количество статей
6103
Загрузка...
Теория

Дифференциальная диагностика хронической абдоминальной боли у детей и подростков

Е.В. Сибирская
К.С. Рашоян
М.А. Филатова
Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова
Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова
Российская детская клиническая больница Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова
ООО «Чайка Кунцево», Москва
Адрес для переписки: Елена Викторовна Сибирская, elsibirskaya@yandex.ru
Для цитирования: Сибирская Е.В., Рашоян К.С., Филатова М.А. Дифференциальная диагностика хронической абдоминальной боли у детей и подростков. Эффективная фармакотерапия. 2023; 19 (23): 58–63.
DOI 10.33978/2307-3586-2023-19-23-58-63
Эффективная фармакотерапия. 2023. Том 19. № 23. Акушерство и гинекология
  • Аннотация
  • Статья
  • Ссылки
  • Английский вариант
В статье представлены данные о дифференциальной диагностике ряда нозологий, встречающихся в педиатрической практике и клинически сопровождающихся хронической абдоминальной болью, – функциональной диспепсии, синдрома раздраженного кишечника, первичной дисменореи и опухолевидных образований яичников.
  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: боль в животе, синдром раздраженного кишечника, дисменорея, подростки, киста яичника
В статье представлены данные о дифференциальной диагностике ряда нозологий, встречающихся в педиатрической практике и клинически сопровождающихся хронической абдоминальной болью, – функциональной диспепсии, синдрома раздраженного кишечника, первичной дисменореи и опухолевидных образований яичников.
Таблица 1. Основные жалобы больных в зависимости от клинического варианта функциональной диспепсии
Таблица 1. Основные жалобы больных в зависимости от клинического варианта функциональной диспепсии
Таблица 2. Сопутствующие синдромы при первичной дисменорее
Таблица 2. Сопутствующие синдромы при первичной дисменорее

Введение

Хроническая абдоминальная боль является достаточно неспецифическим симптомом в практике любого клинициста. Затруднения вызывает интерпретация данной жалобы у врачей-педиатров, что объясняется некорректным описанием боли самим пациентом или его родителями/законными представителями, а также особенностями организма ребенка – незавершенным становлением гуморальной регуляции и иннервации внутренних органов (например, детям до 5–7 лет свойственна «ложная» локализация боли в околопупочной области) [1, 2]. Однако длительная боль в животе может существенно снижать качество жизни пациента и его семьи и быть клиническим проявлением органической или функциональной патологии (в том числе на фоне психоэмоционального напряжения). Сказанное подтверждает важность дифференциальной диагностики заболеваний, сопровождающихся данным симптомом, при оказании медицинской помощи [3].

Согласно Римским критериям функциональной дис­пепсии IV пересмотра, хронической считается периодическая или постоянная боль в животе длительностью от двух месяцев и более. В единичных случаях в литературе встречается диагноз рецидивирующей боли в животе (recurrent abdominal pain), для которой характерны:

  • достоверное наличие эпизодов боли свыше трех месяцев;
  • более трех эпизодов абдоминальной боли в анамнезе заболевания;
  • умеренное или значительное ограничение физической активности и трудовой деятельности из-за болевого синдрома;
  • неустановленная причина заболевания.

Однако считается, что перечисленные критерии составляют симптомокомплекс ряда заболеваний функциональной или органической этиологии, по­этому нецелесообразно использовать термин «рецидивирующая боль в животе» в качестве основного диагноза.

Для определения наиболее подходящей диагностической тактики и назначения эффективного лечения необходимо соблюдать последовательность в проведении первичного осмотра больного:

  • в процессе сбора жалоб и анамнеза заболевания важно уточнять характер, локализацию, интенсивность, частоту и условия возникновения боли (например, при погрешности в диете), наличие/отсутствие иррадиации;
  • при сборе анамнеза жизни необходимо обращать внимание на режим и характеристики питания, сопутствующую патологию и семейный анамнез (в частности, онкологические, гастроэнтерологические, гинекологические, аутоиммунные, психоневрологические заболевания);
  • всем пациентам, предъявляющим жалобы на абдоминальную боль, проводится поверхностная ориентировочная пальпация живота с обследованием всех его областей:
  • больной лежит на спине с согнутыми в коленных суставах ногами (для расслабления мышц брюшного пресса);
  • пальпацию начинают с противоположной от боли стороны тела для исключения преждевременного напряжения мышц и получения достоверных данных физикального осмотра;
  • если больной затрудняется установить локализацию боли или болевой абдоминальный синдром «размыт», пальпацию стандартно начинают с левой подвздошной области;
  • поверхностная ориентировочная пальпация позволяет врачу определить локализацию болезненных зон, резистентность брюшной стенки, наличие или отсутствие пальпируемых образований в области живота (например, грыжевые выпячивания или новообразования брюшной полости).

