Изучение микробиоценоза кожи и кишечника у больных атопическим дерматитом

В последнее время в мире отмечается значительный рост заболеваемости дерматозами, в частности экземой и атопическим дерматитом (АтД), в патогенезе которых значительное место занимают аллергические реакции. Так, например, в высокоразвитых индустриальных странах количество детей, больных атопическим дерматитом, за последние 30 лет выросло в 2 раза (с 15 до 30%), а число взрослых пациентов, страдающих этим дерматозом, – в 5 раз (с 2 до 10%).

В основе патогенеза атопического дерматита лежат метаболические и иммунологические нарушения, которые проявляются в детском возрасте и впоследствии переходят в хронический процесс. Важную роль в развитии АтД играют нарушения со стороны ЖКТ. Следует отметить, что проблеме функциональных и органических расстройств ЖКТ у детей с АтД уделяется большое внимание, в то время как нарушениям ЖКТ у взрослых пациентов посвящено очень небольшое количество исследований. 

Органическое поражение ЖКТ встречается у 46,98% детей, страдающих атопическим дерматитом, при этом функциональные расстройства встречаются у всех пациентов вне зависимости от возраста [1]. 

Среди взрослых пациентов с АтД практически в 100% случаев наблюдаются те или иные нарушения со стороны ЖКТ. Так, более чем у 50% пациентов встречается дискинезия желчных путей, у трети – гастродуодениты и панкреатиты, в половине случаев при обследовании выявляются изменения со стороны микробиоценоза кишечника. Кроме того, имеют место метаболические нарушения со стороны липидного обмена, у большинства пациентов отмечается изменение гликемической кривой и индекса инсулинорезистентности.

Если в детской практике активно применяются препараты, регулирующие бактериальный состав кишечной флоры, то у взрослых пациентов чаще используются антигистаминные и седативные препараты, так как больных беспокоит интенсивный зуд, сухость кожи, что приводит к раздражительности, расстройствам сна. Помимо этого, взрослые пациенты очень часто бесконтрольно принимают различные препараты, как лекарственные, так и гомеопатические.

Кроме нарушений микрофлоры кишечника у пациентов с атопическим детматитом изменяется состав микрофлоры кожи, что приводит к развитию тяжелых форм АтД в связи с присоединением бактериальной и микологической инфекции, частым обострениям атопического процесса и формированию резистентности к стандартной терапии.

Существует два типа нарушений микробиоценоза кишечника: 

1. со снижением количества нормальной кишечной микрофлоры; 
2. с увеличением количества условно-патогенной флоры [2]. 

Оба типа нарушений могут привести к ухудшению течения АтД. При первом типе (дефицит полезных бактерий) аллергические проблемы появляются из-за нарушения барьерной функции ЖКТ (вследствие истончения биопленки) и развития пищевой сенсибилизации. Особенно неблагоприятным является снижение уровня бифидобактерий, которые составляют не менее 95% биопленки; при значительном дефиците бифидобактерий развивается третья степень тяжести дисбиоза, независимо от количества других представителей нормо­флоры. При втором типе дисбиоза в слизистую оболочку, а затем в системный кровоток поступает большое количество инфекционных антигенов, что в результате приводит к сенсибилизации организма. Сочетание дефицита полезных бактерий и избыточного роста условно-патогенной флоры способствует сенсибилизации и утяжелению течения АтД.

Ряд авторов указывают, что в настоящее время в базисную терапию атопического дерматита помимо использования наружных средств для нейтрализации причинно-значимых аллергенов необходимо включать прием энтеросорбентов 

и пробиотиков [6, 7].

Энтеросорбенты связывают и выводят из организма аллергены, метаболиты, токсины, медиаторы, продукты аллергической реакции, условно-патогенную флору и вирусы [8]. Так как энтеросорбция является неинвазивным методом терапии, то ее применение возможно как в стационарных, так и в амбулаторных условиях у пациентов любого возраста.

Энтеросорбенты оказывают положительный эффект опосредованно за счет уменьшения аллергического воспаления, снижения метаболической нагрузки на кишечник, восстановления целостности и проницаемости слизистых оболочек, коррекции обменных процессов и иммунного статуса, а также профилактики эндо- и экзотоксикозов и улучшения функционального состояния ЖКТ [10–14].

Применение пробиотиков приводит к восстановлению нормального микробиоценоза кишечника, что оказывает выраженное положительное воздействие на иммунный статус организма и значительно улучшает прогноз течения АтД [15–20].

Под нашим наблюдением находилось 46 пациентов в возрасте от 17 до 34 лет. Индекс SCORAD (SCORoring of Atopic Dermatitis) составлял в среднем 46,28 ± 10,16. Всем пациентам до начала терапии и в динамике проводились общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови и бактериологическое исследование флоры кишечника и кожи.

В комплексной терапии пациентов мы применяли препарат Лактофильтрум, содержащий одновременно пребиотик и сорбент. 

Фармакологическое действие Лактофильтрума обусловлено свойствами входящих в состав препарата активных компонентов – лигнина и лактулозы.

