К вопросу о взаимодействии гастроэнтеролога и психолога при лечении пациентов с хроническими заболеваниями органов пищеварения

Частота различных типов отношения к болезни у гастроэнтерологических пациентов (n = 36), %

Таблица 1. Взаимосвязь психоэмоциональных нарушений и дезадаптивных типов отношения к болезни

Частота различных типов отношения к болезни у гастроэнтерологических пациентов (n = 36), %

Введение

К концу прошлого века в медицине произошло коренное изменение взглядов на природу здоровья и болезни. Лидирующее положение в данном направлении заняла биопсихосоциальная модель, в соответствии с которой причинами заболеваний наряду с изменениями в физическом теле являются нарушения психического и психосоциального функционирования человека. Данное положение распространяется в той или иной мере на все соматические заболевания. В гастроэнтерологии психоэмоциональные нарушения и сопутствующая им дисфункция вегетативной нервной системы являются ведущим фактором этиологии и патогенеза преобладающего числа заболеваний. Соответственно психические и психосоциальные факторы должны учитываться при лечении и профилактике обострений хронических заболеваний органов пищеварения.

Изменение взглядов на природу здоровья и болезни фактически обозначило вектор дальнейшего развития медицины – интеграцию специалистов службы психического здоровья и врачей различных соматических специальностей [1, 2], что в полной мере относится и к практической гастроэнтерологии. Стоит подчеркнуть, что будущее данного интегративного процесса состоит не только в увеличении штата психологов в гастроэнтерологическом отделении, но и в качественно ином уровне взаимодействия гастроэнтеролога и психолога.

В принятой в настоящее время организации лечебного процесса работа психолога чаще всего осуществляется в виде индивидуальной консультации, в ходе которой психолог формирует заключение о пациенте в рамках представлений и терминологии своей специальности. Данное заключение не всегда объединяется с представлением гастроэнтеролога о соматическом состоянии пациента. В результате назначение гастроэнтерологических препаратов и психотерапия реализуются как два взаимодополняющих, но параллельных процесса. Задача создания единого целостного представления о пациенте, которое является основой персонализированного подхода к лечению, в настоящее время не решена. Важным шагом на пути ее решения представляется развитие и усиление взаимопонимания психологов и гастроэнтерологов [3, 4]. В качестве эффективного начинания можно рассмотреть ознакомление гастроэнтерологов с вопросами психодиагностического обследования пациентов и практического применения его результатов. Совместное обсуждение данных вопросов психологом и гастроэнтерологом по сути является определением совместной тактики лечения пациента. Особое внимание в этом направлении уделяется обследованию пациентов в период их стационарного лечения, поскольку в таком варианте применение психодиагностических методик может быть включено в комплекс обследования пациента наряду с решением сугубо медицинских вопросов.

Ниже представлен опыт применения трех психодиагностических методик у 36 пациентов с хроническими заболеваниями органов пищеварения, проходивших стационарное лечение в Московском клиническом научно-практическом центре (МКНЦ) им. А.С. Логинова в июне-июле 2022 г. Обсуждение результатов приведено с акцентом на вопросы, имеющие практическое значение.

Одним из наиболее важных в практическом отношении вопросов является диагностика тревоги и депрессии, поскольку большая частота данных психоэмоциональных нарушений у гастроэнтерологических пациентов, а также их негативное влияние на течение заболевания доказаны многими научными исследованиями. Как следствие, тревога и депрессия – признанные мишени работы психолога с пациентами гастроэнтерологического стационара, и в задачу гастроэнтеролога входит выявление пациентов, нуждающихся в данной консультации. Наиболее распространенным в этом отношении подходом является Госпитальная шкала тревоги и депрессии [5], поскольку одно из достоинств данной методики – представление результата в баллах в сравнении с нормой, что позволяет гастроэнтерологу интерпретировать его, не обращаясь за помощью к специалисту.

Госпитальная шкала тревоги и депрессии

Шкала содержит 14 пунктов, каждому из которых соответствуют четыре варианта ответов, отражающих степень нарастания симптоматики, что позволяет не только определить наличие тревоги и/или депрессии, но и дифференцировать ее стадии – субклиническую и клиническую. Дополнительным преимуществом этой методики перед другими является то, что заполнение самой шкалы и интерпретация результатов тестирования не вызывают затруднений у пациентов.

В исследуемой группе психоэмоциональные нарушения выявлены более чем у половины пациентов (58,2%). Структура выявленных нарушений выглядела следующим образом: чаще всего (27,8%) отмечалось повышение уровня тревоги, в 5,6% случаев отмечен более высокий в сравнении с нормой балл по субшкале депрессии, у 25,0% пациентов одновременно присутствовали признаки тревоги и депрессии. Особое внимание было обращено на клинически значимые показатели тревоги (семь пациентов) и депрессии (три пациента). Выявление клинически значимой тревоги и/или депрессии является основанием для направления пациентов на консультацию психиатра с целью проведения дифференциального диагноза и решения вопроса о необходимости психофармакологического лечения.