Алгоритм действий на этапе осмотра и лабораторно-инструментального обследования зависит от состояния системы органов, в функционировании которой предположительно произошло нарушение. Однако первоначально рекомендуется исключать патологические состояния, ведущим симптомом которых является боль в животе. Рассмотрим особенности хронического болевого абдоминального синдрома у детей при ряде состояний, которые важно учитывать при диагностическом поиске.

Функциональная диспепсия

Функциональная диспепсия (ФД) – симптомокомплекс, включающий в себя боль, дискомфорт или чувство переполнения в области эпигастрия, раннее насыщение, вздутие живота, тошноту, срыгивания и другие симптомы диспепсии длительностью не менее трех месяцев за последние полгода при достоверном отсутствии органической патологии органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (Римские критерии – III) [4]. Данный диагноз правомерно устанавливать детям старше четырех лет. В более младшем возрасте корректная формулировка жалоб невозможна.

Оценить подлинную распространенность ФД сложно, поскольку не все пациенты с такими неспецифическими симптомами считают необходимым обратиться к врачу. Тем не менее в детском возрасте функциональный характер патологии (90–95%) значительно превалирует над органическим (5–10%), что обусловлено рядом анатомо-физиологических особенностей.

Жалобы, данные анамнеза и объективного осмот­ра зависят от клинического варианта заболевания (табл. 1).

Из-за отсутствия патогномоничных симптомов заболевания врачу важно собрать анамнез заболевания и жизни. Манифестация функциональных нарушений в работе ЖКТ нередко сопряжена с предшествующим сильным психоэмоциональным стрессом, дезорганизующим нормальное функцио­нирование пищеварительной системы. В качестве стрессового фактора может рассматриваться изменение привычного образа жизни и распорядка дня, например начало обучения в школе у детей раннего школьного возраста [5]. Кроме того, триггером может служить перенесенная ранее пищевая токсикоинфекция (в данном случае диспепсия предположительно вызвана дисфункцией NO-зависимых нейронов и замедлением эвакуации содержимого желудка). Следует обращать внимание и на семейный анамнез больного. Установлено, что у родителей детей с расстройствами функций ЖКТ функциональные заболевания ЖКТ наблюдаются достоверно чаще, чем у родителей детей без таких нарушений. При этом в значительной части случаев отмечается совпадение вариантов функциональных расстройств у детей и родителей [6].

Таким образом, при абдоминальной боли на фоне функциональной диспепсии имеют место неспецифические жалобы пациента в отношении органов ЖКТ, других органов и систем, непостоянные, меняющиеся характеристики боли. Симптомы заболевания не прогрессируют. В анамнезе жизни – наличие конкретного фактора, с которым больной связывает наступление заболевания (в частности, завышенные требования родителей, ссоры в семье, перенесенный острый гастроэнтерит), отягощенный семейный анамнез по функциональным заболеваниям пищеварительной системы [7].

Клиническая картина разных вариантов ФД может напоминать течение заболеваний органов ЖКТ органической этиологии, например язвенную болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки. Поэтому ФД рассматривается в качестве диагноза исключения, установить который можно только после проведения полноценного комплекса диагностических мероприятий.

При подозрении на функциональную природу заболевания необходимо сформировать наиболее полноценный и обоснованный диагностический план. В перечень обследования больного следует включить стандартные методы диагностики (общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, копрограмму, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, фиброгастродуоденоскопию, определение Helicobacter pylori) и при необходимости дополнить их данными рентгенологического исследования органов брюшной полости, суточной pH-метрии пищевода и желудка, антродуоденальной манометрией и др. [8].

