Фармакотерапия хронической сердечной недостаточности: клинические рекомендации и практические реалии

Таблица 1. Частота назначения врачами и применения пациентами препаратов трехкомпонентной терапии при хронической сердечной недостаточности, абс. (%)

Таблица 2. Схемы использования врачами и пациентами групп препаратов базисной терапии и их представителей при хронической сердечной недостаточности, абс. (%)

Введение

Проблема ведения пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) в силу ее высокой распространенности, неблагоприятного прогноза, повторных госпитализаций и значительных финансовых затрат остается актуальной и требует дальнейших исследований [1]. Прежде всего это касается совершенствования фармакотерапии ХСН.

В отечественных клинических рекомендациях «Хроническая сердечная недостаточность» (2020) сказано, что при лечении ХСН со сниженной фракцией выброса необходимо использовать трехкомпонентную рекомендованную болезньмодифицирующую терапию (РБМТ), направленную на увеличение выживаемости, снижение частоты госпитализаций и улучшение клинического состояния [2]. Речь идет об ингибиторах ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), антагонис­тах рецепторов ангиотензина II (АРАII), комбинации «валсартан + сакубитрил», бета-адреноблокаторах (ББ) и антагонистах альдостерона (АА).

В 2021 г. Европейское общество кардиологов выпустило новые рекомендации по лечению ХСН [3]. В них для усиления эффективности предлагается из трехкомпонентной терапии, добавив к ней ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 (SGLT2), дапаглифлозин и эмпаглифлозин, сделать четырехкомпонентную.

На фоне научных достижений в практическом здравоохранении имеют место проблемы, связанные с несоответствием между РБМТ при ХСН и реальной клинической практикой (назначение врачами и применение пациентами лекарственных средств). Это требует поис­ка новых подходов к повышению использования РМБТ на уровне первичного звена здравоохранения [4, 5]. Последние годы особое внимание при лечении хронических заболеваний, в том числе ХСН, уделяют IT-технологиям [6, 7].

Цель – проанализировать соответствие лечения ХСН между действующими клиническими рекомендациями, назначениями врачей и использованием больными трехкомпонентной терапии.

Материал и методы

Лекарственную терапию ХСН анализировали в двух группах больных (n = 102, 40 (39,2%) мужчин, 62 (60,8%) женщины) в 2022 г. Возраст 5 (4,9%) пациентов составил 20–39 лет, 16 (15,7%) – 40–59 лет, 59 (57,8%) – 60–79 лет, 22 (21,6%) – 80 лет и старше. Первая группа (n = 71) была сформирована по результатам анализа 745 амбулаторных карт (каждая десятая, находившаяся в регистратуре, с указанием ХСН). Вторую группу (n = 31) представляли согласившиеся (n = 1284) ответить в онлайн-формате с помощью сервиса «Google Формы» на вопросы о сердечно-сосудистых заболеваниях, диагностированных врачами, и приеме лекарственных средств в домашних условиях.

В обеих группах оценивали частоту использования трехкомпонентной лекарственной терапии ХСН и ее отдельных компонентов с учетом действующих клинических рекомендаций [2]. Данные о фракции выброса во внимание не принимали, поскольку последнее время активно обсуждается концепция лечения ХСН независимо от фракции выброса [8]. При анализе частоты выявляемости моно-, двух- и трехкомпонентной терапии фиксированные комбинации антигипертензивных препаратов (АГП) учитывались в соответствующих видах терапии в зависимости от состава АГП.

Результаты

При лечении ХСН в амбулаторных условиях использовались все препараты трехкомпонентной терапии (иАПФ, APAII, валсартан + сакубитрил, ББ и АА). Частота их применения представлена в табл. 1.

