Анализ лекарственных назначений и их соответствие критериям STOPP/START у пациентов с фибрилляцией предсердий и сопутствующей анемией в условиях терапевтического отделения многопрофильного стационара

Таблица 1. Исходная характеристика пациентов

Таблица 2. Сопутствующие заболевания у пациентов с ФП и анемией

Таблица 3. Выявленные STOPP/ START-критерии у пациентов с ФП предсердий и анемией

Таблица 4. Выявленные критерии STOPP у пациентов с ФП и анемией

Таблица 5. Выявленные критерии START у пациентов с ФП и анемией

Введение

Фибрилляция предсердий (ФП) представляет собой одну из наиболее распространенных в клинической практике наджелудочковых тахиаритмий [1, 2]. За последние 20 лет отмечается значительный рост глобального бремени ФП. Так, по оценкам, уже в 2010 г. в мире насчитывалось 33 млн пациентов с ФП. В 2019 г. этот показатель возрос до 59,70 млн. По прогнозам, к 2050 г. только в Азии это число может превысить 70 млн [2–4]. Кроме того, отмечается увеличение частоты госпитализаций по поводу ФП –  за последние годы на 295%. В настоящее время ФП считается одной из распространенных причин гос­питализации пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, а прирост на фоне увеличения числа случаев впервые выявленной ФП по числу летальных исходов с 1990 по 2019 г. составил 169,2% [3, 5, 6].

Возраст является независимым фактором риска развития ФП [7, 8]. Во всем мире, особенно в развитых странах, наблюдается быстрый рост населения пожилого и старческого возраста [9]. По прогнозам, к 2050–2060 гг. количество людей в возрасте 65 лет и старше увеличится с 13,8 млн до 1,5 млрд, а в возрасте 80 лет и старше к 2050 г. достигнет 0,4 млрд [9, 10]. Ожидается, что число пациентов с ФП в возрасте ≥ 65 лет в Европейском союзе увеличится к 2060 г. на 89% [11].

В клинической практике при ведении пожилых пациентов с ФП необходимо учитывать факторы, ухудшающие прогноз, такие как наличие полиморбидной патологии и часто встречающейся в данной когорте пациентов полипрагмазии, которые ассоциируются с нарушением функции почек, изменением фармакокинетического профиля препаратов, высоким риском лекарственных взаимодействий и, как следствие, нежелательных лекарственных реакций (НЛР) [12, 13].

Одним из наиболее распространенных сопутствующих заболеваний у пациентов с ФП является анемия [14, 15]. Частота ее встречаемости также экспоненциально возрастает с возрастом, составляя 11% у мужчин в возрасте ≥ 65 лет и 20% у лиц в возрасте 85 лет и старше [16–19]. В когорте пациентов с ФП распространенность сопутствующей анемии находится на уровне 12,5–16% [14, 20]. По данным российского регистра РЕКВАЗА (n = 3169, средний возраст – 70,9 ± 10,7 года), анемия зафиксирована у 6,3% пациентов с ФП [21]. Анемия служит неблагоприятным прогностическим фактором у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, в частности сердечной недостаточностью, ишемической болезнью сердца (ИБС) и атеросклерозом [22–24]. Согласно ряду исследований, анемия представляет собой независимый фактор, увеличивающий риск кровотечений, серь­езных сердечно-сосудистых событий и смертности от всех причин у пациентов с ФП, особенно пожилого возраста [14, 15, 20].

Другой значимой проблемой современного здравоохранения является полипрагмазия, то есть одно­временное назначение пяти лекарственных средств (ЛС), что особенно часто наблюдается у полиморбидных больных и лиц пожилого возраста [25, 26]. Полипрагмазия приводит к развитию тяжелых НЛР и непрогнозируемых лекарственных взаимодействий на фоне возрастных изменений физиологических процессов организма, способствует снижению эффекта от проводимой лекарственной терапии, а также увеличивает экономическое бремя на систему здравоохранения [25, 26].

Согласно данным В. Hovstadius и соавт., полипрагмазия у пожилых пациентов (60–69 лет) выявляется в 7,4–28,6%, а у лиц старческого возраста (≥ 80 лет) – в 18,6–51,8% случаев [27].

