Использование препаратов компании «Мерк Шарп и Доум» в реальной клинической практике. Передавая опыт. II Всероссийский конгресс ревматологов России. Сателлитный симпозиум компании «Мерк Шарп и Доум»

Открывая свое выступление, старший научный сотрудник НИИ ревматологии РАМН, д. м. н. А.Е. КАРАТЕЕВ напомнил собравшимся о том, что ведущее значение в лечении ревматических заболеваний в XXI веке приобретает патогенетический подход, направленный на устранение причины заболевания. Однако достаточно часто для достижения значимого клинического эффекта даже самые современные методы патогенетической терапии должны сочетаться с дополнительной терапией: остается множество пациентов, нуждающихся в облегчении страданий, и врач должен приложить все усилия, чтобы уменьшить болевые ощущения. Для этого применяются симптоматические средства, не влияющие на течение заболевания, но уменьшающие выраженность болевого синдрома, то есть существенно улучшающие качество жизни.

По словам Андрея Евгеньевича Каратеева, в последнее время подход к лечению боли существенно изменился, в частности, медики стали использовать различные методы, в том числе «позаимствованные» из нетрадиционной медицины. Так, американские специалисты изучили влияние иглоукалывания на выраженность болевого синдрома при артрозе коленных суставов. В ходе эксперимента одна группа больных получала истинную акупунктуру – иглы устанавливались в строгом соответствии с рекомендациями китайской медицины, второй группе точно такие же иглы устанавливали в произвольном порядке, а остальным пациентам, принявшим участие в эксперименте, только рассказывали о том, что их скоро начнут лечить. В результате оказалось: «ложная» и «истинная» акупунктура вполне сопоставимы по эффективности – они примерно одинаково уменьшают выраженность болевого синдрома (рис. 1).

Итак, полностью отказываться от нетрадиционных методов лечения (даже если их действие обусловлено исключительно психологическими причинами) не стоит. Тем не менее, несмотря на непрекращающийся поиск новых методов и лекарственных средств, препаратами первого выбора для симптоматической терапии по-прежнему остаются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), тем более что их арсенал постоянно обогащается такими эффективными, инновационными препаратами, как Аркоксиа, действующим веществом которого является селективный ингбитор ЦОГ-2 эторикоксиб. Многочисленные зарубежные исследования, данные которых привел в своем выступлении А.Е. Каратеев, подтвердили, что эторикоксиб является действенным средством для уменьшения болевого синдрома. Оно сопоставимо по эффективности с другими НПВП и, несомненно, эффективнее, чем трамадол (рис. 2). Аркоксиа может применяться для лечения как острой, так и хронической боли, характерной для ревматологических заболеваний.

Завершая свое выступление, А.Е. Каратеев рассказал о роли НПВП в лечении больных, получающих биологическую терапию. Присоединение нестероидных противовоспалительных средств к терапии генно-инженерными биологическими препаратами позволило существенно увеличить эффективность лечения.

В настоящее время в ревматологии сформировался более взвешенный и рациональный подход к проблеме болевого синдрома, и наличие в арсенале ревматологов надежных и безопасных обезболивающих средств помогает решать важнейшую задачу по избавлению пациентов от этого неприятнейшего проявления ревматических заболеваний.

Одна из основных жалоб, с которой обращаются к ревматологу практически все пациенты, – жалоба на болевые ощущения в пораженных суставах. И, разумеется, первейшей задачей врача в таком случае является не только замедление патологического процесса, но и облегчение страданий больного.

Чтобы симптоматическое лечение ревматоидных заболеваний было максимально эффективным, врач должен обладать достаточным количеством знаний о фармакокинетике назначаемых препаратов, а также информацией об их переносимости и безопасности. Именно этим аспектам использования эторикоксиба в клинической практике был посвящен доклад руководителя лаборатории микрокристаллических артритов, д. м. н., профессора В.Г. БАРСКОВОЙ.