Чаще всего при лечении ХСН врачи назначали ББ (60,6%), реже иАПФ (49,3%), еще реже АРАII (17,3%), АА (14,1%) и фиксированные комбинации АГП (12,7%), тогда как комбинация «валсартан + сакубитрил» не использовалась совсем (р = 0,000). У больных ХСН отмечались иные приоритеты в выборе лекарственных средств. Пациенты чаще использовали ББ (64,5%), реже АА (41,9%) и иАПФ (32,3%), еще реже АРАII (22,6%), иногда валсартан + сакубитрил (6,5%) и фиксированные комбинации АГП (3,2%; р = 0,000). Такая разница обусловлена тем, что частота использования больными ХСН АА и комбинации «валсартан + сакубитрил» превышала частоту назначения этих препаратов врачами (p = 0,006 и р = 0,027 соответственно).

Как показал анализ использования препаратов из группы иАПФ, врачи назначали девять наименований: чаще всего эналаприл, реже лизиноприл и периндоприл, еще реже Энап и Капотен, иногда Ампиран, Зокардис, каптоприл и рамиприл (р = 0,044). Больные ХСН принимали только пять препаратов: Капотен, лизиноприл, периндоприл, эналаприл и Энап с одинаковой частотой (10,0–30,0%; р = 0,769).

Из группы АРАII врачи назначали пять препаратов (валсартан, Лозап, лозартан, телмисартан и Телмиста) с одинаковой частотой (7,7–46,1%; р = 0,130), а больные ХСН принимали три препарата (валсартан, лозартан и Лориста) практически одинаково часто (14,3–57,1%; р = 0,381). При этом установлено, что больные ХСН применяли Лористу в отсутствие назначения врачей (8,6 и 0,0% соответственно; р = 0,027).

Из группы ББ врачи назначали пять препаратов: чаще всего бисопролол, гораздо реже Конкор, еще реже Бетолок ЗОК, небиволол и соталол (р = 0,000). Больные ХСН принимали пять препаратов. Лидировал бисопролол. Реже пациенты применяли карведилол и метопролол, еще реже Конкор и соталол (р = 0,000). При этом частота использования больными ХСН карведилола и метопролола превышала частоту их назначения врачами (р = 0,027).

Из группы АА врачи и больные в большинстве случаев (80,0 и 84,6% соответственно) одинаково часто (р = 0,596) использовали Верошпирон, а не спиронолактон (20,0%, р = 0,012 и 15,4%, р = 0,001 соответственно).

Следует отметить, что валсартан + сакубитрил в единичных случаях принимали больные ХСН, тогда как в проанализированных амбулаторных картах записей об их назначении не было (p = 0,027).

Необходимо отдельно остановиться на использовании фиксированных комбинаций АГП при лечении ХСН в амбулаторных условиях. И врачи, и больные применяли их в единичных случаях и одинаково часто (р = 0,130). Однако если врачи назначали восемь наименований (Апроваск, валсартан + гидрохлортиазид, Вамлосет, Ко-Перинева, Лозап Плюс, Лориста Н, Перстилол и Энзикс), то больные принимали только Ко-Дальневу в отсутствие соответствующих указаний в амбулаторных картах. Следует также отметить, что среди назначавшихся врачами фиксированных комбинаций АГП лишь Престилол представляет собой комбинацию двух препаратов (бисопролола и периндоприла) из трехкомпонентной терапии ХСН, тогда как в пяти АГП содержатся мочегонные препараты в сочетании либо с иАПФ, либо с АРАII, а в двух – антагонисты кальция в комбинации с АРАII. Трехсоставная Ко-Дальнева содержит помимо обязательных при лечении ХСН иАПФ в виде периндоприла дополнительно индапамид, амлодипин, которые эффективны в лечении артериальной гипертензии (АГ) [9].