Сегодня с целью снижения полипрагмазии и совершенствования эффективности и безопасности фармакотерапии у пожилых пациентов в возрасте 65 лет и старше разработаны специальные инструменты и ограничительные перечни препаратов. Один из них – критерии STOPP (Screening Tool of Older People’s Prescriptions)/START (Screening Tool to Alert to Right Treatment) [26]. Впервые критерии STOPP/START были опубликованы в Ирландии в 2008 г. В настоящее время существует пересмотренная версия 2014 г., включающая 80 критериев STOPP с нерекомендуемыми к назначению ЛС и 34 START-критерия для скрининга препаратов, которые в определенных клинических ситуациях, наоборот, должны назначаться пожилым пациентам [28, 29].

По результатам исследований, применение критериев STOPP/START у пожилых пациентов, находящихся на стационарном лечении, способствует повышению качества фармакотерапии, а при их использовании в первые 72 часа с момента госпитализации снижает риск развития НЛР на 9,3% и продолжительность пребывания в стационаре на три дня [30, 31].

Оценивать назначаемую лекарственную терапию у пожилых пациентов с помощью критериев STOPP/START необходимо как на стационарном, так и на амбулаторном этапе для оптимизации фармакотерапии и снижения риска развития НЛР.

Цель – проанализировать соответствие назначаемой медикаментозной терапии критериям STOPP/START у пожилых пациентов с ФП и анемией, находящихся на лечении в терапевтическом отделении многопрофильного стационара.

Материал и методы

Протокол настоящего исследования одобрен этическим комитетом ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России (протокол заседания от 10.10.2023 № 12).

Ретроспективное когортное исследование представляло собой анализ историй болезни пациентов в возрасте 65 лет и старше с неклапанной ФП, подтвержденной при регистрации 12-канальной электрокардиограммы (ЭКГ) или суточном мониторировании ЭКГ по Холтеру, и анемией любой этиологии в качестве сопутствующего заболевания. Пациенты проходили стационарное лечение в терапевтическом отделении многопрофильного стационара г. Москвы в период с 1 июля 2018 г. по 30 июня 2019 г. Критерии включения в исследование: наличие ФП и анемии, возраст пациентов на момент поступления в стационар ≥ 65 лет. В исследовании анализировались данные пациентов, госпитализированных в указанный период и удовлетворявших критериям включения. В рамках данной исследовательской работы проводили анализ соответствия назначаемой фармакотерапии критериям STOPP/START [26].

Статистический анализ выполнялся в программном пакете IBM SPSS Statistics 27. Нормальность распределения количественных переменных оценивалась с помощью критерия Шапиро – Уилка. Для описания исследуемых параметров, представляющих собой ненормально распределенные количественные переменные, рассчитывались медиана (Ме) и интерквартильный размах в виде 25-го и 75-го процентилей (С25 и С75). Нормально распределенные количественные переменные представлялись в виде среднего значения (M) и стандартного отклонения (Standard Deviation, SD).

Результаты

С 1 июля 2018 г. по 30 июня 2019 г. в терапевтическое отделение многопрофильного стационара г. Москвы поступило 134 пациента в возрасте 65 лет и старше с ФП и анемией (медиана возраста – 89 [85; 91] лет, преобладали лица женского пола – 77,6%, мужчин – 22,4%). Общая характеристика пациентов представлена в табл. 1.

Анемия легкой степени тяжести определялась у 110 (82%) пациентов с ФП, средней/тяжелой степени – у 24 (18%). При этом средний уровень гемоглобина составил 110 [94,8; 117] г/л. У пациентов с ФП и анемией, принимавших антикоагулянты, отмечалась высокая распространенность сопутствующих заболеваний, о чем свидетельствовали среднее значение индекса Чарлсон 7 [5; 8], 6 [5; 7] баллов по шкале CHA2DS2‐VASC и 3 [3; 4] балла по шкале HAS-BLED. Среднее количество назначенных препаратов у одного пациента указывало на полипрагмазию – 7 [6; 9] ЛС.

У всех пациентов (100%) имелась хроническая сердечная недостаточность, у 133 (99%) – артериальная гипертензия, у 110 (82,1%) – ИБС (табл. 2).

В исследуемой когорте у 132 (98,5%) пациентов выявлены START-критерии, в то время как STOPP-критерии обнаружены у 73 (54,5%) пациентов (табл. 3). Общая характеристика критериев STOPP и START представлена в табл. 4 и 5.

Среди проанализированных историй болезни самыми частыми критериями STOPP у пациентов с ФП и анемией были назначение при хроническом запоре ЛС с антихолинергической активностью, которые способны привести к его усилению (45 критериев; 44,6%), а также применение данных препаратов при хронической глаукоме, что может способствовать ее обострению (11 критериев; 10,9%).

