количество статей
6334
Загрузка...
Теория

Догоспитальный тромболизис при инфаркте миокарда. Условия для успешного применения

О.В. Аверков
Городская клиническая больница № 15 им. О.М. Филатова
Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова
Адрес для переписки: Олег Валерьевич Аверков, oleg.averkov@gmail.com
Для цитирования: Аверков О.В. Догоспитальный тромболизис при инфаркте миокарда. Условия для успешного применения. Эффективная фармакотерапия. 2023; 19 (55): 22–26.
DOI 10.33978/2307-3586-2023-19-55-22-26
Эффективная фармакотерапия. 2023. Том 19. № 55. Кардиология и ангиология
  • Аннотация
  • Статья
  • Ссылки
  • English
Современные рекомендации по ведению пациентов с инфарктом миокарда с подъемом ST в качестве приоритетного метода реперфузии предусматривают первичное чрескожное коронарное вмешательство. При невозможности его своевременного выполнения тромболитическая терапия рассматривается только как компонент фармакоинвазивного метода. В рамках фармакоинвазивного подхода оптимальным представляется догоспитальный тромболизис.
  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: инфаркт миокарда, догоспитальный тромболизис, чрескожное коронарное вмешательство
Современные рекомендации по ведению пациентов с инфарктом миокарда с подъемом ST в качестве приоритетного метода реперфузии предусматривают первичное чрескожное коронарное вмешательство. При невозможности его своевременного выполнения тромболитическая терапия рассматривается только как компонент фармакоинвазивного метода. В рамках фармакоинвазивного подхода оптимальным представляется догоспитальный тромболизис.

Введение

Инфаркт миокарда остается одной из основных причин смерти взрослых людей в развитых странах. Для улучшения исходов лечения инфаркта миокарда с подъемом ST (ИМпST) важнейшим элементом ведения больных является организация срочной реперфузии миокарда. Максимально раннее устранение острой окклюзии крупной ветви коронарной артерии с восстановлением кровотока, бесспорно, уменьшает размер некроза. Последний в свою очередь во многом определяет риск ближайших и отдаленных осложнений, в том числе фатальных. Своевременная реперфузия при ИМпST снижает риск смерти, механических осложнений и развития фатальной аритмии (в остром периоде и при длительном наблюдении за выжившими), угрозу возникновения острой и формирования хронической сердечной недостаточности. В итоге сокращение времени от начала симптомов до успешной реперфузии признается ключевым фактором в неотложном лечении пациентов с ИМпST. Современные рекомендации по ведению таких больных в качестве приоритетного метода реперфузии предусматривают первичное чрескожное коронарное вмешательство (пЧКВ) [1, 2]. Тромболитическая терапия остается только в виде компонента фармакоинвазивного метода при невозможности своевременного пЧКВ. В рамках фармакоинвазивного подхода оптимальным представляется догоспитальный тромболизис.

Первичные ЧКВ – своевременное решение проблемы реперфузии для всех больных ИМпST?

Без сомнения, своевременная реперфузия любым из разрешенных методов гораздо важнее для исходов лечения, чем выбор одного из методов реперфузии [3]. В реальных условиях доступность пЧКВ остается ограниченной. Нередко учреждения, призванные выполнять пЧКВ, не работают в режиме «24 часа семь дней в неделю», в том числе в развитых европейских странах [4]. Предварительные данные о доступности пЧКВ в России свидетельствуют о том, что значимая доля больных, доставленных в инвазивный центр, декларирующий работу в режиме «24 часа семь дней в неделю», ожидают выполнения пЧКВ значительно дольше, чем это допускается действующими клиническими рекомендациями. Как правило, в периоде ожидания пЧКВ альтернативная реперфузия не рассматривается. Риск длительного ожидания ЧКВ по прибытии в центр для интервенций достаточно велик, если учреждение, претендующее на выполнение пЧКВ, имеет только одну рентгеноперационную [5]. Кроме того, при транспортировке больных из дома на большие расстояния или в условиях тяжелой дорожной ситуации, а также при переводе из стационара в отсутствие возможности выполнения ЧКВ задержка с ее проведением может быть весьма существенной [6].