Практический интерес представляет схема использования врачами и больными групп базисной терапии при ХСН, поскольку от этого зависит эффективность лечения. Установлено, что врачи чаще назначали двухкомпонентную терапию, реже монотерапию и еще реже трехкомпонентную терапию (47,1, 34,3 и 7,0% соответственно; р = 0,008) (табл. 2). Пациенты использовали эти виды терапии одинаково часто (29,0, 35,3 и 25,8% соответственно; р = 0,282). Из трехкомпонентной терапии ХСН врачами и больными применялись две комбинации (иАПФ + ББ + АА и АРАII + ББ + АА) из трех (вмес­то иАПФ и АРАII – валсартан + сакубитрил). Частота применения пациентами трехкомпонентной терапии превышала частоту ее назначения врачами (8 и 25,8%, 5 и 7,1% соответственно; р = 0,014). Это касалось и отдельных комбинаций иАПФ + ББ + АА (р = 0,037) и АРАII + ББ + АА (р = 0,028).

Из представленных в табл. 2 вариантов двухкомпонентной терапии врачи назначали три, а больные использовали пять. Врачи чаще назначали комбинацию иАПФ + ББ, реже АРАII + ББ, еще реже иАПФ + АА (27,1, 17,1 и 2,9% соответственно; р = 0,000). Больные кроме указанных комбинаций применяли одинаково часто еще две – АРАII + ББ и «валсартан с сакубитрилом +  ББ»  (3,2–9,7%; р = 0,936).

И врачи, и больные одинаково часто назначали и использовали монотерапию (34,3 и 35,5%; р = 0,540). Врачи чаще назначали иАПФ, реже ББ, еще реже АРАII, редко – АА (15,7, 11,4, 5,7 и 1,6% соответственно; р = 0,011). Пациенты использовали их одинаково часто (3,2–12,8%; р = 0,525). В одинаковом проценте случаев врачи и больные не использовали препараты базисной терапии (11,4 и 9,7%; р = 0,548).

Обсуждение

Результаты исследования показывают, что при ХСН врачи назначали и больные использовали в амбулаторных условиях в разном процентном соотношении все пять групп трехкомпонентной терапии (ББ, иАПФ, APAII, АА и валсартан + сакубитрил) с доказанной эффективностью в отношении снижения смертности при ХСН [10]. Чаще всего (более чем в половине случаев) и врачи, и пациенты практически в равном проценте употребляли ББ, которые использовались в монорежиме, двойной и тройной терапии. Об их более частом применении у больных ХСН по сравнению с остальными группами свидетельствуют и другие авторы [11, 12]. Однако нами установлено, что из семи препаратов (Беталок ЗОК, бисопролол, карведилол, небиволол, Конкор, метопролол и соталол), используемых при лечении ХСН в анализируемых группах, только первые пять (89,4%) рекомендованы при ХСН [2]. Вместе с тем выявлено, что среди ББ предпочтение (3/4 случаев) и врачи, и больные отдавали бисопрололу. Возможно, из-за того, что его стоимость существенно ниже, чем других рекомендованных для одноразового приема ББ (Беталок ЗОК и небиволол – 6,2, 9,6 и 22,4 руб/день соответственно).

По нашим данным, гораздо реже врачи (половина) и больные (треть случаев) использовали иАПФ, что соответствует данным других исследований [11, 12]. Обращает на себя внимание их достаточно широкий перечень (девять наименований). Скорее всего это связано с тем, что в клинических рекомендациях предусмотрена возможность назначения любых препаратов из группы иАПФ при ХСН [2]. Тем не менее с фармакоэкономической точки зрения, а также с учетом преимущества однократного приема лекарственных средств перед двукратным целесообразно использование лизиноприла по сравнению с периндоприлом (4,9 и 8,7 руб/день). Однако и врачи, и больные предпочтение отдавали эналаприлу и его производному Энапу с двукратным приемом.

Врачи и больные ХСН в каждом четвертом случае использовали АРАII, что согласуется со средними показателями (5,0–46,0%) других исследований, проведенных в разных регионах России [12]. При этом важно отметить, что из шести препаратов (валсартан, Лозап, лозартан, Лориста, телмисартан и Телмиста) только два (33,3%) – валсартан и лозартан были рекомендованы при ХСН [2]. Тем не менее с учетом фармакоэкономической позиции предпочтение следует отдавать лозартану, а не валсартану (2,7 и 12,0 руб/день соответственно). Вероятно, поэтому первый чаще всего назначался врачами (половина случаев) и использовался пациентами с ХСН.