В числе наиболее часто встречаемых критериев START можно отметить отсутствие назначения статинов пациентам с коронарным, церебральным или периферическим сосудистым заболеванием в анамнезе (127 критериев; 33%), неназначение варфарина пациентам с ФП в отсутствие противопоказаний к его применению (55 критериев; 14,3%), отсутствие назначения клопидогрела пациентам с ишемическим инсультом или заболеванием периферических сосудов в анамнезе (41 критерий; 10,7%), а также неназначение бета-блокаторов при стабильной стенокардии (36 критериев; 9,4%). Следует также отметить, что на фоне ФП и анемии наблюдалась достаточно высокая распространенность отсутствия назначения препаратов кальция и витамина D пациентам с остеопорозом, пожилым пациентам с остеопенией и высоким риском падений.

Обсуждение

Назначение потенциально не рекомендованных медикаментозных препаратов пожилым пациентам широко распространено –  по данным исследований, свыше 12% у пожилых пациентов, наблюдающихся амбулаторно, до 40% у пациентов, находящихся в домах-интернатах (пансионатах) для престарелых и инвалидов в Европе и США [32]. Пациенты пожилого возраста (65 лет и старше) являются самой уязвимой когортой в отношении нерационального назначения лекарственных препаратов из-за наличия коморбидной патологии, требующей персонализированной схемы терапии, а также возрастных изменений физиологических процессов элиминации препаратов [33]. По мере старения организма снижаются ферментативная активность печени, скорость клубочковой фильтрации, мышечная масса, количество и чувствительность различных рецепторов, замедляется холинергическая передача, увеличивается проницаемость гематоэнцефалического барьера [26, 29]. Как следствие – изменяются фармакокинетические и фармакодинамические процессы ЛС, что в свою очередь повышает риск развития НЛР [34].

Назначение нерекомендованных препаратов повышает риск возникновения нежелательных межлекарcтвенных взаимодействий, что сопровождается снижением эффективности проводимой фармакотерапии, развитием НЛР и приводит к госпитализации и смерти пациентов, а также к увеличению использования ресурсов здравоохранения [35–37].

Согласно результатам исследований, около 30% всех гос­питализаций пациентов пожилого возраста обусловлены приемом ЛС и возникающими на этом фоне НЛР [38–40]. У пациентов, принимающих одновременно семь и более ЛС, риск развития НЛР повышается на 82% [41]. При этом многие исследователи считают, что от 30 до 55% госпитализаций из-за развития НЛР можно предотвратить путем рационального назначения препаратов с учетом возрастных изменений фармакодинамики и фармакокинетики, что в конечном счете способствует снижению экономического бремени и увеличивает продолжительность жизни пациентов [42–44].

Следует обратить внимание, что в понятие нерацио­нальной фармакотерапии обычно включают одновременное необоснованное назначение большого количества ЛС, то есть полипрагмазию, сопровождающуюся развитием НЛР, а также отсутствие назначения необходимых пациентам препаратов для лечения заболевания иди проведения профилактических мероприятий, что также сказывается на частоте гос­питализаций и показателях смертности [45].

Как уже отмечалось, ФП – возраст-ассоциированное заболевание, являющееся одной из основных причин развития сердечной недостаточности, инсульта и других тромбоэмболических осложнений, достоверно повышающее относительный риск общей и сердечно-сосудистой смертности, а следовательно, представляющее собой значимую медико-социальную проблему [1, 3, 5]. Осложнения ФП считаются причиной стойкой инвалидизации пациентов и приводят к снижению качества их жизни [5, 8]. Одной из наиболее распространенных патологий у пожилых пациентов с ФП является анемия, которую эксперты Всемирной организации здравоохранения определяют как снижение уровня гемоглобина в крови менее 130 г/л у мужчин и 120 г/л у женщин. Анемия рассматривается как самостоятельный фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний [16].

Все большее число исследований демонстрирует, что анемия у пациентов с ФП ассоциируется с повышением риска развития больших кровотечений, сердечно-сосудистых осложнений и общей смертности, что приводит к увеличению затрат здравоохранения, связанных с ростом частоты госпитализаций [14, 15, 20].

Для решения данной проблемы были разработаны инструменты скрининга, направленные на оптимизацию назначаемой лекарственной терапии пожилым пациентам. На смену широко используемым критериям Бирса, в настоящее время утрачивающим актуальность, пришли критерии STOPP/START [26]. По данным систематического обзора, использование критериев STOPP/START у пациентов пожилого возраста в амбулаторных условиях, при неотложной помощи в стационаре и долгосрочном уходе при пребывании в домах-интернатах (пансионатах) для престарелых и инвалидов снижает количество падений, продолжительность пребывания в стационаре, затраты на уход, проведение регулярных врачебных визитов и лекарственную терапию [46].