Тромболизис при ИМпST – возможность ранней, но менее успешной реперфузии

У больных ИМпST в отсутствие возможности своевременно провести пЧКВ первоначальная и достаточно эффективная реперфузия миокарда может быть достигнута с помощью системного тромболизиса [7–10]. Многочисленные данные о жизнеспасающем потенциале тромболизиса при ИМпST были получены во второй половине прошлого века, некоторые из них задолго до появления стратегии пЧКВ. В 1994 г. в метаанализе результатов крупных исследований с участием в общей сложности свыше 58 тыс. пациентов было показано абсолютное снижение смертности у больных ИМпST, получивших тромболитик (при сравнении с пациентами, у которых тромболизис не выполнялся). В результате вмешательства удалось спасти 30 на 1000 больных, госпитализированных в первые шесть часов от начала развития симптомов, и 20 на 1000 пациентов, получивших тромболитик в течение 7–12 часов от начала возникновения симптомов. Тогда же была показана нецелесообразность введения тромболитика через 12 часов от начала ИМпST [11].

Десять лет спустя появились убедительные доказательства преимущества пЧКВ перед системным тромболизисом при ИМпST [12]. К этому времени уже было известно, что полноценное восстановление коронарного кровотока у больных с ИМпST с помощью пЧКВ достигается в 90% случаев. Это существенно выше, чем ангиографическая эффективность в 60% случаев после тромболизиса. Преимущество на уровне ангиографических результатов неизбежно трансформировалось в преимущества на уровне клинических результатов [13, 14]. Объединенный анализ 23 сравнительных исследований показал снижение смертности с 7% у получивших тромболитик до 5% у леченных с помощью пЧКВ (тогда основу вмешательства составляло даже не стентирование артерии, а банальная баллонная ангиопластика) [12].

Почему тромболизис при ИМпST все еще востребован?

Серьезными недостатками пЧКВ, актуальными и сегодня, считаются ограниченная доступность и задержка реализации вмешательства. Установлено, что задержка выполнения пЧКВ на два и более часа (относительно возможного начала лечения тромболитиком) фактически отменяет приоритетный статус пЧКВ, поскольку смертность больных при двух обсуждаемых подходах к экстренной реперфузии оказывается сходной [6, 15].

Фармакоинвазивный подход к реперфузии миокарда при ИМпST

В качестве компромисса в противостоянии пЧКВ и тромболизиса при ИМпST рассматривается так называемое фармакоинвазивное лечение. Его суть заключается в следующем. Если на начальных этапах оказания помощи пациенту с ИМпST очевидно, что пЧКВ не может быть выполнено в течение двух часов после первого контакта с медперсоналом, реализуется срочная системная тромболитическая терапия с организацией доставки пациента в лечебное учреждение, где ему проведут коронарную ангиографию и чрескожное внутрикоронарное вмешательство (ЧКВ) – либо срочное спасительное ЧКВ в отсутствие признаков реперфузии после введения тромболитика, либо отсроченное ЧКВ (в течение 3–24 часов после введения тромболитика) [1, 2]. Успешность фармакоинвазивного подхода была подтверждена результатами исследования STREAM (2014) [16]: суммарная частота смертельных исходов, случаев кардиогенного шока, застойной сердечной недостаточности или повторного инфаркта миокарда в течение 30 дней была одинаковой в группах пЧКВ и фармакоинвазивного подхода. В обеих группах при наблюдении до одного года отмечались сходные показатели общей смертности и смертности от сердечно-сосудистых причин [16]. Совершенствование навыков исполнителей, многочисленные технические новшества/улучшения на уровне расходных материалов, появившиеся в ходе эволюции пЧКВ, пока не дают оснований для «отставки» фармакоинвазивного подхода при ИМпST: через десять лет после появления данных исследования STREAM были опубликованы результаты STREAM-2, в котором у возрастных больных с ИМпST пЧКВ вновь не наблюдалось значимых преимуществ перед фармакоинвазивным подходом [17]. Дополнительной иллюстрацией сохраняющейся востребованности фармакоинвазивного подхода в этом исследовании можно считать участие в нем центров не только из РФ, Сербии и Мексики, но и из Франции, Канады и Австралии. Получается, что потребность в тромболитической терапии при ИМпST остается достаточно высокой, даже в странах с неплохой организацией помощи таким больным [18].

В целом попытки сочетать преимущества тромболитической терапии (в виде доступности и возможности быстрого применения) с преимуществами ЧКВ (в виде более надежного, визуально контролируемого, восстановления коронарного кровотока) многочисленны и разнообразны. Исследования с так называемым подготовленным (facilitated) ЧКВ, когда последнее выполнялось фактически на максимуме действия тромболитика, дали отрицательный результат [19, 20].

