Гистерорезектоскопические технологии в лечении гиперпластических процессов эндометрия

Гиперпластические процессы эндометрия (ГПЭ) занимают значительное место в структуре гинекологической заболеваемости и характеризуются высокой частотой рецидивирования [1, 2]. ГПЭ развиваются вследствие пролиферативных изменений желез и стромы эндометрия и обусловлены избыточной и продолжительной эстрогенной стимуляцией. Патологические маточные кровотечения при гиперпластических процессах эндометрия – распространенная гинекологическая патология, частота которой существенно увеличивается к периоду возрастных гормональных перестроек в перименопаузе.

Раннее выявление больных с данной патологией играет важную роль в профилактике рака эндометрия, которому гиперпластический процесс может предшествовать или служить фоном для его развития [3, 4, 5]. Лечение предраковых состояний эндометрия является одним из важных мероприятий в профилактике злокачественных процессов слизистой оболочки матки. При этом следует учитывать, что риск перехода ГПЭ в рак возрастает у женщин, страдающих ожирением и сахарным диабетом.

Согласно гистологической классификации ВОЗ (1997), гиперпластические процессы эндометрия подразделяют на следующие основные типы: гиперплазия (железистая, железисто-кистозная), полипы (железистые, фиброзно-железистые, аденоматозные), атипическая гиперплазия. Атипическая гиперплазия эндометрия и рецидивирующее течение ГПЭ рассматриваются в литературе как предраковое состояние, частота их перехода в рак эндометрия колеблется от 1,5 до 57% [6]. Вследствие этого большое значение в профилактике злокачественной трансформации эндометрия отводится своевременной диагностике и терапии гиперпластических процессов слизистой оболочки тела матки. В пременопаузе цель лечения заключается не только в прекращении кровотечений, но и нормализации состояния эндометрия.

Работами многих исследователей доказан высокий процент неэффективности гормональной терапии при лечении больных рецидивирующей ГПЭ, несмотря на расширение арсенала применяемых препаратов и разработку рациональных лечебных схем. Частота рецидивов после гормонального лечения полипов эндометрия составляет 25,9–37%, при рецидивирующей гиперплазии – от 2,5 до 37% [4, 7, 8, 9]. Это связано с морфологической неоднородностью пролиферации эндометрия. Лечение эффективно при гиперплазированном эндометрии и умеренном фиброзировании стромы. Если же при выраженном фиброзировании стромы гиперплазированная слизистая оболочка состоит из нефункционирующей эндометриальной ткани, то гормонотерапия малоэффективна [10].

Пациентки часто отягощены экстрагенитальной патологией. У них встречаются заболевания гепатобилиарной, сердечно-сосудистой и эндокринной систем, варикозная болезнь. Это еще сильнее затрудняет подбор гормональных препаратов и их применение в течение длительного времени. Рецидивирующие маточные кровотечения, онкологическая настороженность при длительно существующих пролиферативных процессах вынуждают применять более активную тактику при лечении данного контингента больных [11, 12]. До последнего времени в такой ситуации выполнялась гистерэктомия, но в настоящий момент уже разработаны менее травматичные методики, ведущие к удалению эндометрия [13].

В связи с внедрением в практику гинекологических стационаров гистерорезектоскопических технологий стало возможным выполнение органосохраняющих операций, например, аблации эндометрия при ГПЭ, то есть удаление базального слоя эндометрия. На сегодняшний день существуют несколько способов необратимого разрушения эндометрия: криодеструкция, лазерная и электродеструкция [14, 15]. Сущность метода заключается в удалении базального слоя эндометрия и поверхностной части миометрия с целью достижения аменореи. Большинство исследователей считают проведенную аблацию успешной, если в результате наступает гипо- или аменорея. По данным разных авторов, проведение электрохирургической деструкции эндометрия эффективно в 60–98% случаев [16, 17, 18].

Нами проведено обследование и лечение 220 пациенток позднего репродуктивного и пременопаузального периода с рецидивирующей гиперплазией и полипами эндометрия. Возраст обследованных больных колебался от 45 до 52 лет. Характер жалоб больных определялся их возрастом. Пациентки жаловались на обильные длительные менструации (79%), болезненные менструации (21%), нерегулярные менструации, переходящие в кровотечения (26%), ациклические кровяные выделения из половых путей (14%), а у 17% из них отмечались боли в нижних отделах живота и пояснице, не связанные с фазой цикла. Нами проанализированы установленные гинекологические заболевания, которые обследуемые женщины перенесли в прошлом или имели в настоящий момент. ГПЭ у обследованных больных сочетались с миомой матки (22,7%), аденомиозом (29,5%), хроническим эндометритом (24%), воспалением придатков (39,8%). Более чем у половины женщин (69%) в прошлом диагностировали и лечили эрозию шейки матки.