Согласно Римским критериям – III, установление диагноза функциональной диспепсии возможно при наличии характерной абдоминальной боли и отсутствии органических поражений ЖКТ. Однако стоит помнить, что функциональная патология может протекать и на фоне сопутствующих заболеваний ЖКТ органической этиологии (например, сочетание ФД и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни). Не случайно в Римских критериях – IV предусмотрено, что наличие ГЭРБ не исключает диагноза ФД [9]. В подобной ситуации необходимо ориентироваться на клиническую картину боли и данные анамнеза, а также учитывать эффективность антисекреторной терапии в отношении предъявляемых жалоб.

Следовательно, для установления диагноза ФД крайне важен комплексный подход к оценке характеристики симптомов, их длительности и динамики, анамнестических сведений, данных объективного осмотра и диагностических методов.

Синдром раздраженного кишечника

Синдром раздраженного кишечника (СРК) представляет собой функциональное расстройство ЖКТ, проявляющееся хронической абдоминальной болью и изменением характера дефекации по типу диареи или запоров. Данное состояние все чаще встречается в педиатрической практике, особенно среди подростков, что обусловлено повышенными нагрузками в учебных учреждениях, недостаточной продолжительностью и качеством сна, нерегулярным питанием и т.д. [10, 11].

Основные патогенетические аспекты заболевания:

  • повышение чувствительности рецепторов толстой кишки к растяжению, приводящее к нарушению висцеральной чувствительности по типу абдоминальной гипералгезии;
  • нарушение двигательной функции кишечника – гипермоторная дискинезия, скорее всего обусловленная нейроиммунным постинфекционным повреждением и изменением характера микрофлоры кишечника.

Таким образом, пациенты с СРК более чувствительны к нормальному или слегка увеличенному объему кишечного газа, что клинически проявляется абдоминальной болью [12].

Пациенты предъявляют жалобы на боль в животе, усиливающуюся перед дефекацией и уменьшающуюся или исчезающую после нее [13]. Абдоминальная боль при СРК может быть вариабельна по интенсивности, длительности и характеристике. Тем не менее обычно боль наблюдается в утреннее время. Сами пациенты могут отмечать уменьшение симптомов после приема спазмолитических препаратов. Подростки женского пола фиксируют усиление боли в дни менструации, что связано с неспецифической реакцией организма на избыточную продукцию простагландинов. Манифестация боли в животе совпадает по хронологии с появлением изменений характера стула по типу запоров или диареи. Больные могут жаловаться на нерегулярный стул, императивные позывы к дефекации и чувство неполного опорожнения кишечника. Между тем примеси крови или гноя в кале, как при органических поражениях толстой кишки, отсутствуют. Не исключено наличие примеси слизи.

При подробном сборе анамнеза нередко подтверждается связь с предшествующим заболеванием ЖКТ инфекционной природы. Особая форма СРК – пост­инфекционная манифестирует через 6–12 месяцев после болезни. Факторами риска постинфекционного СРК считаются женский пол, повышенный уровень тревоги, невротические реакции и прием антибиотиков при острой кишечной инфекции [14]. Как и при ФД, в семье пациента с СРК прослеживаются нарушения пищеварения в силу различных этиологических факторов, прежде всего психоэмоциональных.

При физикальном осмотре отмечается умеренная или выраженная болезненность при поверхностной ориентировочной пальпации живота, которая может быть разлитой или локализованной (преимущественно в подвздошных областях). Дифференцировать данное состояние с синдромом острого живота обычно не приходится, так как боль чаще имеет тупой приступообразный характер. Помимо этого наблюдаются вздутие живота и урчание при глубокой скользящей пальпации отделов кишечника. Симптом флуктуации отрицательный, пальпируемые образования в отсутствие сопутствующей патологии не обнаруживаются.

Как и при ФД, при СРК первоначальной задачей врача является исключение более грозных в плане прогноза органических заболеваний ЖКТ. Рекомендуются проведение общего анализа крови с лейкоцитарной формулой и определение скорости оседания эритроцитов для подтверждения отсутствия воспалительной реакции и анемического синдрома. Для оценки функциональной состоятельности органов и систем выполняют общий анализ мочи, биохимический анализ крови. При наличии жалоб на изменение характера и/или частоты стула всем пациентам проводятся копрограмма и анализ кала на скрытую кровь. При наличии жалоб на выраженный метеоризм целесообразно проведение водородного дыхательного теста с лактулозой для выявления синдрома избыточного бактериального роста. С целью дифференциальной диагностики с целиакией, подозрение на которую может быть при диарейном или смешанном варианте СРК, выполняется анализ на антитела к тканевой трансглутаминазе.