Если тромболизис безуспешен, то есть признаки реперфузии отсутствуют, экстренное, так называемое спасительное (rescue) ЧКВ является лучшим подходом к решению данной проблемы [21]. ЧКВ в этом случае должно быть выполнено как можно быстрее. Именно поэтому больных ИМпST, подвергнутых тромболизису, не дожидаясь результатов лечения, следует немедленно транспортировать в учреждение, где имеются условия для выполнения ЧКВ.

Стратегия ведения больных ИМпST, при которой через несколько часов после успешного тромболизиса выполняются обязательная ангиография и ЧКВ по ее результатам, вошла в рекомендации в виде фармакоинвазивного подхода. В отношении подобного подхода в отличие от подготовленной ЧКВ имеются многочисленные доказательства успешности у больных с ИМпST [22–28].

Оптимальный временной интервал от введения тромболитика до выполнения отсроченного ЧКВ окончательно не определен. Очевидно, очень ранние ЧКВ, как в случае с подготовленной ЧКВ в исследовании ASSENT-4, могут быть опасны из-за увеличения риска кровотечений и ишемических событий [19].

Тем не менее исследования отсроченных ЧКВ через два-три часа после успешного тромболизиса показали лучшие исходы лечения при сравнении с более поздней реализацией инвазивной реперфузии. В действующих рекомендательных документах сказано, что ангиографию и ЧКВ по ее результатам следует выполнить через 3–24 часа после тромболизиса [1, 2].

Таким образом, оптимальной стратегией с применением тромболизиса при ИМпST является фармакоинвазивный подход. Все действующие рекомендации по ИМпST указывают на то, что пЧКВ – предпочтительный метод реперфузии у больных ИМспST, но при наличии условий, соблюдение которых способствует реализации преимуществ пЧКВ. Среди этих условий – выполнение ЧКВ опытной командой в течение двух часов после первого контакта с медицинским персоналом. Если условия не соблюдаются, приоритет пЧКВ перед тромболизисом утрачивает силу. Поэтому, если первичное ЧКВ не может быть проведено в рекомендуемом промежутке времени, а от начала симптомов прошло не более 12 часов, в отсутствие противопоказаний следует провести тромболитическую терапию, оптимально – на догоспитальном этапе.

Догоспитальный тромболизис при ИМпST

Правильно организованная догоспитальная тромболитическая терапия при ИМпST позволяет существенно сократить время от начала возникновения симптомов до начала реперфузионного вмешательства. Этот период, как отмечалось выше, в случае тромболитической терапии имеет решающее значение для ограничения объема некроза. Кроме того, уже в рамках догоспитального тромболизиса возможна реализация мер, направленных на достижение оптимальных эффективности и безопасности тромболитической терапии. Среди таких мер – правильный выбор лекарства для тромболизиса. Догоспитальные условия, в которых выполняется тромболизис, диктуют определенные требования к удобству и простоте применения вмешательства. Возможность использовать однократный болюс лекарства, особенно в единой, фиксированной для всех больных, дозе позволяет выиграть дополнительное время и существенно снизить ошибки с дозированием лекарства. Здесь уместно напомнить, что внутривенное введение альтеплазы в ускоренном режиме, считавшееся долгое время золотым стандартом тромболитической терапии при ИМпST, фактически не пригодно для догоспитального применения, поскольку имеет существенный недостаток в виде непростого дозирования: за болюсным введением части дозы лекарства следует инфузия препарата с изменяющейся скоростью введения. Необходимость изменения скорости введения и индивидуализации дозы с учетом массы тела больного требует времени на расчеты и использования устройств, обеспечивающих точное дозирование. Такие устройства, как правило, отсутствуют у бригады скорой помощи, а при наличии требуют времени на их снаряжение и контроля за функционированием в условиях непростой транспортировки. В подобной ситуации упрощение введения тромболитика становится особенно актуальным. В поисках решения этой проблемы изменение молекулы тканевого активатора плазминогена привело к появлению препаратов с замедленным клиренсом, что позволило отказаться от внутривенной инфузии и вводить лекарство в виде болюса. Показано, что на организацию тромболизиса в виде болюса требуется на десять минут меньше, чем на организацию традиционной тромболитической терапии [29]. Оказалось, что двукратное болюсное введение ретеплазы с 30-минутным интервалом ничем не хуже ускоренного введения альтеплазы [30], а использование другого активатора плазминогена, тенектеплазы в виде уже однократного болюса, величина которого зависит от массы тела больного, не уступает по эффективности альтеплазе, вводимой в ускоренном режиме, но ассоциируется с меньшей частотой крупных кровотечений [31]. Следующим шагом на пути упрощения тромболитической терапии без угрозы потери эффективности и безопасности следует признать появление возможности использовать универсальную, а не рассчитанную по весу больного дозу тромболитика. Такая возможность была показана в небольшом российском исследовании ФРИДОМ-1 для неиммуногенной стафилокиназы (МНН – рекомбинантный белок, содержащий аминокислотную последовательность стафилокиназы), которая в прямом сравнении с дозируемой по весу тенектеплазой не уступала последней [32]. В исследовании 382 пациента с ИМпST были рандомизированы на группы введения неиммуногенной стафилокиназы (15 мг независимо от массы тела болюсно в течение 10–15 секунд) и тенектеплазы (болюсно в дозе 30–50 мг в зависимости от массы тела пациента). Признаки реперфузии, по данным электрокардиографии (ЭКГ) и ангиографии, встречались практически с идентичной частотой (ЭКГ – 80,0 и 80,1% случаев, кровоток TIMI 2–3, по данным ангиографии, – 70,0 и 70,8% случаев в группах неиммуногенной стафилокиназы и тенектеплазы соответственно). Крупные кровотечения были единичными (по одному в каждой группе), а мелкие встречались реже у получивших неиммуногенную стафилокиназу. Недавняя публикация с подробностями этого исследования была дополнена данными из реальной клинической практики – своеобразного регистра, включавшего 19 243 больных, у которых оценивали безопасность и эффективность отечественной неиммуногенной стафилокиназы [33]. Госпитальная смертность в популяции получивших лекарство не превысила 5%. ЭКГ-признаки реперфузии на 90-й минуте после тромболизиса зафиксированы у 71% больных, а кровоток TIMI-3 – у 37% (среди подвергнутых ангиографии). При этом крупные кровотечения зарегистрированы в 1,3% случаев, внутричерепные – у 92 (0,5%) больных.