Лигнин гидролизный – природный энтеросорбент, состоящий из продуктов гидролиза компонентов древесины, обладает высокой сорбирующей активностью и неспецифическим дезинтоксикационным действием. Связывает в кишечнике 

и выводит из организма патогенные бактерии и бактериальные токсины, лекарственные препараты, соли тяжелых металлов, алкоголь, аллергены, а также избыток некоторых продуктов обмена веществ, в том числе билирубин, холестерин, гистамин, серотонин, мочевину и иные метаболиты, ответственные за развитие эндогенного токсикоза. Лигнин не токсичен, не всасывается в организм, полностью выводится из кишечника в течение 24 ч. 

Лактулоза – синтетический дисахарид, молекула которого состоит из остатков галактозы и фруктозы. Лактулоза в желудке и верхних отделах кишечника не всасывается и не гидролизуется. Высвобождающаяся из таблеток лактулоза в толстом кишечнике в качестве субстрата ферментируется нормальной микрофлорой кишечника, стимулируя рост бифидо- и лактобактерий. В результате гидролиза лактулозы в толстом кишечнике образуются органические кислоты – молочная, уксусная и муравьиная, которые подавляют рост патогенных микроорганизмов и таким образом уменьшают продукцию азотсодержащих токсических веществ, что приводит к увеличению осмотического давления в просвете толстого кишечника и стимулированию перистальтики. Комплексное действие препарата направлено на нормализацию микробиоценоза толстого кишечника и снижение интенсивности эндогенных токсических состояний.

Преимущество Лактофильтрума перед препаратами, содержащими либо сорбент, либо пробиотик, заключается в его двойном действии: сорбент нейтрализует патогенные микроорганизмы и выводит кишечные токсины, а пребиотик стимулирует рост полезной микрофлоры, что способствует более эффективному восстановлению нарушенного микробиоценоза кишечника, а затем и кожи.

Все пациенты были разделены на две группы. В первой группе больным помимо стандартной терапии (антигистаминные, десенсибилизирующие препараты, наружные средства, содержащие глюкокортикостероиды (ГКС)) в качестве средства для коррекции микробиоценоза был назначен Лактофильтрум по 2 таблетки 3 раза в день в течение 21 дня. Пациенты второй группы получали только стандартную терапию. Тяжесть течения атопического дерматита оценивали по шкале SCORAD, основанной на объективных (интенсивность и распространенность кожных поражений) и субъективных (интенсивность дневного кожного зуда и выраженность нарушений сна) критериях [21]. 

У всех пациентов в обеих группах для оценки результатов лечения в период терапии проводилось определение индекса SCORAD и интенсивности зуда. После окончания терапии также производилась оценка терапевтического эффекта. 

Анализ динамики индекса SCORAD в первой группе больных показал, что проведение комплексной терапии, включавшей прием препарата Лактофильтрум, способствовало достоверному снижению индекса в среднем с 44,65 ± 10,36 до 12,27 ± 4,68 баллов (р < 0,05), что составило 72,52%. Во второй группе на фоне проведения стандартной терапии снижение индекса SCORAD было менее значительным, но также достоверным: с 45,56 ± 11,13 до 23,32 ± 8,26 баллов (р < 0,05), что составило 48,81% (рис. 1).

При обследовании пациентов дисбиоз (ДБ) I степени был выявлен у 8 (17,4%) пациентов, ДБ II степени – у 14 (30,43%), ДБ III степени – у 24 (52,17%). 

Клинические изоляты грамотрицательных бактерий выделены из кишечника при дисбиозе, ассоциированном с массивным ростом условно-патогенных энтеробактерий (>

10⁵КОЕ) – Enterobacter agglomerans, Esсherichia coli (hem+ и hem-), Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis. Массивность роста стафилококков в кишечнике составила для S. aureus > 10⁵ КОЕ/г кала, для S. epidermidis 10⁴–10⁵ КОЕ/г кала. 

Как видно из таблицы 1, после включения в терапию препарата Лактофильтрум значительно изменился состав микробиоценоза кишечника пациентов, обсемененность кишечника Candida снизилась в более чем в 3 раза, уменьшилось содержание условно-патогенной флоры и увеличилось содержание нормальной кишечной флоры.

Результаты исследования микробиоценоза кожи при АтД свидетельствуют о том, что среди облигатной флоры при атопическом дерматите наиболее часто встречающимися микроорганизмами были представители семейства Micrococcaceae и Candida. Так, Staphylococcus aureus встречался у 62,5% пациентов, Staphylococcus capitis – у 25,0%, Staphylococcus epidermidis – у 50,0%, Staphylococcus haemolyticus – у 31,7%, Staphylococcus hominis – у 8,3%, Staphylococcus saprophyticus выявлялся у 10,8%, Candida alb. – у 79,6%. У здоровых людей аналогичные показатели составили 6,7; 8,0; 73,3; 6,7; 29,3; 2,7 и 18% соответственно (табл. 2).

В группе пациентов, принимавших Лактофильтрум, обсемененность кожи условно-патогенной и патогенной флорой значительно снизилась, данные изменения сопровождались уменьшением проявлений АтД. В результате проведенного нами исследования можно сделать вывод, что введение в базисную терапию препаратов, нормализующих микробиоценоз кишечника, позволяет значительно повысить эффективность терапии АтД. 

Появившийся в последнее время на нашем рынке препарат Лактофильтрум Эко в виде саше (с фруктовым вкусом) более удобен в применении, особенно в детской практике, так как форма позволяет применять препарат в виде суспензии, которую, безусловно, легче давать детям в сравнении с таблетками.