Систематический обзор и метаанализ показали, что применение критериев STOPP/START ассоциируется с уменьшением частоты падений, эпизодов делирия, продолжительности пребывания в стационаре, посещений врачей (первичных и неотложных) и затрат на фармакотерапию. Однако статистически значимого улучшения качества жизни или влияния на смертность не зафиксировано [47].

Нами было проведено ретроспективное исследование, в котором проанализированы лекарственные назначения в условиях стационарного пребывания на соответствие критериям STOPP/START у пациентов в возрасте 65 лет и старше с ФП и анемией, гос­питализированных в многопрофильный стационар (терапевтическое отделение) в период с 1 июля 2018 г. по 30 июня 2019 г. Результаты исследования показали, что в структуре STOPP-критериев на первом месте было назначение пациентам с хроническим запором ЛС, способных приводить к его усилению, в том числе препаратов с антихолинергической активностью.

Хронический запор характеризуется снижением час­тоты дефекаций менее трех раз в неделю в течение последних трех месяцев у пациентов с явлением обстипации за период не менее полугода [48, 49]. В качестве дополнительных критериев рассматривают потребность пациентов в натуживании или ручном вспоможении [50].

По оценкам большинства исследователей, распространенность запора в общей популяции составляет 12–19% [51–53]. Частота встречаемости хронического запора увеличивается с возрастом и чаще регист­рируется у женщин [51, 53].

Частота встречаемости хронического запора, по данным самостоятельного обращения пациентов, у пациентов 65 лет и старше составила 26% у женщин и 16% у мужчин, в когорте лиц 84 лет и старше – 34 и 26% соответственно [54, 55]. Наличие запора у пожилых пациентов сопровождается снижением качества жизни, увеличением экономического бремени на систему здравоохранения, а также может способствовать развитию осложнений, таких как застой каловых масс с последующим возникновением кишечной непроходимости, язвы желудка, инвагинации кишечника. Это также приводит к увеличению затрат в связи с госпитализацией пациентов [53].

Одним из основных факторов, характерных для пожилых пациентов и способствующих возникновению и усилению запора, является повышенное использование антихолинергических ЛС. В основе их механизма действия лежит ингибирование мускариновых рецепторов, что препятствует развитию эффектов ацетилхолина. Помимо непосредственно М-холиноблокаторов существуют ЛС с антихолинергической активностью (амитриптилин, димедрол). Одним из эффектов таких препаратов, основанных на механизме действия, является угнетение сократительной способности гладкой мус­кулатуры кишечника, что усиливает имевшиеся ранее симптомы констипации [53]. Исходя из сказанного, рекомендуется избегать назначения пожилым пациентам с анамнезом хронического запора данных препаратов.

На втором месте по встречаемости среди STOPP-критериев находится применение названных препаратов при хронической глаукоме, способных приводить к ее обост­рению. Под глаукомой понимают группу оптических невропатий, сопровождающихся повышением уровня внутриглазного давления, атрофией зрительного нерва и изменениями поля зрения [56, 57]. Глаукома представляет собой возраст-ассоциированное заболевание, ее частота превышает 70 млн случаев во всем мире [58, 59]. Данное заболевание представляет собой одну из основных причин потери зрения вплоть до необратимой слепоты [56, 59]. Формирующийся на фоне глаукомы зрительный дефицит приводит к снижению мобильности пожилых пациентов, необходимости в посторонней помощи и утрате социальной активности [60]. При использовании препаратов с антихолинергической активностью блокируется влияние парасимпатической иннервации на круговую мышцу радужки, что приводит к ее расслаблению и расширению зрачка. В результате повышается внутриглазное давление, что может способствовать обост­рению глаукомы, а в дальнейшем прогрессированию снижения зрения и инвалидизации пациента. В связи с этим данные препараты не рекомендованы к применению пожилыми пациентами с глаукомой в анамнезе.

При анализе назначений у пациентов с ФП и анемией установлен наиболее частый START-критерий – отсутствие назначения статинов пациентам с коронарным, церебральным или периферическим сосудистым заболеванием в анамнезе (127 (33%) критериев). Следует подчеркнуть, что назначенная гиполипидемическая терапия с использованием статинов приводит к значимому и доказанному в ряде публикаций улучшению прогноза у пациентов с ИБС, снижается общая и сердечно-сосудистая смертность на 42 и 30% соответственно [61]. В рандомизированных клинических исследованиях доказана значимая ассоциация приема статинов со значительным уменьшением риска ишемических и тромботических событий (инфаркта мио­карда, внезапной сердечной смерти, нестабильной стенокардии, ишемического инсульта) [62–65].