Важным условием успешности догоспитального тромболизиса является преемственность лечения на догоспитальном и госпитальном этапах. Пациенты с введенным догоспитальном тромболитиком, но без достижения реперфузии могут оказаться в зоне риска, если лечебное учреждение, куда их госпитализировали, не готово к выполнению спасительного ЧКВ.

Общепризнанная обязательность ангиографии и ЧКВ после тромболитической терапии и фактор времени как основной элемент эффективной реперфузии при ИМпST делают одними из важнейших условий сохранения пользы догоспитального тромболизиса создание и рациональное использование слаженно функционирующих структур и систем по оказанию помощи больным ИМпST. Подобные структуры подразумевают координируемое взаимодействие догоспитальных служб, стационаров с возможностью и без возможности пЧКВ. Конечно, при условии постоянного объективного отслеживания задержек с транспортировкой, переводами и началом лечения.

Заключение

Тромболитическая терапия при ИМпST остается значимым реперфузионным вмешательством как минимум в рамках фармакоинвазивного подхода. Она особенно важна в областях, где транспортировка пациентов в учреждение с возможностями для ЧКВ и с невозможностью реализовать инвазивную стратегию в требуемый временной интервал занимает много времени. В такой ситуации в качестве метода начальной реперфузии предлагается использовать тромболитическую терапию, а затем пытаться выполнить ЧКВ, реализовав тем самым фармакоинвазивную стратегию. Тромболитическая терапия должна быть доступной в городах, в том числе крупных, особенно с неудачной транспортной инфраструктурой и отсутствием отлаженной «инфарктной сети». Основные аргументы для предпочтения тромболитической терапии в этих условиях – длительное время транспортировки, неотлаженные и затянутые во времени переводы больных в стационары с возможностью выполнения ЧКВ, высокая вероятность занятости ангиографической операционной. Принципиально важно во всех случаях начальной реперфузионной терапии в виде системного тромболизиса создать условия для выполнения обязательных последующих ангиографии и ЧКВ. Одним из оптимальных решений представляется догоспитальная тромболитическая терапия как начальный компонент фармакоинвазивного подхода. Для упрощения и более широкого применения догоспитальной тромболитической терапии целесообразно использовать тромболитики, предполагающие однократное болюсное введение.