Отличительными особенностями фармакокинетики препарата Аркоксиа (действующее вещество – селективный ингибитор ЦОГ-2 эторикоксиб) является быстрая абсорбция – максимальная концентрация в плазме наблюдается уже через 1–3 часа, причем пища несколько замедляет скорость абсорбции, но не влияет на объем; высокая биодоступность препарата (от 83 до 100%) и период полувыведения (T_½) длительностью 24,8 часа, дающий возможность принимать средство 1 раз в сутки, – все это обеспечивает быстрый и длительный анальгетический эффект после приема эторикоксиба, что, в свою очередь, благотворно влияет на приверженность больных к лечению. Метаболизируется Аркоксиа в печени с участием изофермента (CYP)3A4 цитохрома P450, а выводится преимущественно с мочой и, в меньшей степени, с калом. Эторикоксиб может применяться у пациентов с умеренной и средней почечной и печеночной недостаточностью.

С фармакокинетической точки зрения преимущество эторикоксиба заключается в том, что уже через 2 часа после приема первой дозы в спинномозговой жидкости наблюдается концентрация препарата, достаточная для подавления центральной выработки ЦОГ-2 и уменьшения гипералгезии (рис. 3). Другие нестероидные противовоспалительные средства также проникают в спинномозговую жидкость, однако в меньшей степени, чем эторикоксиб.

Эторикоксиб эффективен не только при хронической, но и при острой боли. Последнее было доказано при помощи исследований, проведенных на четырех классических моделях: зубной¹ и постоперационной² боли, дисменореи³ и подагре⁴, причем различные дозировки препарата Аркоксиа сравнивались по эффективности как с плацебо, так и с 400 мг классического НПВП ибупрофена. В ходе исследования было установлено, что анальгезирующий эффект эторикоксиба развивается уже через 24 минуты после приема препарата и сохраняется на протяжении 24 часов, в то время как эффект от приема ибупрофена начинал снижаться по прошествии 8 часов (рис. 4).

Оптимальной дозировкой для лечения острой боли исследователи признали 120 мг – дальнейшее повышение дозы не приводило к увеличению анальгезирующего эффекта, а уменьшение ее в два раза (до 60 мг) – к снижению эффективности анальгезирующего действия. Подавляющее большинство пациентов, принявших участие в исследовании, оценили эффект от приема Аркоксии в дозировках 120 мг как «отличный», «очень хороший» или как минимум «хороший».

Еще одной важной особенностью эторикоксиба, на которую обратила внимание профессор В.Г. Барскова, является время между приемами препарата – благодаря отличным фармакокинетическим показателям достаточно принимать данное средство 1 раз в сутки.

Аркоксиа может с успехом применяться для уменьшения болей в постоперационном периоде, в том числе у пациентов, перенесших эндопротезирование коленных или тазобедренных суставов. Уже после одной недели приема данного препарата потребность больных в опиоидах сокращалась на 35%.

В.Г. Барскова также ознакомила присутствующих с результатами исследований, посвященных использованию эторикоксиба для купирования боли при менструациях и во время обострений подагрического артрита, после чего перешла к обсуждению вопросов, волнующих как ревматологов, так и их пациентов. Насколько велики кардиоваскулярные риски при приеме коксибов? Можно ли экстраполировать побочные эффекты рофекоксиба на всю фармацевтическую группу?

Компания «Мерк Шарп и Доум» провела исследование безопасности препарата Аркоксиа⁵, превосходящее по масштабу исследования всех «старых» НПВП, регулярно назначаемых пациентам ревматологического профиля. Кроме того, имеются данные очень крупного метаанализа, включающего исследования, в результатах которых упоминалось не менее 10 кардиоваскулярных событий. Согласно результатам этого метаанализа, инсульты чаще всего наблюдались у пациентов, лечившихся ибупрофеном, а частота развития инфарктов коррелировала с приемом рофекоксиба⁶.

Препаратов, не вызывающих побочных эффектов, к сожалению, не существует. Однако врач всегда должен оценивать соотношение преимуществ лечения и рисков. Эторикоксиб обеспечивает эффективный анальгетический эффект при наличии минимальных рисков благодаря высокой эффективности.

Препараты, предназначенные для коррекции процессов костного ремоделирования, уже давно стали частью арсенала врачей-ревматологов и терапевтов. Так, средства на основе алендроновой кислоты с успехом используются на протяжении 17 лет. Этого времени, по словам старшего научного сотрудника НИИР РАМН, к. м. н. И.С. ДЫДЫКИНОЙ, вполне достаточно для того, чтобы сложилась объективная картина клинического опыта применения алендронатов, ведь за этот период все, даже самые отдаленные последствия, уже успели проявиться, а значит, пришло время подводить итоги.