Диагностические методы визуализации не являются первостепенными в диагностике СРК, но при подозрении на поражение ЖКТ органической этиологии, по данным указанных исследований, проводят УЗИ органов брюшной полости, фиброэзофагогастродуоденоскопию, колоноскопию [15].

Первичная дисменорея

Первичная дисменорея – комплекс нейровегетативных, обменно-эндокринных и психоэмоциональных нарушений, клинически проявляющихся болезненными ощущениями во время менструации [16]. В настоящее время ведущей патогенетической теорией признана простагландиновая: патологическое накопление в эндометрии продуктов деградации арахидоновой кислоты стимулирует сокращение миометрия, вызывая его гипоксию и ишемию, что в свою очередь усиливает афферентацию импульсов к центрам ноцицепции [17].

С дисменореей связана проблема не только медицинского, но и социально-экономического характера, ведь в зависимости от степени выраженности болевого синдрома лица женского пола временно утрачивают трудоспособность [18].

Согласно данным отечественных авторов, дисменорея занимает первое место среди причин пропуска девочками занятий в школе. При предъявлении девочками младшего школьного, подросткового или юношеского возраста жалоб на боль в животе врач любой специальности должен уточнить, связано ли возникновение данного симптома с менструацией. Боль при первичной дисменорее часто носит схваткообразный, ноющий характер, локализуется в области проекции матки и придатков (надлобковая, подвздошные, реже околопупочная области) с возможной иррадиацией в промежность, прямую кишку или поясничную область. Дисменорея чаще проявляется через один-два года после менархе, предшествует (за один-два дня) или сопровождает менструацию в первые дни цикла и в большинстве случаев успешно купируется нестероидными противовос­палительными препаратами [19, 20].

Помимо абдоминальных и/или тазовых болей встречаются сопутствующие синдромы, также связанные с менструацией (табл. 2) [21, 22]. При недостаточном сборе анамнеза врач может начать поиск патологии других органов и систем, что увеличит время постановки корректного диагноза и отсрочит назначение адекватного лечения. При физикальном осмотре вне менструации особенности не выявляются из-за отсутствия причины боли и клинической симптоматики.

Между дисменореей и менструацией существует тесная связь. Поэтому для постановки диагноза дисменореи нередко достаточно жалоб пациенток и данных анамнеза. Но для исключения органической патологии врач обязан назначить пациенткам ряд диагностических мероприятий. При наличии жалоб на менструальную боль рекомендован осмотр детским гинекологом для установления типа дисменореи. Подходы к лечению первичной и вторичной дисменореи и ведению больных разные. В рамках консультации специалиста нередко проводится УЗИ органов малого таза, однако для дифференциальной диагностики патологии ЖКТ и гепатобилиарной системы также рекомендовано проведение УЗИ органов брюшной полости. При необходимости назначаются исследование уровня половых гормонов и обследование у смежных специалистов (эндокринолог, гастроэнтеролог).

Опухолевидные образования яичников

Киста яичника – опухолевидное доброкачественное тонкостенное образование в женской гонаде, заполненное жидкостью. Точный показатель распространенности кисты яичников у детей не установлен, так как в половине случаев у девочек отсутствуют клинические симптомы, которые могли бы послужить причиной визита к врачу [23]. Тем не менее образования в яичниках могут встречаться у больных всех возрастных групп независимо от наличия менструаций.

Опухолевидные образования яичника отличаются от опухолей отсутствием пролиферативной активности клеток и риска малигнизации. По данным УЗИ органов малого таза, на доброкачественность указывают (классификация International Ovarian Tumor Analysis Group):

  • однокамерное образование;
  • внутриполостные пристеночные образования диа­метром менее 7 мм;
  • акустическая тень;
  • гладкостенное многокамерное образование диаметром менее 100 мм;
  • отсутствие избыточного кровотока [24].

В педиатрической практике встречаются фолликулярные кисты, способные к самостоятельному регрессу. Реже имеют место параовариальные кисты и кисты желтого тела.