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: инфаркт миокарда, догоспитальный тромболизис, чрескожное коронарное вмешательство
1. O'Gara P.T., Kushner F.G., Ascheim D.D., et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2013; 127 (4): e362–e425.
2. Byrne R.A., Rossello X., Coughlan J.J., et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes: Developed by the task force on the management of acute coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC). Eur. Heart J. 2023; 44 (38): 3720–3826.
3. Lambert L., Brown K., Segal E., et al. Association between timeliness of reperfusion therapy and clinical outcomes in ST-elevation myocardial infarction. J. Am. Med. Assoc. 2010; 303 (21): 2148–2155.
4. Kristensen S.D., Laut K.G., Fajadet J., et al. Reperfusion therapy for ST elevation acute myocardial infarction 2010/2011: current status in 37 ESC countries. Eur. Heart J. 2014; 35 (29): 1957–1970.
5. Huber K., Goldstein P., Danchin N., Fox K.A. Network models for large cities: the European experience. Heart. 2010; 96 (2): 164–169.
6. Boersma E.; Primary Coronary Angioplasty vs. Thrombolysis Group. Does time matter? A pooled analysis of randomized clinical trials comparing primary percutaneous coronary intervention and in-hospital fibrinolysis in acute myocardial infarction patients. Eur. Heart J. 2006; 27 (7): 779–788.
7. Armstrong P.W., Gershlick A.H., Goldstein P., et al. Fibrinolysis or primary PCI in ST-segment elevation myocardial infarction. N. Engl. J. Med. 2013; 368 (15): 1379–1387.
8. Boersma E., Maas A.C., Deckers J.W., et al. Early thrombolytic treatment in acute myocardial infarction: reappraisal of the golden hour. Lancet. 1996; 348 (9030): 771–775.
9. Roule V., Ardouin P., Blanchart K., et al. Prehospital fibrinolysis versus primary percutaneous coronary intervention in ST-elevation myocardial infarction: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Crit. Care. 2016; 20: 359.
10. Vora A.N., Holmes D.N., Rokos I., et al. Fibrinolysis use among patients requiring interhospital transfer for ST-segment elevation myocardial infarction care: a report from the US National Cardiovascular Data Registry. JAMA Intern. Med. 2015; 175 (2): 207–215.
11. Fibrinolytic Therapy Trialists’ (FTT) Collaborative Group. Indications for fibrinolytic therapy in suspected acute myocardial infarction: collaborative overview of early mortality and major morbidity results from all randomised trials of more than 1000 patients. Lancet. 1994; 343 (8893): 311–322.
12. Keeley E.C., Boura J.A., Grines C.L. Primary angioplasty versus intravenous fibrinolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomised trials. Lancet. 2003; 361 (9351): 13–20.
13. Widimsky P., Budesinsky T., Vorac D., et al. Long distance transport for primary angioplasty vs immediate fibrinolysis in acute myocardial infarction. Final results of the randomized national multicenter trial-PRAGUE-2. Eur. Heart J. 2003; 24 (1): 94–104.
14. Andersen H.R., Nielsen T.T., Rasmussen K., et al. A comparison of coronary angioplasty with fibrinolytic therapy in acute myocardial infarction. N. Engl. J. Med. 2003; 349 (8): 733–742.
15. Pinto D.S., Frederick P.D., Chakrabarti A.K., et al. Benefit of transferring ST-segment-elevation myocardial infarction patients for percutaneous coronary intervention compared with administration of onsite fibrinolytic declines as delays increase. Circulation. 2011; 124 (23): 2512–2521.
16. Sinnaeve P.R., Armstrong P.W., Gershlick A.H., et al. ST-segment-elevation myocardial infarction patients randomized to a pharmaco-invasive strategy or primary percutaneous coronary intervention: Strategic Reperfusion Early After Myocardial Infarction (STREAM) 1-year mortality follow-up. Circulation. 2014; 130 (14): 1139–1145.
17. Van de Werf F., Ristić A.D., Averkov O.V., et al. STREAM-2: half-dose tenecteplase or primary percutaneous coronary intervention in older patients with ST-segment-elevation myocardial infarction: a randomized, open-label trial. Circulation. 2023; 148 (9): 753–764.
18. Rossello X., Huo Y., Pocock S., et al. Global geographical variations in ST-segment elevation myocardial infarction management and post-discharge mortality. Int. J. Cardiol. 2017; 245: 27–34.