При ультразвуковой диагностике гиперпластических процессов эндометрия были получены данные, аналогичные результатам ряда исследователей [19], которые считают, что ведущим эхографическим признаком, позволяющим диагностировать ГПЭ, служит увеличение передне-заднего размера, М-эха по сравнению с нормативными для данной возрастной категории больных.

Длительность заболевания (на основании жалоб на нарушение менструального цикла) составляла от 3 месяцев до 7 лет. Динамику патологического процесса эндометрия отражали предыдущие диагностические выскабливания, число их достигало 5, составляя в среднем 2,1 ± 1,1. У большинства женщин с момента первого гистологически подтвержденного выявления гиперплазии и полипов эндометрия прошло более 3 лет. В целях коррекции менструальной функции и воздействия на ГПЭ 47% больных ранее получали различные гормональные препараты (Нон-овлон, Норколут, 17-ОПК, Дюфастон, даназол). Число курсов гормональной терапии варьировало от 1 до 3. По данным гистероскопии, полипы были обнаружены у 100 больных (45,45%), чаще всего образования локализовались в области трубных углов и дна матки. Полипы имели различную форму: округлую, продолговатую, конусовидную. Размеры варьировали от 0,5 до 4,0 см, а количество – от 1 до 3. Цвет обнаруженных полипов был от бледно-розового и бледно-желтого до ярко-красного. Аденоматозные полипы характеризовались небольшими размерами (не более 1 см) и сероватым цветом. Во всех случаях полипы имели признак органоидности строения, то есть наблюдалось наличие основания – «ножки». Фиброзные и железисто-фиброзные полипы эндометрия часто невозможно удалить при выскабливании полости матки. У 120 пациенток (54,55%) при гистероскопии была установлена диффузная и очаговая гиперплазия эндометрия. Данная патология визуализировалась в виде утолщенной, неравномерно складчатой поверхности от бледно-розового до красного цвета, с участками кровоизлияний, а при очаговой гиперплазии – в виде локальных очагов.

Патоморфологическое исследование соскобов эндометрия и эндоцервикса являлось обязательным, так как тактика лечения исследуемых больных определялась его результатами. Гистологическое исследование принималось за 100-процентную верификацию диагноза ГПЭ и других патологических процессов эндометрия и миометрия. При установлении диагноза пользовались международной гистологической классификацией опухолей женского полового тракта (ВОЗ, Женева, 1975, 1997). Гистологическое исследование соскобов эндометрия продемонстрировало следующее:

• железисто-фиброзные полипы эндометрия (22,7%) на фоне пролиферации (45,9%) или атрофии (54,1%) слизистой оболочки тела матки;
• железисто-кистозная гиперплазия эндометрия выявлялась в 25,9% случаев, железистая гиперплазия – в 28,6%;
• железистые полипы эндометрия выявлялись в 12,7% чаще на фоне железисто-кистозной гиперплазии;
• аденоматозные полипы эндометрия (0,9%) на фоне пролиферации или эндометрия фазы начала секреции;
• эндометрий в стадии пролиферации (5,5%), в стадии секреции (3,6%) у пациенток с оставшейся после попытки удаления полипа микрохирургическими инструментами «ножкой» полипа, при диагностической гистероскопии.

Диагностическая значимость положительных результатов гистероскопии при полипах эндометрия независимо от морфотипа патологического образования составила 88,1% при очаговом гиперпластическом процессе эндометрия и 84,5% при диффузном.

Пациенткам с впервые выявленной гиперплазией эндометрия назначалась гормональная терапия агонистами ГнРГ (Бусерелин-лонг)
или гестагенами не менее чем на 6 месяцев с динамическим ультразвуковым контролем во время и после окончания лечения. У пациенток с сохраненной менструальной функцией значительная толщина эндометрия затрудняет проведение гистерорезекции, увеличивая длительность оперативного вмешательства, интраоперационную кровопотерю и интравазацию. Таким больным необходимо проведение предоперационной подготовки. Гормональная предоперационная супрессия эндометрия проводилась препаратом Бусерелин-лонг 3,75 (1 инъекция в 28 дней) в течение 2–3 месяцев. Конечным звеном терапевтического эффекта агонистов ГнРГ является блокада гонадотропной функции гипофиза, подавление выработки половых стероидов со снижением их до постменопаузальных значений, угнетение пролиферации клеток в эпителиальных и стромальных клетках органов-мишеней. В связи с этим наступает медикаментозная аменорея, позволяющая эффективно выполнять гистерорезекцию и аблацию эндометрия. Благодаря предоперационной медикаментозной подготовке уменьшается толщина и кровоснабжение эндометрия, что в свою очередь существенно сокращает длительность вмешательства и интраоперационную кровопотерю. При ультразвуковом исследовании толщина эндометрия после предоперационной медикаментозной подготовки составляет 3–4 мм. В ряде случаев в послеоперационном периоде больные продолжали прием препарата Бусерелин-лонг до 6 месяцев, что позволяло уменьшить риск рецидивирования полипов эндометрия в дальнейшем. Особое значение в применении агонистов ГнРГ имеет то, что препарат не оказывает влияния на углеводный, липидный обмен, гепатобилиарную систему и ЖКТ, сердечно-сосудистую и свертывающую систему крови, что делает возможным применение препарата у пациенток с сопутствующей соматической патологией.