Гастроэнтерологу стоит обратить внимание и на пациентов с субклинической тревогой и/или депрессией, частота которых преобладает в сравнении с их клинически выраженной стадией. Аналогичные данные были получены и в других ранее проведенных в МКНЦ исследованиях [6, 7]. Больные с субклиническими психоэмоциональными нарушениями консультируются психологом в плановом порядке с проведением при необходимости дополнительного психодиагностического обследования. К одной из первых диагностических задач в осуществлении персонализированного подхода к гастроэнтерологическому пациенту следует отнести изучение его отношения к болезни. Эту задачу можно решить с применением различных методик (Краткий опросник восприятия болезни, Э. Броадбент в адаптации В.М. Ялтонского и соавт. (2006); методика диагностики беспокойства о прогрессировании онкологического заболевания, Н.А. Сирота, Д.В. Московченко (2016); опросник самоэффективности в отношении болезни, Е.И. Рассказова, А.Ш. Тхостов (2016)). Одним из вариантов является клиническая тестовая методика «Тип отношения к болезни» (ТОБОЛ) [8], широко применяемая в научных гастроэнтерологических исследованиях по изучению психосоматических аспектов заболеваний органов пищеварения [9, 10].

ТОБОЛ

Данная методика является классическим вариантом определения отношения к болезни, так как отвечает основному принципу персонализированной медицины – созданию обобщенного представления о пациенте на основании всесторонней информации о нем. В тексте опросника присутствуют вопросы, касающиеся разных жизненных сфер пациента – отношение к болезни, к ее лечению, врачам и медперсоналу, родным и близким, окружающим, работе (учебе), одиночеству, будущему, а также самооценка самочувствия, настроения, сна и аппетита. Данная методика является объемной, но не представляет сложностей для заполнения ее опросника пациентом. Результат оценивается психологом и влияет на направленность психотерапевтического взаимодействия с пациентом. Практическая ценность применения методики значительно возрастает при ознакомлении с ее результатом гастроэнтеролога. В гастроэнтерологической работе она интересна для врачей, совмещающих практическую деятельность с научными исследованиями в вопросах влияния психосоматических факторов на заболевания органов пищеварения. В соответствии с полученными результатами выделяется 12 типов отношения к болезни.

Гармоничный тип (тип Г) характеризуется трезвой оценкой своего состояния без склонности преувеличивать его тяжесть, но и без недооценки серьезности болезни. Доминирующей чертой в отношении к болезни при эргопатическом типе (тип Р) является подчеркнутое стремление не принимать во внимание ограничения, которые накладывает болезнь, и придерживаться прежнего образа жизни. Центральное звено анозогнозического типа (тип З) отношения к болезни – активное отбрасывание мысли о ней, следствием чего является легкомысленное отношение к лечению. Основная характеристика реакции на болезнь у больных с тревожным типом (тип Т) – непрерывное беспокойство и мнительность в отношении неблагоприятного течения болезни, при этом отмечается повышенный интерес к объективным методам исследования, дающим представление об особенностях течения заболевания у данного больного. Больных с ипохондрическим типом (тип И) характеризуют сосредоточенность на субъективных болезненных ощущениях и выискивание у себя все новых и новых симптомов болезни. Следует различать ипохондрический тип отношения к болезни, отражающийся в поведении больного, и ипохондрический синдром как вариант соматического состояния, когда больной отмечает множественные и вариабельные ощущения в своем теле, сопровождающиеся повышенным беспокойством по поводу состояния своего здоровья. Основная черта неврастенического типа (тип Н) – поведение по типу «раздражительной слабости», когда на фоне сниженного настроения внезапно проявляются вспышки беспричинного раздражения. Больных с меланхолическим типом (тип М) отличают от других удрученность болезнью и неверие в выздоровление. Обязательная черта апатического типа (тип А) – полное безразличие к исходу болезни и нежелание предпринимать какие-либо действия, способствующие выздоровлению. Сенситивный тип (тип С) отличается от других сильным эмоциональным включением в болезнь, при этом спектр эмоций характеризуется переживаниями своей неполноценности и ущербности. При взаимодействии с другими людьми внимание больного фиксировано на знаках, которые, по его мнению, подтверждают данное представление. Эгоцентрический тип (тип Я) означает «уход в болезнь» со стремлением вызвать к себе особое внимание как к больному человеку. Паранойяльный тип (тип П) характеризуется присутствием стойкого представления о том, что болезнь является следствием чьего-то злого умысла. Основная черта дисфорического типа (тип Д) – доминирование в общей гамме эмоций мрачно-озлобленного настроения и зависти к здоровым людям.

Результат может быть представлен одним из очерченных психопатологических типов отношения к болезни или заключением о наличии смешанного варианта с одновременным присутствием признаков двух и более типов отношения к болезни (рисунок).