Исследования, посвященные остеопорозу, одному из наиболее распространенных заболеваний костно-мышечной системы, появились давно, в то время, когда данная болезнь была выделена в отдельную нозологическую форму. Однако именно в последние 10–15 лет наступил настоящий прорыв в изучении остеопороза: появились эпидемиологические данные, были исследованы экономические аспекты, например, рассчитана стоимость одного случая заболевания, но главное – получены абсолютно новые данные, касающиеся этиопатогенетических механизмов развития остеопороза. Сегодня специалисты активно обсуждают иммунологические аспекты развития данного заболевания и эндокринные механизмы регуляции процессов костного ремоделирования. Эти исследования представляют огромную ценность для медицины, однако практикующих врачей, собравшихся на симпозиуме, разумеется, больше интересовали вопросы практического применения имеющихся противоостеопоретических средств – и именно их рассмотрела  И.С. Дыдыкина  в следующей части своего выступления.

На сегодняшний день бисфосфонаты считаются препаратами первой линии в лечении остеопороза. Наиболее изученным представителем группы данных лекарственных средств является алендронат, средство, давно и широко применяемое врачами-ревматологами во всем мире. Данный препарат был рекомендован к применению для лечения постменопаузального остеопороза и болезни Педжета еще в 1995 г., чуть позже, в 1999-м, к списку его показаний добавился остеопороз, индуцированный приемом глюкокортикоидов. В 2000 г. Фосамакс (алендронат) стал первым средством для лечения остеопороза у мужчин. Таким образом, алендронат стал препаратом с максимально широким списком показаний к применению (табл. 1).

Однако исследования специалистов компании «Мерк Шарп и Доум», производителя препарата Фосамакс, на этом не завершились. Было решено создать препарат, максимально удобный для пациента. Так как приверженность пациента к лечению напрямую зависит от количества принимаемых лекарственных средств и кратности их приема, разработки велись в направлении создания пролонгированных форм и комбинированных препаратов. На тот момент уже появились научные данные, подтверждающие, что витамин D, холекальциферол, играет одну из ключевых ролей в развитии остеопороза. Так на свет появился Фосаванс, единственный на сегодняшний день комбинированный препарат, в состав которого входит как алендронат натрия, так и холекальциферол.

На момент появления Фосаванса препарат Фосамакс уже имел серьезную доказательную базу – он изучался в ходе таких клинических исследований, как FOSIT, FIT, FLEX, INPACT, и многих других. После проведения исследований клинической сопоставимости этих двух препаратов стало ясно, что Фосаванс не только не уступает предшественнику, но и обладает определенными преимуществами, так как полностью обеспечивает суточную потребность организма в витамине D.

Завершая свое выступление, И.С. Дыдыкина подробно рассказала о зарегистрированных случаях развития нежелательных реакций, возникших на фоне приема препаратов алендроновой кислоты, например, подвертельных переломов. Специалисты компании «Мерк Шарп и Доум» тщательно собирали информацию о данном явлении, в результате было установлено, что за 10 лет исследований (в общей сложности в них приняли участие 19 тыс. пациентов) было зарегистрировано всего 4 случая подвертельного перелома, в группе контроля же их обнаружилось 3⁷. Впрочем, работа по выявлению и регистрации побочных эффектов от приема Фосамакса и Фосаванса ведется и в настоящее время, так как компания-производитель ответственно относится к вопросам безопасности. А значит, все врачи, использующие в своей практике данные лекарственные средства, должны информировать компанию о всех случаях развития нежелательных побочных эффектов, помогая тем самым и дальше улучшать качество препаратов.

На сегодняшний день считается доказанным, что серонегативные спондилоартриты являются отдельной группой заболеваний, их патогенез существенно отличается от патогенеза ревматоидного артрита (РА). Однако терапия спондилоартритов по-прежнему проводится по аналогии с РА, что, разумеется, ухудшает эффективность лечения.

