К вопросу о хроническом болевом синдроме (клинический случай)

Наиболее частым и дезадаптирующим расстройством, поражающим людей трудоспособного возраста, является головная боль [1], причем не только боль в области самой головы, но также в области лица и шеи. Как правило, эти пациенты обращаются к врачам общей практики, которые не в состоянии облегчить их страдания в связи с трудностями диагностики и лечения этого заболевания.

Диагностические критерии заболевания сформулированы в Международной классификации головной боли (МКГБ), согласно которой выделяют первичные головные боли; вторичные головные боли, обусловленные органическими поражениями головного мозга или других органов, расположенных в области головы, лица и шеи; а также краниальные невралгии и лицевые боли.

В настоящее время неврологи чаще всего диагностируют у пациентов первичную головную боль. Для оптимальной диагностики форм первичной головной боли Европейская федерация по изучению головной боли (European Headache Federation) и Глобальная кампания по избавлению от бремени головной боли (Global Campaign to Reduce the Burden of Headache Worldwide) разработали принципы ведения пациентов с наиболее распространенными формами головной боли в общей практике [2]. Однако 29% пациентов с головной болью не соответствуют предложенным диагностическим критериям МКГБ [3], в этих случаях требуется консультация других специалистов (отоларингологов, стоматологов, офтальмологов, нейрохирургов, психотерапевтов). Особую трудность для диагностики представляют головные и лицевые боли, связанные с патологией черепа, шеи, глаз, ушей, носовой полости, пазух, зубов, ротовой полости или других структур черепа и шеи (код по МКГБ 11), поскольку данные состояния являются междисциплинарными и требуют взаимодействия нескольких специалистов (невролога и стоматолога) и специальных методов обследования.


Клинический случай

Женщина, 49 лет. Обратилась к неврологу с жалобами на боль в области шеи, около уха, с иррадиацией в глазницу, верхнюю и нижнюю челюсти, шум в ухе, заложенность уха.

В статусе: очаговой симптоматики нет.

Диагноз: невралгия тройничного нерва.

Лечение: был назначен карбамазепин в начальной дозе 200–400 мг/сут, которую постепенно повышали до 800–1200 мг/сут в 3 приема. Лечение продолжалось в течение 3 месяцев. Однако эффект от терапии отсутствовал, а увеличение дозы привело к сонливости, повышению артериального давления, тахикардии, постоянной тошноте и запорам. Поэтому больная прекратила прием препарата по согласованию с лечащим врачом. Непрекращающаяся боль вынудила пациентку обратиться к другому специалисту.

Анамнез: длительность болевого синдрома около года, за два месяца до его появления было проведено успешное протезирование 10 штампованных коронок в результате частичной вторичной адентии. Было принято решение провести расширенное обследование.

Клиническое обследование показало:

• синдром Хвостека 3-й степени, мышечно-тонический синдром с миофасциальным компонентом жевательных мышц (больше справа), вовлечение всех перикраниальных мышц, мышц шеи и плечевого пояса, в горизонтальной порции трапециевидной мышцы справа был выявлен триггер с иррадиацией боли в виде «рыболовного крючка» в правую орбитальную область и ухо;
• ограничение открывания рта, 
• S-образная конфигурация при открывании рта, щелканье, хруст, болезненность и тугоподвижность в височно-нижнечелюстном суставе при его пальпации через переднюю стенку наружного слухового прохода;
• высокие коленные сухожильные рефлексы – свидетельствуют об эмоциональной лабильности.

Проведенное психометрическое тестирование выявило тревожно-депрессивный синдром, нарушение сна, снижение качества жизни. Интенсивность боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) составила 9 баллов. Признаков органических изменений не выявлено.

В результате обнаруженных патологических изменений был поставлен диагноз «вторичный хронический болевой синдром» и было принято решение о консультации стоматолога. Стоматолог определил, что штампованные коронки, протезированные ранее, были смоделированы без бугров. Плоские жевательные поверхности не позволяли позиционировать челюсти в центральной окклюзии.

Лечение: для купирования болевого синдрома пациентке был назначен препарат Нимесил® (гранулы для приготовления суспензии для приема внутрь) по 100 мг 2 р/сут (утро, вечер) в течение 5 дней.

Нимесил® (нимесулид) – эффективный противовоспалительный препарат, преимущественно ингибирующий циклооксигеназу (ЦОГ) 2. Препарат хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта, его максимальная концентрация в плазме крови достигается через 2–3 часа. Период полувыведения составляет 3,2–6 часов. Гранулированная форма выпуска обеспечивает оптимальное всасывание и быстроту действия, обеспечивает высокую приверженность лечению [4]. Кроме того, выбор Нимесила был обусловлен низкой частотой возникновения побочных эффектов на фоне приема препарата и его хорошей переносимостью.

Нимесил®, на наш взгляд, является лидером в лечении хронического болевого синдрома, он относится к группе нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), выбор которых обусловлен патогенетически. НПВП препятствуют образованию циклических эндопероксидов, в частности простагландинов, тормозят биосинтез простагландинов путем неселективного ингибирования ЦОГ-1 и ЦОГ-2, а также уменьшают образование других медиаторов боли и воспаления (арахидоновая кислота не синтезируется – простагландины не образуются – воспаление уменьшается – болевые проявления уменьшаются).

После окончания приема препарата Нимесил® интенсивность боли у пациентки по ВАШ снизилась до 5 баллов, что позволило провести дополнительное инструментальное обследование.

Т-скан: дизокклюзионные нарушения жевательной поверхности. Дистализация нижней челюсти.

Электромиография: гипертонус височной и жевательной мышц (больше справа).

Фрикодер: дистальное расположение суставных головок.

Компьютерная томография: сужение задней суставной щели.

Стоматологический прогноз: постоянный дистальный сдвиг привел к дистализации нижней челюсти, суставные головки расположены дистально, что привело к сужению задней суставной щели (компрессии).

Таким образом, заключительный диагноз выглядел следующим образом: «вторичный хронический болевой синдром, окклюзионные нарушения, мышечно-тонический болевой синдром с вовлечением жевательных и перикраниальных мышц, мышц шеи и плечевого пояса».

После повторного протезирования лечение препаратом Нимесил® 100 мг 2 р/сут (утро, вечер) было продолжено в течение 7 дней в сочетании с миорелаксантом (курс лечения в течение 1 месяца). Была также назначена терапия с целью коррекции тревожно-депрессивного синдрома.

NB: Показания к применению препарата Нимесил®

• Лечение острых болей (боль в спине, пояснице; болевой синдром в костно-мышечной системе, включая травмы, растяжения связок и вывихи суставов, тендениты, бурситы; зубная боль)
• Симптоматическое лечение остеоартроза с болевым синдромом
• Альгодисменорея

Нимесил® (нимесулид) – нестероидный противовоспалительный препарат из класса сульфонамидов. Оказывает противовоспалительное, обезболивающее и жаропонижающее действие. Нимесулид действует как ингибитор фермента циклооксигеназы, отвечающего за синтез простагландинов, и ингибирует, главным образом, циклооксигеназу 2. Препарат предназначен для симптоматической терапии, уменьшения боли и воспаления на момент использования.