Противоречивая информация получена в отношении использования врачами и больными ХСН препаратов группы АА. Во-первых, в проведенном исследовании врачи их назначали значительно реже, чем в других регионах России (14,1 и 65,0–92,0% соответственно) [12], а больные ХСН их принимали чаще – почти в половине случаев. Во-вторых, и врачи, и пациенты в абсолютном большинстве случаев использовали Верошпирон, а не спиронолактон, который указан в клинических рекомендациях [2]. Возможно, это связано с тем, что пациенты предпочитали зарубежный Верошпирон (при наличии препарата российского производства), а не отечественный спиронолактон, несмотря на дешевизну последнего (6,3 и 2,4 руб/день соответственно).

Безусловно, изложенные особенности использования АА при ХСН требуют не только дополнительных исследований, но и коррекции. Последнее обстоятельство подтверждается еще и тем, что и врачи, и больные ХСН не использовали высокоселективный Эплеренон, а ограничились приемом неселективного спиронолактона, который характеризуется большей частотой нежелательных проявлений (гинекомастия, аменорея, гиперкалиемия и др.), выявляемость которых возрастает с увеличением дозы препарата [2]. Вероятной причиной этого можно считать высокую стоимость Эплеренона (58,8 руб/день).

Еще один ярко выраженный противоречивый аспект в использовании трехкомпонентной терапии ХСН – применение валсартана + сакубитрила. Оказалось, что в проанализированных амбулаторных картах больных ХСН отсутствовали записи врачей о назначении данной комбинации. Тем не менее больные в единичных случаях принимали ее (р = 0,027), не учитывая ее высокую стоимость (167,8 руб/день при рекомендованном двукратном приеме [2]). Поиск причин этого требует отдельного исследования.

При лечении ХСН в небольшом и равном проценте случаев врачи и больные использовали еще одну группу лекарственных средств – антигипертензивные. Особенность последних состоит в том, что они содержат в том числе препараты базисной терапии ХСН. Однако, как показал анализ, врачи в большинстве (88,9%) случаев назначали АГП, содержащие один препарат группы базисной терапии ХСН. Лишь в двух (22,3%) случаях использовали Престилол, содержащий бисопролол и периндоприл. В 55,6% случаев выявлено сочетание фиксированных комбинаций АГП с бисопрололом, что соответствовало только двухкомпонентной терапии ХСН. Поэтому можно предположить, что при назначении фиксированных доз АГП больным ХСН и АГ врачи ориентировались в большей степени на коррекцию артериального давления, чем на лечение ХСН. Представляется, что при сочетании ХСН и АГ целесообразно с позиции количества принимаемых лекарственных средств использование Престилола и АА. Но такую комбинированную терапию больные ХСН не получали.

Таким образом, более половины врачей при лечении ХСН предпочитали ББ, половина – иАПФ, пятая часть – АРАII и еще каждый десятый – или АА, или фиксированные комбинации АГП. У больных ситуация складывалась иначе. Более  половины принимали ББ, немногим менее половины – АА, треть – иАПФ, каждый четвертый – АРАII и в единичных случаях – валсартан + сакубитрил или фиксированные комбинации АГП. Однако важно, как часто использовалась врачами и больными ХСН трехкомпонентная терапия из 34 комбинаций этих препаратов. Оказалось, что врачи назначали ее значительно реже (каждый десятый) по сравнению с ее приемом больными (каждый четвертый). Для выяснения причины такого диссонанса требуется проведение отдельного исследования. В контексте данной статьи необходимо отметить, что, согласно результатам других исследований, трехкомпонентная терапия ХСН, хотя и стала в последнее десятилетие использоваться чаще, но не у всех [13].