Какие ошибки в терапии серонегативных спондилоартритов являются наиболее распространенными? С ответа на этот вопрос начала свой доклад старший научный сотрудник НИИР РАМН, к. м. н. А.Г. БОЧКОВА. Во-первых, врачи уделяют недостаточно внимания нестероидным противовоспалительным средствам. Во-вторых, пациентам, страдающим серонегативными спондилоартритами, зачастую назначаются небольшие дозы глюкокортикоидов в таблетках – точно так же как и больным с ревматоидным артритом. При этом у пациентов со спондилоартритами число глюкокортикоидных рецепторов гораздо выше, чем у больных РА, и малые дозы, принимаемые внутрь, просто не срабатывают.

В последних рекомендациях ASAS/EULAR по ведению больных с анкилозирующим спондилоартритом (АС) однозначно указано, что использование глюкокортикоидов в таблетках при аксиальной форме заболевания является необоснованным с точки зрения доказательной медицины. При периферической же форме течения АС глюкокортикоиды могут применяться локально, в виде инъекций в очаги воспаления.

Еще одним важным аспектом рекомендаций ASAS, о котором упомянула Анна Георгиевна, стал момент перевода пациентов на терапию ингибиторами ФНО-α: по мнению европейских специалистов, данные препараты должны назначаться не ранее, чем пациенту будут проведены две внутрисуставные инъекции глюкокортикоидов (рис. 5), которые на сегодняшний день являются одним из наиболее эффективных методов терапии серонегативных спондилоартритов.

А.Г. Бочкова рассказала о наиболее распространенных ошибках, допускаемых при введении глюкокортикоидов. Например, когда пациент жалуется на боли в стопе, действительной причиной болезненных ощущений, как правило, являются множественные энтезиты, а не истинное воспаление суставов. Забывая об этом, врач вводит Дипроспан в голеностопный сустав, ожидаемого облегчения не наступает, и терапия признается неэффективной. А ведь истинной причиной боли было воспаление со стороны пяточного сустава, и вводить препарат следовало именно в эту область. Иногда облегчение наступает уже после одной-единственной инъекции, при условии, разумеется, что место введения было выбрано верно. Еще одним непростым местом для введения глюкокортикоидов является крестцово-подвздошное сочленение, инъекции в эту область должны проводиться под контролем компьютерной томографии (рис. 6).

Какой препарат следует использовать для локального введения глюкокортикоидов? По словам А.Г. Бочковой, она и ее коллеги из НИИ ревматологии чаще всего используют Дипроспан, так как данное средство обладает быстрым и пролонгированным эффектом, не вызывает микрокристаллических реакций и, главное, попав в мягкие ткани, Дипроспан не приводит к образованию некрозов, фиброзов и тому подобных осложнений.

Отдельно А.Г. Бочкова упомянула продолжительность действия Дипроспана: эффект наступает достаточно быстро и сохраняется на протяжении длительного времени благодаря двум фракциям бетаметазона, входящим в состав препарата.

Завершая свой доклад, А.Г. Бочкова рассказала об опыте применения пульс-терапии у больных с серонегативными спондилоартритами. Попытки лечить их кратковременным введением больших доз глюкокортикоидов действительно проводились несколько лет назад и были до определенной степени успешными, однако данный метод применялся еще до появления в арсенале ревматологов препаратов, ингибирующих ФНО-α. По мере накопления знаний об эффективности пульс-терапии у больных серонегативными спондилоартритами специалисты пришли к выводу, что действует она кратковременно, к тому же преимущественно у тех пациентов, которые ранее не принимали НПВП.

Однако пульс-терапия обладает определенной диагностической ценностью. Если болезнь длится достаточно долго, не сопровождаясь при этом выраженными воспалительными изменениями на МРТ, повышением СОЭ и уровня С-реактивного белка, можно провести пульс-терапию, чтобы получить основание для назначения ингибиторов ФНО-α. Но в последнее время в НИИ ревматологии вместо пульс-терапии стали проводить «дипроспановые пробы»: если пациент хорошо отвечает на местное введение глюкокортикоидов, есть смысл в назначении ему биологических препаратов. Данный метод, хотя и не утвержден официально, является хорошим предиктором ответа на терапию ингибиторами ФНО-α.

Итак, Дипроспан можно назвать одним из ключевых препаратов для лечения пациентов, страдающих серонегативными спондилоартритами. Он может применяться как на ранних стадиях заболевания, так и в момент принятия решения о целесообразности назначения биологической терапии.