Как уже отмечалось, киста яичников может протекать бессимптомно и быть случайной находкой при плановом УЗИ органов малого таза [25]. Манифестная форма ассоциируется с жалобами пациентки на постоянную тянущую, чаще одностороннюю боль в гипогастрии умеренной интенсивности, не связанную с менструальным циклом. Если размер кисты превышает размер яичника, родители девочки могут заметить увеличение живота в объеме. Сам ребенок может жаловаться на болезненность при актах мочеиспускания и дефекации вследствие сдавления близлежащих органов в малом тазу. 20% пациенток в пубертатном периоде отмечают нерегулярность менструального цикла, но это в большей степени характерно для гормонально-активных образований яичника.

При сборе семейного анамнеза целесообразно выяснять наличие гинекологической патологии у родственниц и случаев рака эндометрия, рака молочной железы или колоректального рака [26, 27].

Стандартный гинекологический осмотр предусматривает двуручное или ректальное исследование, при проведении которого врач получает информацию о расположении, величине, консистенции, по­движности и характере поверхности образования. Данный метод исследования может быть физически и психологически болезненным для ребенка, по­этому в современной практике все чаще прибегают к использованию неинвазивной инструментальной диагностики кисты яичника.

Основным методом визуализации органов малого таза является неинвазивное и безопасное УЗИ. Необходимо установить объемные размеры образования для динамического наблюдения, оценить кровоток, количество камер, наличие внутриполостных образований, перегородок или взвесей. Если визуализация затруднена или киста большого размера, целесообразно выполнение магнитно-резонансной томографии органов малого таза для уточнения локализации и 3D-реконструкции образования [28, 29].

Киста яичника не требует лабораторного подтверж­дения, за исключением ситуаций, когда ультразвуковая картина не позволяет исключить злокачественный процесс [30]. Уровень половых гормонов в большинстве случаев остается в пределах возрастной нормы, в связи с чем не доказана необходимость рутинного назначения этого лабораторного исследования.

Заключение

Под маской хронической абдоминальной боли у детей могут скрываться функциональные состояния и органическая патология различных органов и систем. Подробное описание жалоб, данные анамнеза заболевания и жизни имеют первостепенное значение при выборе методов исследования и подтверждении диагноза. В зависимости от особенностей и характеристик боли в животе врач может оптимизировать диагностические мероприятия для постановки адекватного диагноза в минимально короткий срок и начать надлежащее лечение.

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: боль в животе, синдром раздраженного кишечника, дисменорея, подростки, киста яичника