Учитывая проблемы фармакотерапии ХСН с позиции действующих клинических рекомендаций [2], следует констатировать, что они носят системный характер и касаются многих регионов России. Необходимо использовать единый подход, предусматривающий тесное взаимодействие между врачами и больными ХСН. Надо также принимать во внимание, что в отечественной литературе активно обсуждается вопрос об использовании четырехкомпонентной терапия при ХСН не только в теоретическом [3], но и в прикладном аспекте [11]. Что касается последнего, наметились положительные сдвиги после первого визита к врачу в использовании больными как трех-, так и четырехкомпонентной терапии ХСН. Тем не менее проблемы качества терапии ХСН в первичном звене здравоохранения с позиции РБМТ остаются. Об этом свидетельствуют и наши исследования.

Для улучшения ситуации с лечением больных ХСН в последние годы активно используются IT-технологии с целью мониторинга пациентов с ХСН [14, 15] в виде онлайн-взаимодействия в двух вариантах: doc-to-doc (между врачами) и doc-to-patient (врач и пациент) [6]. Во втором случае пациент находится в домашних условиях и с помощью онлайн-взаимодействия с врачом получает всю необходимую информацию без частых посещений врача в поликлинике. Описанный вариант контакта является не только дополнением к существующей амбулаторной помощи [7], но и необходимой перспективной стратегией развития эффективной кардиореабилитации, в том числе больных ХСН [16, 17]. При этом важно, чтобы IT-технологии для кардиореабилитации включали все основные ее пункты, в том числе просвещение пациентов, изменение их поведения в отношении здоровья и тренировки с помощью физических упражнений [18].

Действительно, об этом свидетельствуют и результаты нашего исследования. С одной стороны, только каждый четвертый больной ХСН придерживается РБМТ, с другой – каждый десятый ее не принимает. Не лучшим образом складывается ситуация с назначением врачами трехкомпонентной РБМТ больным ХСН. В связи с этим предлагается создать единый онлайн-портал для врачей и больных с целью повышения информационной осведомленности о необходимости использования РБМТ. Объединяющим началом медицинского онлайн-портала (doc-to-patient) может быть созданный нами онлайн-кабинет пациента с доступом для лечащего врача. В нем помимо разделов, способствующих формированию у больных приверженности здоровому образу жизни, имеется блок, информирующий врачей и больных о современной лекарственной терапии больных сердечно-сосудистыми заболеваниями. Это крайне актуально, поскольку в новых клинических рекомендациях Европейского общества кардиологов по лечению ХСН к трехкомпонентной терапии добавляется новый класс препаратов – ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа [3]. Четырехкомпонентная терапия ХСН, вероятно, также будет прописана в новых клинических рекомендациях Минздрава России. О ее скорейшем внедрении в практическое здравоохранение высказываются эксперты [19, 20]. Использование медицинского онлайн-портала с онлайн-кабинетом пациента будет способствовать более быстрому внедрению в практическое здравоохранение клинических рекомендаций по лечению ХСН, а также значительному улучшению результатов кардиореабилитации за счет повышения эффективности фармакотерапии указанной патологии.

Заключение

Согласно действующим клиническим рекомендациям [2], на основании  которых оценивалась лекарственная терапия у амбулаторных больных ХСН в 2022 г., на фоне симптомной ХСН и сниженной фракции выброса все пациенты должны получать трехкомпонентную РБМТ (иАПФ/APAII/валсартан + сакубитрил, ББ и АА). Однако в каждом десятом случае не только отсутствуют записи в амбулаторных картах о назначении больным ХСН препаратов РБМТ, но и пациенты их не принимают. Кроме того, врачи назначают трехкомпонентную терапию только каждому десятому больному ХСН, при этом больные принимают ее чаще (каждый четвертый).

С учетом системности проблем в фармакотерапии ХСН во многих регионах России предлагается создание единой информационной обучающей платформы по онлайн-взаимодействию между врачами и пациентами, чтобы устранить дисбаланс между клиническими рекомендациями по лечению ХСН и фармакотерапией в реальной клинической практике.