При наличии полипов эндометрия и рецидивирующей гиперплазии эндометрия проводилась гистерорезектоскопическая деструкция эндометрия. Оперативное лечение выполнялось не позднее чем через 1–6 месяцев после гистероскопии и раздельного диагностического выскабливания.

Необходимыми условиями для проведения гистерорезектоскопической деструкции эндометрия были следующие положения:

• у пациенток должна быть выполнена генеративная функция или отсутствовать заинтересованность в ней.
• патологическая трансформация эндометрия должна быть доброкачественной, гистологически подтвержденная злокачественная трансформация эндометрия является противопоказанием для выполнения гистерорезектоскопической деструкции эндометрия.
• не должно быть грубой органической патологии матки.

Удаление крупных полипов эндометрия (1 см и более) производится при помощи петлевого электрода с монополярной коагуляцией ножки полипа; мелкие полипы эндометрия коагулируют, используя шариковый электрод. У пациенток с полипами эндометрия более 1 см и рецидивирующей гиперплазией эндометрия оперативное вмешательство начинали с аблации эндометрия, что позволило снизить интравазацию диэлектрика, а затем выполняли резекцию полипа. При крупных полипах эндометрия (2,5–3 см) данная методика неприменима из-за невозможности доступа к стенкам матки. Осуществлялся контроль количества поступившего и выведенного из полости матки 5% раствора глюкозы. При интравазации более 1 литра операция прекращалась.

Продолжительность операции во всех исследуемых случаях колебалась от 7 до 35 мин, что в основном зависело от длины полости матки, толщины эндометрия и количества полипов эндометрия. Интраоперационных осложнений не было ни в одном наблюдении. Следует остановиться на имевших место в ранние сроки (1–2-е сутки) после электродеструкции эндометрия осложнениях. Так, у двух пациенток (0,9%) отмечался субфебрилитет, обусловленный развитием гематометры. Зондирование полости матки и пероральный прием антибиотиков способствовал полному выздоровлению. На пятые сутки после операции пациентки были выписаны. Случаев повторного формирования гематометры отмечено не было. Гематометра в послеоперационном периоде возникает ввиду стеноза шеечного канала, который формируется в результате слипчивого процесса раневой поверхности после электродеструкции однослойного цилиндрического эпителия, выстилающего канал шейки матки. Для уменьшения в послеоперационном периоде случаев развития гематометры необходимо прекращать гистерорезектоскопическую деструкцию эндометрия, не доходя до внутреннего зева 0,5 см.

Динамическое наблюдение за всеми исследуемыми больными осуществлялось в течение 30 месяцев. УЗИ трансвагинальным и трансабдоминальным доступами выполняли на 1-е, 3-и, 30-е сутки, а также через 2, 3, 6, 12, 18, 24, 30 месяцев после гистерорезектоскопической электродеструкции эндометрия. Регулярный контроль обеспечивал своевременную диагностику нежелательных осложнений и каких-либо отклонений от гладкого течения послеоперационного периода. В ранние сроки после проведенной гистерорезектоскопии при ультразвуковом сканировании обращали особое внимание на ширину полости матки в передне-заднем направлении, эхогенность и толщину контуров полости, характер содержимого. В отдаленном послеоперационном периоде определяли общие размеры матки: длину, передне-задний размер, срединное М-эхо, при наличии участков эндометрия – их структурность и локализацию, оценивали облитерацию полости матки за счет образовавшихся синехий и состояние яичников. Кроме ультразвукового сканирования в послеоперационном периоде у больных оценка эффективности аблации эндометрия проводилась при помощи офисной гистероскопии, цитологического исследования биоптатов и аспиратов из полости матки.