1. Макарова Е.Г., Клепикова Т.В., Украинцев С.Е. Минимальные расстройства пищеварения: когда проблемы есть, а лечить еще рано. Вопросы современной педиатрии. 2019; 18 (4): 247–256.
2. Потупчик Т., Эверт Л., Корман Я. и др. Характеристика факторов риска функциональных нарушений кишечника у детей. Врач. 2017; 8: 70–72.
3. Шутова Е.В. Абдоминальный болевой синдром у детей и подростков: возможности терапии. Здоровье ребенка. 2018; 13 (5): 495–501.
4. Кильдиярова Р.Р. Функциональные гастроинтестинальные нарушения в детском возрасте. Смоленский медицинский альманах. 2020; 2: 184–190.
5. Сергейчук Е.В., Сомова А.Д. Особенности жалоб при функциональных нарушениях органов пищеварения у детей. Forcipe. 2020; 3: 696–697.
6. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Шептулин А.А. и др. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению функциональной диспепсии. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2017; 27 (1): 50–61.
7. Барг А.О., Кобякова О.А., Лебедева-Несевря Н.А. Оценка связи тревожности и заболеваемости у учащихся среднего и старшего возраста. Гигиена и санитария. 2020; 99 (8): 829–833.
8. Кляритская И.Л., Кривой В.В., Цапяк Т.А., Иськова И.А. Новые стратегии в диагностике функциональной диспепсии. Крымский терапевтический журнал. 2021; 4: 5–14.
9. Пахомова И.Г., Малко-Скрозь М.В. Сочетанное течение ГЭРБ и функциональной диспепсии. Терапевтические возможности на клиническом примере. Медицинский совет. 2020; 15: 20–26.
10. Малеева Н.П., Кацова Г.Б. Актуальные аспекты этиологии и клиники синдрома раздраженного кишечника у детей. Siberian Journal of Life Sciences and Agriculture. 2020; 12 (5): 16–21.
11. Гаус О.В., Ливзан М.А., Турчанинов Д.В., Попелло Д.В. Пищевые привычки в молодежной среде как триггерный фактор формирования СРК-подобных симптомов. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2020; 10 (182): 39–45.
12. Шутова Е.В., Белоусова О.Ю., Павленко Н.В., Савицкая Е.В. Функциональная абдоминальная боль у детей. Здоровье ребенка. 2019; 14: 10–15.
13. Эрдес С.И. Функциональные нарушения органов желудочно-кишечного тракта у детей, актуальные подходы и практические наработки. Лечащий врач. 2020; 9: 36–43.
14. Трухан Д.И., Голошубина В.В. Синдром раздраженного кишечника: актуальные аспекты этиологии, патогенеза, клиники и лечения. Consilium Medicum. 2022; 24 (5): 297–304.
15. Каркошка Т.А., Неласов Н.Ю. Роль ультразвукового и других визуализирующих диагностических методов в выявлении воспалительных заболеваний кишечника у детей. Международный научно-исследовательский журнал. 2021; 3–2 (105): 86–91.
16. Унанян А.Л., Пивазян Л.Г., Аветисян Д.С. и др. Дисменорея и эндометриоз у девочек-подростков (обзор литературы). Архив акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева. 2021; 8 (3): 133–138.
17. Зиганшин А.М., Мудров В.А., Шайхиева Э.А. и др. Комплексная терапия дисменореи у девушек-подростков. Репродуктивное здоровье детей и подростков. 2020; 16 (2): 61–69.
18. Кулагина Н.В. Спазмолитическая терапия первичной дисменореи. Медицинский совет. 2018; 13: 180–184.
19. Кузнецова И.В., Евсюкова Л.В. Нестероидные противовоспалительные средства в терапии женской тазовой боли. Медицинский совет. 2019; 7: 27–33.
20. Павленко Н.И., Писклаков А.В., Лубеницкая А.Н., Бардеева К.А. Особенности хронической тазовой боли у девочек подросткового возраста. Репродуктивное здоровье детей и подростков. 2022; 18 (2): 38–47.
21. Гуменюк О., Черненков Ю. Дисменорея у девочек в пубертатном периоде: распространенность, причины и принципы терапии. Врач. 2015; 3: 63–66.
22. Родионова Е.Ю., Чутко Л.С. Психовегетативные нарушения у девушек с альгодисменореей. Медицина: теория и практика. 2016; 1 (1): 10–14.
23. Адамян Л.В., Колтунов И.Е., Сибирская Е.В. и др. Особенности дифференциальной диагностики опухолей яичников у девочек. Детская хирургия. 2018; 22 (3): 160–162.
24. Солопова А.Е., Дудина А.Н. O-RADS и ADNEX MR scoring system: стандартизация оценки и современные подходы к стратификации рисков злокачественности образований яичников. Акушерство, гинекология и репродукция. 2019; 13 (4): 345–353.
25. Сибирская Е.В., Адамян Л.В., Яцык С.П., Гераськина С.Г. Боли в животе у девочек, связанные с гинекологической патологией: ошибки диагностики и лечения. Педиатрическая фармакология. 2014; 11 (4): 23–28.
26. Адамян Л.В., Сибирская Е.В., Богданова Е.А. и др. Доброкачественные опухоли и опухолевидные образования яичников у детей и подростков (обзор литературы). Проблемы репродукции. 2016; 22 (2): 73–77.
27. Гуменюк О.И., Максикова А.Н., Мишанина Д.А. и др. Факторы риска развития опухолей молочной железы и яичников у девочек-подростков. Астраханский медицинский журнал. 2021; 16 (3): 6–13.
28. Протасова А.Э., Цыпурдеева А.А., Цыпурдеева Н.Д., Солнцева И.А. Принципы диагностики новообразований яичника: минимизация ошибок. Журнал акушерства и женских болезней. 2019; 68 (4): 71–82.
29. Егунова М.А., Куценко И.Г., Дмитриева А.И. и др. Сравнительная эффективность современных методов дифференциальной диагностики объемных образований яичников. Мать и дитя в Кузбассе. 2018; 3: 16–22.
30. Спиридонова Н.В., Демура А.А. Особенности лабораторных данных в ранней диагностике опухолей и опухолевидных образований яичников. Медицинский совет. 2020; 9: 197–203.





ИНСТРУМЕНТЫ