Гормональная контрацепция: взгляд терапевта и гематолога

Медицинские критерии приемлемости использования комбинированных оральных контрацептивов (КОК)

Введение

С момента регистрации первого комбинированного орального контрацептива Enovid прошло уже более 80 лет. За это время стало очевидно, что препараты данной группы не только являются действенным методом контрацепции, но и эффективно решают социальные проблемы. Стабильное снижение количества прерываний беременности положительно отразилось на репродуктивном здоровье женщин всех возрастных групп.

Показания к назначению гормональных контрацептивов (ГК) расширились и вышли далеко за рамки узкой задачи предохранения от нежелательной беременности. В настоящее время как минимум 14% женщин принимают ГК не с целью контрацепции (см. NB) [1–3]. ГК широко используются в терапии предменструального синдрома [4], дисменореи [5], акне [6], гирсутизма и даже для снижения вероятности развития рака эндометрия и яичников у пациенток группы высокого риска [7, 8]. Считается, что только за последнее десятилетие благодаря применению ГК было предотвращено около 200 тыс. случаев рака эндометрия. По расчетным данным, в перспективе ГК позволят ежегодно избегать 30 тыс. случаев развития злокачественных опухолей яичников (серозного, эндометриоидного, муцинозного и светлоклеточного гистологических типов) [9].

По мере модификации состава ГК ряд побочных эффектов утратил актуальность. Речь прежде всего идет о таком грозном осложнении, как венозная тромбоэмболия (ВТЭ). Значимое снижение рисков тромботических осложнений связано в первую очередь с уменьшением дозы эстрогенового компонента в составе современных ГК [10].

Согласно актуальным рекомендациям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) [11], при подборе и назначении ГК нет необходимости в проведении многочисленных исследований для оценки рисков ВТЭ (анализ крови, системы гемостаза, скрининг генетических тромбофилий). Достаточно тщательного сбора анамнеза, измерения артериального давления и исключения беременности. Основные вопросы для оценки приемлемости назначения комбинированных оральных контрацептивов приведены в таблице-опроснике. Альтернативные методы контрацепции обсуждаются с женщиной только при отягощенном анамнезе – наличии в прошлом тромбоза глубоких вен, тромбоэмболии легочной артерии, мигрени с аурой, генетической тромбофилии, при множественных факторах риска сердечно-сосудистых заболеваний, длительном стаже сахарного диабета, курении свыше 15 сигарет в день. Следует отметить, что ГК не используются после хирургических вмешательств, связанных с длительной иммобилизацией.

Новый взгляд на старые проблемы

Исследования, указывающие на взаимосвязь применения ГК с нутритивным статусом, появились уже в первые годы выхода препаратов на фармацевтичес­кий рынок. К 1975 г. стало понятно, что метаболизм стероидных гормонов неразрывно связан с развитием дефицита ряда незаменимых витаминов и мик­роэлементов [12, 13]. Значение данной проблемы сложно переоценить, ведь именно обеспеченность организма ключевыми микронутриентами является чрезвычайно важным фактором поддержания как общего, так и репродуктивного здоровья женщин. Отдельно рассматривается дефицит витамина В₁₂, который представляет социально значимую медицинскую проблему во многих развитых странах мира.

Согласно данным Федерального исследовательского центра питания, полигиповитаминоз встречается более чем у каждого пятого взрослого, а дефицит отдельных витаминов – более чем у половины населения страны [14]. Согласно данным об обеспеченности витаминами жительниц Санкт-Петербурга, у молодых женщин в возрасте 20–30 лет имеет место недостаточное потребление витамина В₁ – 42% случаев, витамина В₆ – 48%, цинка – 61%, селена – 84%, фолатов – 90% случаев. Как известно, дефицитные матери рожают дефицитных детей. Неудивительно, что в масштабах страны до 50% маленьких россиян находятся в сос­тоянии полигиповитаминоза, то есть испытывают недостаток трех и более витаминов одно­временно [15].

Не следует забывать, что в современных реалиях нередко исходный дефицит витаминов и микроэлементов носит ятрогенный характер. Использование ряда популярных лекарственных средств само по себе негативно влияет на уровень микронутриентов независимо от ежедневного рациона женщины. И это не только ГК. Метформин, ингибиторы протонной помпы, антиконвульсанты, антибиотики, антидепрессанты, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента также способны вызвать клинически значимый гиповитаминоз [16–20].

Уязвимые звенья метаболизма

На фоне применения ГК отмечается существенная нехватка витаминов А, Е, B₂, B₆, В₉, B₁₂, С, а также магния, цинка и селена [21–23]. Очевидно, применение ГК еще больше усугубляет фоновую нутритивную недостаточность у женщин, особенно при сопутствующей патологии, лишнем весе, ожирении.

Показано, что ряд нежелательных явлений на фоне приема ГК напрямую связан с нехваткой микронутриентов. К ним относятся, например, межменструальные кровотечения и выделения, мастодиния, гипотимия, повышение психологического напряжения, тревожности и усталос­ти [13, 21, 24].

В последнее время в литературе также широко обсуждается увеличение риска возникновения ассоциированных психологических расстройств [25, 26]. При многофакторном анализе выявлен рост частоты возникновения депрессии в первые два года приема ГК, особенно в группе подростков. Подобные явления не описываются только в исследованиях, где ГК отменялись уже при первых признаках психологического неблагополучия на этапе изменения настроения.

К сожалению, не всегда врачи различных специальностей проявляют настороженность, хотя прием ГК считается формальным показанием к назначению комплексных витаминов. В ходе многолетних дискуссий о выборе оптимальной коррекции нутритивного дисбаланса выяснилось, что с учетом синергизма витаминов предпочтение следует отдавать комплексной коррекции, а не раздельному назначению витаминов.

Онконастороженность

Еще один аспект, который требует внимания, – онконастороженность. По данным ВОЗ, у женщин на фоне приема ГК снижается частота развития рака эндометрия и яичников [7–9, 11]. В то же время может несколько увеличиться вероятность развития рака шейки матки (РШМ) и рака молочной железы (РМЖ) [11, 27–30].

Результаты исследования взаимосвязи между применением ГК и развитием РМЖ неоднозначны. В ряде работ указано на то, что риск развития РМЖ повышается непосредственно во время использования ГК, а также в течение десяти лет после прекращения их приема. Что касается РШМ, применение ГК в течение пяти или более лет незначительно увеличивает риск его развития. После того как женщина прекращает применение ГК, риск снижается, а через десять лет соответствует популяционному. Согласно рекомендациям ВОЗ, полученные данные не являются основанием для ограничения использования препаратов данной группы.

Таким образом, женщины, получающие ГК сегодня или принимавшие их ранее, требуют своевременного скрининга в полном объеме для нивелирования риска от приема ГК.

Вывод

Ежегодно потребление ГК возрастает. С открытием неконтрацептивных эффектов показания к их применению расширяются. Сегодня ГК назначают не только гинекологи, но и врачи других специальностей. И это требует более четкого междисциплинарного взаимодействия.

Современные ГК воспринимаются как эффективные и совершенно безопасные препараты. Однако не следует игнорировать необходимость своевременной коррекции метаболических нарушений, ассоциированных с применением ГК. Прежде всего это касается дефицита витаминов и минералов, требующего профилактического (или лечебного) назначения соответствующих микронутриентов всем женщинам, применяющим ГК. Особую клиническую значимость имеют витамины группы В. Кроме того, необходим регулярный онкоскрининг в связи с некоторым повышением риска развития РШМ и РМЖ.