19. Assessment of the Safety and Efficacy of a New Treatment Strategy with Percutaneous Coronary Intervention (ASSENT-4 PCI) investigators. Primary versus tenecteplase-facilitated percutaneous coronary intervention in patients with ST-segment elevation acute myocardial infarction (ASSENT-4 PCI): randomised trial. Lancet. 2006; 367 (9510): 569–578.
20. Ellis S.G., Tendera M., de Belder M.A., et al.; FINESSE Investigators. Facilitated PCI in patients with STelevation myocardial infarction. N. Engl. J. Med. 2008; 358 (21): 2205–2217.
21. Gershlick A.H., Stephens-Lloyd A., Hughes S., et al.; REACT Trial Investigators. Rescue angioplasty after failed fibrinolytic therapy for acute myocardial infarction. N. Engl. J. Med. 2005; 353 (26): 2758–2768.
22. Danchin N., Coste P., Ferriиres J., et al. Comparison of thrombolysis followed by broad use of percutaneous coronary intervention with primary percutaneous coronary intervention for ST-segment-elevation acute myocardial infarction: data from the French registry on acute ST-elevation myocardial infarction (FAST-MI). Circulation. 2008; 118 (3): 268–276.
23. Scheller B., Hennen B., Hammer B., et al. Beneficial effects of immediate stenting after thrombolysis in acute myocardial infarction. J. Am. Coll. Cardiol. 2003; 42 (4): 634–641.
24. Fernandez-Avilis F., Alonso J.J., Castro-Beiras A., et al. Routine invasive strategy within 24 hours of thrombolysis versus ischemia-guided conservative approach for acute myocardial infarction with ST-segment elevation (GRACIA-1): a randomised controlled trial. Lancet. 2004; 364 (9439): 1045–1053.
25. Le May M.R., Wells G.A., Labinaz M., et al. Combined angioplasty and pharmacological intervention versus thrombolysis alone in acute myocardial infarction. J. Am. Coll. Cardiol. 2005; 46 (3): 417–424.
26. Di Mario C., Dudek D., Piscione F., et al. Immediate angioplasty versus standard therapy with rescue angioplasty after fibrinolysis in the Combined Abciximab REteplase Stent Study in Acute Myocardial Infarction (CARESS-in-AMI): an open, prospective, randomised, multicentre trial. Lancet. 2008; 371 (9612): 559–568.
27. Cantor W.J., Fitchett D., Borgundvaag B., et al. Routine early angioplasty after fibrinolysis for acute myocardial infarction. N. Engl. J. Med. 2009; 360 (26): 2705–2718.
28. Bohmer E., Hoffmann P., Abdelnoor M., et al. Efficacy and safety of immediate angioplasty versus ischemia-guided management after fibrinolysis in acute myocardial infarction in areas with very long transfer distances. Results of the NORDISTEMI (NORwegian study on DIstrict treatment of STelevation myocardial infarction). J. Am. Coll. Cardiol. 2010; 55 (2): 102–110.
29. Leah V., Clark C., Doyle K., Coats T.J. Does a single bolus thrombolytic reduce door to needle time in a district general hospital? Emerg. Med. J. 2004; 21 (2): 162–164.
30. GUSTO III investigators. A comparison of reteplase with alteplase for acute myocardial infarction. N. Engl. J. Med. 1997; 337 (16): 1118–1123.
31. Assessment of the safety and efficacy of a New Thrombolytic Investigators. Single bolus tenecteplase compared with front loaded alteplase in acute myocardial infarction: the ASSENT-2 double blind randomized trial. Lancet. 1999; 354 (180): 716–722.
32. Марков В.А., Дупляков Д.В., Константинов С.Л. и др. Фортелизин® в сравнении с Метализе при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST: результаты многоцентрового рандомизированного исследования ФРИДОМ-1. Кардиологический вестник. 2017; 3: 52–59.
33. Марков В.А., Дупляков Д.В., Константинов С.Л. и др. Расширенные результаты применения лекарственного препарата Фортелизин® в исследовании ФРИДОМ-1 и реальной клинической практике. Российский кардиологический журнал. 2022; 27 (8): 5178.
Prehospital Thrombolysis in Myocardial Infarction. Conditions for Successful Application

O.V. Averkov, PhD, Prof. 

O.M. Filatov City Clinical Hospital № 15
N.I. Pirogov Russian National Research Medical University 

Contact person: Oleg V. Averkov, oleg.averkov@gmail.com 

Current guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction provide for primary percutaneous coronary intervention as a priority method of reperfusion. If it is impossible to perform it in a timely manner, thrombolytic therapy is considered only as a component of the pharmacoinvasive method. Within the framework of the pharmacoinvasive approach, prehospital thrombolysis seems to be optimal.