Мы посчитали целесообразным оценивать результаты лечения не ранее чем через 6 месяцев. Этот срок был определен с учетом продолжительности процессов фиброзного перерождения внутренней поверхности матки после электродеструкции. Большинство исследователей оценивают результаты гистерорезектоскопической деструкции эндометрия по характеру менструальной функции у пациенток после операции. Критерием эффективности в наших исследованиях была радикальность удаления патологически измененных тканей, отсутствие рецидивов патологических процессов в эндометрии. К 6-му месяцу после операции аменорея была выявлена у 165 больных (75%), у 25 (11,4%) пациенток отмечена гипоменорея. Незначительные изменения или их отсутствие были констатированы у 30 (13,6%) исследуемых. Следует отметить, что из сопутствующей гинекологической патологии только аденомиоз оказывал определенное влияние на течение послеоперационного периода. Так, из 165 женщин, у которых была достигнута аменорея, аденомиоз I степени имелся у 24 (10,9%). Среди остальных исследуемых с сохранившейся менструальной функцией (55 больных) доля пациентов с аденомиозом была значительно больше – 74,5% (41 больная).

Наши исследования показывают, что наилучшие результаты лечения достигнуты при использовании методики вапоризации эндометрия, которая характеризуется глубиной деструкции 6–8 мм и допустимыми цифрами интравазации до 1 литра. При использовании данного метода гистерорезектоскопической аблации эндометрия в послеоперационном периоде у всех больных отмечались аменорея и уменьшение размеров матки относительно первоначальных. К 12-му месяцу при динамическом контрольном обследовании женщин мы выделили группу из 28 пациенток. Данный контингент составили больные, у которых при ультразвуковом исследовании было увеличенное М-эхо и/или имелись кровяные выделения из половых путей. Всем этим женщинам была выполнена контрольная гистероскопия с целью уточнения состояния полости матки и выяснения причины кровяных выделений.

При контрольной гистероскопии полость матки была заполнена нежными или грубыми синехиями желтовато-белого цвета, преимущественно располагающимися (80% случаев) в области трубных углов и дна матки. Для визуализации трубных углов матки и устьев маточных труб, зоны наибольшей пролиферативной активности эндометрия было произведено разделение сращений при помощи гистероскопа и микрохирургических инструментов. В результате гистероскопического исследования нами установлено следующее: из 28 больных у 13 пациенток обнаружена ткань эндометрия. В области трубных углов матки эндометрий локализовался в 9 случаях и в зоне перешейка в 4 случаях. Регенерировавший эндометрий представлял собой единичные островки розового цвета, окруженные рубцовой тканью. Всем больным была выполнена биопсия эндометрия. Наличие пролиферирующей ткани эндометрия, подтвержденное морфологически, явилось показанием к проведению повторной аблации эндометрия. Мы проанализировали причины неэффективности первой операции и разделили их на технические и морфологические, хотя деление это достаточно условное, так как и те, и другие причины взаимосвязаны. Одной из причин наличия ткани эндометрия в области трубных углов матки было то, что при проведении электродеструкции эндометрия с целью профилактики перфорации стенки матки мы обрабатывали область устьев маточных труб шариковым электродом в щадящем режиме «коагуляция» при мощности тока 70–80 Вт независимо от характера патологического процесса. Такая оперативная тактика связана с особым анатомо-морфологическим строением, так как толщина стенки матки в области трубных углов составляет около 8 мм, а устьев труб – около 3 мм, поэтому производить аблацию в этом месте следует с осторожностью во избежание перфорации матки [20]. Кроме того, у 11 больных имелись глубокие трубные углы, что, по нашему мнению, явилось причиной недостаточной деструкции эндометрия в области устьев маточных труб.

Анализ эффективности проведенной электродеструкции эндометрия в зависимости от морфологического типа ГПЭ показал, что процессов регенерации не наблюдалось при железисто-фиброзных, фиброзных полипах эндометрия. В тех случаях, когда мы наблюдали рост эндометрия после аблации, все пациентки до операции имели железисто-кистозную и железистую гиперплазию слизистой оболочки тела матки.

Таким образом, внедрение гистерорезектоскопических технологий дало возможность разрушать под контролем зрения источник патологической пролиферации – базальный слой эндометрия и одновременно определять эффективность и безопасность проведенного лечения. Электродеструкция эндометрия позволяет не только значительно уменьшить число радикальных вмешательств, но и является щадящей, менее травматичной, органосохраняющей операцией, обеспечивающей уменьшение длительности операции, объема интраоперационной кровопотери, быстрое выздоровление больных, укорочение послеоперационного периода, и позволяет избежать риска развития осложнений, связанных с длительным наркозом. При правильном выборе контингента больных, учете показаний и противопоказаний к операции, предоперационной подготовке, постоянном усовершенствовании техники операции и накоплении опыта по ее выполнению аблация эндометрия может и должна стать реальной альтернативой как длительному гормональному, так и радикальному оперативному лечению ГПЭ в перименопаузальном периоде.