.M. et al. Collagen shields containing tobramycin for sustained therapy (24 hours) of experimental Pseudomonas keratitis // CLAO J. 1992. Vol.18. № 4. P. 245–247.
9. Clinch T.E., Palmon F.E., Robinson M.J. et al. Microbial keratitis in children // Am. J. Ophthalmol. 1994. Vol. 117. № 1. P. 65–71.
10. Родионова Т.А., Шитова Н.Б., Зеленин Д.Ф. Бактериальные кератиты после ФРК. Современные методы лечения близорукости и других заболеваний глаз. Тезисы докладов научной конференции, посвященной 75-летию профессора М.В. Зайковой. Ижевск, 2000. С. 33.
11. Кононенко Л.А., Майчук Ю.Ф. Эффективность Колбиоцина в виде глазной мази и капель в лечении бактериальных кератитов и язв роговицы // Рефракционная хирургия и офтальмология. 2004. Т. 4. № 3. С. 39–42.
12. Каспаров А.А. Офтальмогерпес. М.: Медицина, 1994. 224 с.
13. Майчук Ю.Ф. Вирусные заболевания глаз. М.: Медицина, 1981. 272 с.
14. Keay L., Edwards K., Naduvilath T. et al. Microbial keratitis predisposing factors and morbidity // Ophthalmology. 2006. Vol. 113. № 1. P. 109–116.
15. Тарасова Л.Н., Шаимова В.А., Симбирцев А.С. Роль провоспалительных цитокинов в развитии бактериальных кератитов // Вестник офтальмологии. 2004. № 6. С. 16–18.
16. Rosenberg K.D., Flynn H.W. Jr., Alfonso E.C. et al. Fusarium еndophthalmitis following keratitis associated with contact lenses // Opht. Surg. Las. Imag. 2006. Vol. 37. № 4. P. 310–313.
17. Керимов К.Т., Джафаров А.И., Гахраманов Ф.С. Ожоги глаз: патогенез и лечение. М.: РАМН, 2005. 464 с.
18. Parmar P., Salman A., Kalavathy C.M. et al. Microbial keratitis at extremes of age // Cornea. 2006. Vol. 25. № 2. P. 153–158.
19. Майчук Ю.Ф., Кононенко Л.А., Лапшина Н.А. Глазные капли и мазь тобрамицина «Тобрекс» в лечении бактериальных конъюнктивитов и язв роговицы // Новые лекарственные препараты. 1996. № 4. С. 7–10.
20. Кононенко Л.А., Майчук Ю.Ф. Эффективность форсированных инстилляций глазных капель тобрамицина (Тобрекс) в лечении бактериальных кератитов и язв роговицы // Новые лекарственные препараты. 2000. № 1. С. 41–45.

Drug therapy algorithms in bacterial corneal ulcers

L.A. Kovalyova, Ye.S. Vakhova

Helmholtz Moscow Research Institute of Eye Diseases

Contact person: Lyudmila Anatolyevna Kovalyova, kafedra@igb.ru

The authors review common infectious causes of bacterial corneal ulcers, typical symptoms of corneal ulcers due to Staphylococci, Pseudomonas aerugnosa and Neisseria gonorrhoeae, as well as treatment algorithms.






ИНСТРУМЕНТЫ
PDF
Сохранить
комментарий
Письмо
Добавить в избранное
Аудио
Видео