В соответствии с клиническими рекомендациями Минздрава России по стабильной ИБС (2020), назначение гиполипидемической терапии (статинов) показано всем пациентам со стабильной ИБС. Данная рекомендация имеет уровень доказанности IА, что свидетельствует о клинически доказанной пользе для больного. Назначение статинотерапии также целесообразно при заболеваниях периферических артерий (класс рекомендаций IА) [66]. Применение данных препаратов при атеросклерозе артерий нижних конечностей ассоциируется со снижением риска ампутаций, сердечно-сосудистой смертности и риском нефатального инсульта [67–69].

Второе место в структуре START-критериев занимает отсутствие назначения варфарина пациентам с ФП в отсутствие противопоказаний к его применению (55 (14,3%) критериев). В действующих клинических рекомендациях Минздрава России по фибрилляции и трепетанию предсердий у взрослых (2020 г.) для решения вопроса о назначении антикоагулянтной терапии используется шкала CHA2DS2-VASc, согласно которой постоянный прием пероральных антикоагулянтов с целью профилактики тромбоэмболических осложнений рекомендован пациентам мужского пола с суммой баллов по шкале CHA2DS2-VASc ≥ 2 и пациентам женского пола с суммой баллов по шкале CHA2DS2-VASc ≥ 3 [70]. В антикоагулянтной терапии крайне нуждаются пациенты пожилого возраста из-за более высокого риска острого нарушения мозгового кровообращения по сравнению с молодыми. Подтверждение тому – присвоение пациентам в возрасте 75 лет и старше двух баллов по шкале CHA2DS2-VASc, тогда как больным 65–74 лет добавляется лишь один дополнительный балл по данной шкале. Средний балл у пациентов в нашем исследовании по шкале CHA2DS2-VASc составил 6, что говорит о высоком риске тромбоэмболических осложнений (ишемического инсульта, транзиторных ишемических атак и системных тромбоэмболий) [70]. Исходя из этого, следует отметить жизненную необходимость назначения антикоагулянтной терапии пациентам данной группы.

Еще один часто встречающийся (10,7%) START-критерий при наличии ФП и анемии – отсутствие в листах назначений клопидогрела пациентам с ишемическим инсультом в анамнезе и/или заболеваниями периферических артерий. Значимое влияние данного антиагреганта на снижение риска сердечно-сосудистых и церебральных осложнений у пациентов с атеросклеротическим поражением центральных и периферических артерий доказано в ряде исследований [71–73]. Однако следует принимать во внимание, что, согласно действующим клиническим рекомендациям, назначение клопидогрела пациентам с ФП, как правило уже находящимся на антикоагулянтной терапии, не рекомендуется. Это ограничивает применение данного START-критерия в современной клинической практике [70].

Пациентам с ФП и анемией часто не назначают препарат группы бета-адреноблокаторов при стабильной ИБС, в частности стенокардии напряжения, который, согласно действующим клиническим рекомендациям Минздрава России (2020 г.) по стабильной ишемической болезни сердца, является препаратом первой линии при стабильной стенокардии I–II ФК [66]. Бета-адреноблокаторы не только купируют ангинозную боль, оказывают антиишемическое действие и повышают качество жизни больного, но и улучшают прогноз после перенесенного инфаркта миокарда [66].

Заключение

Полученные результаты свидетельствуют о том, что при определении тактики ведения пациентов с ФП необходимо учитывать имеющуюся анемию, а также применять рациональный подход к назначаемой лекарственной терапии пожилым пациентам с ФП и анемией в условиях стационара во избежание полипрагмазии в рамках ятрогении. Вместе с тем в клинической практике чаще выявляются START-критерии, то есть необоснованное неназначение пациентам ЛС, наиболее значимых в рамках вторичной профилактики и продолжительности жизни пациентов.

Крайне важно повышать информированность прак­тикующих врачей не только о нерекомендованных препаратах (в отношении НЛР), но и о рациональной, основанной на клинических рекомендациях фармакотерапии полиморбидных пациентов с ФП пожилого и старческого возраста для улучшения прогноза и качества их жизни, а также для снижения социально-экономического бремени на систему здравоохранения. 

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.