Альтернативный подход к лечению женщин с преждевременной недостаточностью яичников

Введение

Согласно данным Росстата, частота женского бесплодия в Российской Федерации в 2018 г. достигла 273,8 на 100 тыс. женщин репродуктивного возраста (для сравнения: в 2005 г. – 146,6 на 100 тыс.) [1]. Одной из причин женского бесплодия является преждевременная недостаточность яичников (ПНЯ). В 74% случаев ПНЯ единственный шанс забеременеть – провести экстракорпоральное оплодотворение с использованием ооцитов донора [2]. В связи с этим актуальным представляется поиск новых подходов к решению данной проблемы.

Частота встречаемости ПНЯ в женской популяции составляет 1,5%, а в структуре вторичной аменореи – до 10% [3–5]. Известно несколько теорий, объясняющих причины возникновения ПНЯ: пре- и постпубертатная деструкция ооцитов, хромосомные аномалии, аутоиммунные расстройства и др. [6]. Типичный портрет пациентки: молодая девушка с наличием менопаузальных симптомов, у которой не наступает беременность на фоне вторичной аменореи [7]. К диагностическим критериям ПНЯ относят олигоменорею, аменорею в течение 4–6 месяцев, уровень фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) в крови свыше 25 МЕ/л в двукратных исследованиях с интервалом не менее четырех недель, снижение уровня эстрадиола (Е2) и антимюллерова гормона (АМГ) в крови [8].

Патогенетическим подходом к лечению ПНЯ признана заместительная гормональная терапия [9]. Однако на данный момент эффективные схемы лечения, позволяющие улучшить прогноз в отношении восстановления фертильности, отсутствуют [8]. Альтернативным методом лечения ПНЯ считается плацентарная терапия препаратом Мэлсмон.

Мэлсмон, гидролизат плаценты человека (Melsmon pharmaceutical, Co., Ltd., Япония) – концентрат низкомолекулярных биологически активных веществ, полученных из терминальных ворсин хориона плаценты человека, в ампулах для подкожного введения. Плацентарный препарат Мэлсмон имеет регистрационное удостоверение лекарственного средства Минздрава России № ЛП-000550 [10]. Вероятно, в основе плацентарной терапии ПНЯ лежит влияние на различные звенья этого многофакторного синдрома. Препарат Мэлсмон обеспечивает коррекцию митохондриальной дисфункции, увеличивает регенераторный потенциал клеток, подавление циклооксигеназы 2 и таких медиаторов воспаления, как NO и фактор некроза опухоли альфа, обусловливая положительное влияние на инфекционно-воспалительный фактор возникновения ПНЯ и увеличение овариального резерва [11].

Клинический случай

В казанский медицинский центр «Джаннис» обратилась пациентка Э. 22 лет с жалобами на отсутствие менструаций (аменорею) в течение года и отсутствие наступления беременности в течение четырех лет, ощущение приливов жара до десяти раз в сутки, гипергидроз, снижение либидо, вялость, повышенную утомляемость, одышку, бессонницу. Пациентка замужем четыре года, брак первый, при регулярной половой жизни в отсутствие каких-либо методов контрацепции беременность в данном браке не наступила. Муж пациентки прошел исследование состояния репродуктивного здоровья. Мужской фактор бесплодия исключен. Менструации у пациентки с 11 лет, установились сразу, продолжительность – пять дней, через 30 дней. Из анамнеза (июнь 2016 г. – ноябрь 2018 г.) известно о нарушении менструального цикла в виде скудных кровянистых выделений (олигоменорея) и их постепенном исчезновении. В ноябре 2018 г. при осмотре в зеркалах обнаружен фиброзный полип цервикального канала. Выполнена гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием и удалением полипа цервикального канала. Гистологическое заключение: железистая гиперплазия эндометрия с элементами полипоза на фоне хронического эндометрита. Фиброзный полип шейки матки. Соматический анамнез не отягощен. На инфекции, передаваемые половым путем, ранее не обследовалась. Профессиональных вредностей, вредных привычек не имеет. В течение четырех месяцев, начиная с декабря 2015 г., с целью регуляции менструального цикла принимала Регулон, затем прекратила прием из-за резкого повышения индекса массы тела (после отмены препарата Регулон вес вернулся к прежним значениям).

При сборе семейного анамнеза выяснилось, что у матери менструальная функция прекратилась в 34 года. Из-за отсутствия наступления беременности семья испытывает стресс.

Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. При осмотре в зеркалах – влагалище узкое, нерожавшее. Шейка матки конической формы, чистая. Выделения из половых путей – бели умеренные. Бимануальное гинекологическое исследование: матка обращена кпереди, грушевидной формы с четкими контурами, безболезненная при пальпации, придатки с обеих сторон не определяются. Результаты клинико-лабораторных исследований: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови в пределах нормы.

Проведен инфекционный скрининг. В ПЦР-анализе урогенитального соскоба обнаружена ДНК Cytomegalovirus, Gardnerella vaginalis. В посеве из цервикального канала с учетом чувствительности возбудителей к антибиотикам – избыточный рост Ureaplasma spp. – 10⁵ КОЕ, Mycoplasma hominis – 10⁵ КОЕ. В нативном мазке из влагалища – ключевые клетки, pH – 7.0. Дважды, с интервалом не менее четырех недель [8], определена концентрация гормонов в крови: ФСГ – 40 МЕ/л, Е2 – 18 пг/мл, прогестерон – 0,69 нмоль/л, лютеинизирующий гормон (ЛГ) – 20 МЕ/л. Проведена оценка овариального резерва: АМГ – 1,06 нг/мл (уровень АМГ < 1,2 нг/мл). Результаты трансвагинального ультразвукового исследования: матка – 30 × 24 × 34 мм, М-ЭХО – 3,0 мм. Фолликулярный аппарат яичников атрезирован справа, слева – единичный антральный фолликул 1,0 мм. Гистероскопия: полость матки не деформирована, эндометрий истончен, бледно-розовой окраски. Устья маточных труб визуализируются, проходимы. Гистероскоп не оставляет следа на тонком эндометрии при контакте. Установлен диагноз: первичное бесплодие. Вторичная аменорея по типу ПНЯ. Хронический эндометрит на фоне уреа- и микоплазмоза. Цитомегаловирусная (ЦМВ) инфекция. Бактериальный вагиноз.

Проведена специфическая антибактериальная терапия (по результатам бактериологического посева с определением чувствительности к антибиотикам): ципрофлоксацин 500 мг два раза в день перорально в течение десяти дней, метронидазол 0,25 мг два раза в день перорально в течение шести дней, Бифиформ по одной капсуле два раза в день № 14, свечи Тержинан per vaginum № 10, Панавир 200 мкг внутривенно струйно медленно по 5 мл по схеме № 5, свечи Панавир 200 мкг по схеме № 5. Через месяц после антибактериальной терапии проведены контрольные анализы, подтвердившие эффективность терапии, отсутствие уреа- и микоплазменной инфекции в посеве, ПЦР на ЦМВ и Gardnerella vaginalis – ДНК не обнаружена. Согласно клиническим рекомендациям, пациентке Э. была предложена заместительная гормональная терапия, от которой она категорически отказалась. В качестве альтернативного подхода к лечению ПНЯ (информированное согласие получено) был предложен курс инъекций плацентарного препарата Мэлсмон.

Пациентке Э. в течение двух месяцев два раза в неделю вводились подкожные инъекции препарата Мэлсмон по три ампулы (всего 6 мл на одну процедуру) по акупунктурным точкам. Кроме того, в течение двух недель выполнялись инъекции препарата Мэлсмон по одной ампуле (2 мл) в область шейно-воротниковой зоны.

После двухнедельного курса инъекций препарата в шейно-воротниковой зоне пациентка стала отмечать исчезновение вазомоторных симптомов. В результате двухмесячного лечения восстановился менструальный цикл, улучшилось общее самочувствие. При контрольной оценке овариального резерва выявлено повышение уровня АМГ до 3,11 нг/мл. Результаты повторного ультразвукового исследования: количество антральных фолликулов – более 5, М-ЭХО на шестой день цикла – 5,0 мм. Оценка гормонального фона: ФСГ – 5 МЕ/л, Е2 – 125 пг/мл, прогестерон – 2,3 нмоль/л, ЛГ – 7,2 МЕ/л. Через два месяца после терапии у пациентки наступила спонтанная беременность. На фоне лечения плацентарным препаратом Мэлсмон нежелательные явления, в том числе серьезные, не зарегистрированы.

Заключение

Выравнивание гормонального фона с помощью плацентарного препарата Мэлсмон оказало влияние на фолликулогенез и механизмы его стимуляции, что характеризовалось усилением процесса рекрутинга примордиальных фолликулов и способствовало наступлению спонтанной беременности.

Таким образом, плацентарный препарат Мэлсмон эффективен в качестве альтернативного метода лечения ПНЯ. Применение плацентарной терапии представляется перспективным и доказательным.