При трактовке результата ключевым моментом является разделение 12 возможных типов отношения к болезни на два блока, отличающихся по принципу влияния болезни на адаптацию пациента в социальной среде. Типы отношения к болезни первого блока (гармоничный, анозогнозический и эргопатический) относятся к адаптивным, так как нарушения адаптации человека в связи с болезнью являются минимальными или полностью отсутствуют. Остальные девять типов отношения к болезни входят во второй блок и характеризуются наличием личностной дезадаптации. При этом дезадаптация может иметь разную направленность: интрапсихическая (проявляющаяся клинически как «уход в болезнь» с чрезмерным напряжением во внутреннем мире или угнетенным эмоциональным состоянием) или интерпсихическая (характеризующаяся дезадаптивным поведением с нарушением межличностного взаимодействия с другими людьми во всех сферах жизни).

Среди обследованных пациентов адаптивные и дезадаптивные варианты отношения к болезни были выявлены практически с одинаковой частотой (52,8 и 47,2% соответственно). Представленное в табл. 1 сопоставление свидетельствует о том, что в большинстве случаев отношение к болезни встраивалось в общую картину психоэмоциональных нарушений – 88,2% пациентов с дезадаптивными вариантами отношения к болезни имели повышенные показатели по Госпитальной шкале тревоги и депрессии, в том числе в 36,8% случаев клинически значимого уровня.

В структуре дезадаптивного блока в подавляющем большинстве случаев (76,5%) отмечены смешанные варианты отношения к болезни в сравнении с очерченными психопатологическими типами. Это свидетельствует о сложности и многогранности оттенков внутренней картины болезни.

Самой распространенной чертой смешанных вариантов, присутствующей у каждого четвертого пациента изучаемой группы, была патологическая сенситивность – рассмотрение себя с позиций неполноценности из-за своей болезни и представление о том, что окружающие придерживаются о них такого же мнения. Как свидетельствует приобретенный опыт, патологическая сенситивность у гастроэнтерологических пациентов может быть обусловлена разными причинами. В качестве наиболее распространенной из них можно обозначить необходимость соблюдения режима питания и пищевых ограничений. В ряде случаев значимыми были такие гастроэнтерологические симптомы, как громкая звучная отрыжка, урчание в животе, императивные позывы на дефекацию. В таких ситуациях особенно важна совместная работа гастроэнтеролога и психолога.

Типы отношения к болезни адаптивного блока на первый взгляд кажутся менее значимыми, что не соответствует действительности. Отрицание болезни, являющееся основной чертой пациентов с таким вариантом отношения к болезни, не затрудняет функционирование пациентов в социуме (по этой причине они называются адаптивными, и пациенты в данных случаях не нуждаются в обязательной консультации психолога), но непосредственно в вопросах, касающихся болезни, такая позиция пациента приводит к низкой приверженности лечению и снижению комплаенса. Негативное влияние подобного отношения к болезни на результат лечения должно стать одной из наиболее важных тем работы гастроэнтеролога с данной категорией пациентов.

Опросник «Способы совладающего поведения»

Совладающим поведением называется поведение человека при преодолении жизненных трудностей, его варианты обозначаются термином «копинг-стратегии». У каждого человека обычно присутствует несколько характерных для него копинг-стратегий. Индивидуальность человека зависит от количества копинг-стратегий, степени их выраженности и характеристики доминирующей стратегии в сопоставлении с остальными способами поведения. Определение особенностей преодолевающего поведения является одной из важнейших характеристик пациента, так как объясняет его поведение в рамках болезни.

Методика «Способы совладающего поведения» [11] позволяет рассмотреть восемь наиболее часто встречающихся копинг-стратегий. При оценке результатов выделяют три уровня проявлений каждой стратегии: низкий (что свидетельствует о редком применении пациентом данной стратегии), умеренный (означает обычное применение данного варианта) и высокий (доминирование данной стратегии). Стоит подчеркнуть, что очень высокий балл использования стратегии часто имеет ту или иную степень негативности в ее проявлениях [12], что уточняется и при необходимости корректируется в психотерапевтической консультации. Частота использования различных копинг-стратегий в исследуемой группе пациентов представлена в табл. 2.

Приведенные в таблице данные можно рассматривать с разных точек зрения. Пациенты используют различные копинг-стратегии, в качестве наиболее часто используемой из них выступает поиск социальной поддержки. Это объясняет тот факт, что в ситуации болезни пациенты настроены не только собственно на лечение, но и на получение информационной и эмоциональной поддержки от врача. Аналогично можно рассмотреть все остальные стратегии, выделяя их сильные и слабые стороны, которые могут проявиться в отношении болезни и лечения. Эти вопросы решаются при индивидуальной консультации психолога. Вопросы взаимодействия психолога и гастроэнтеролога в создании общего представления о пациенте в вопросах совладания с болезнью остаются нерешенными, несмотря на их безусловную практическую важность.

В качестве максимально эффективного взаимодействия гастроэнтеролога и психолога можно рассмотреть пример часто встречающегося в гастроэнтерологии пациента, соматические симптомы которого обусловлены гиперсекрецией желудочного сока. Гастроэнтерологическое лечение в этом случае включает фармакологические препараты, направленные на снижение желудочной секреции. Как правило, в данной ситуации симптоматика имеет склонность к рецидивированию, при этом обострения имеют четкую связь со стрессовыми ситуациями.

В такой ситуации результатом психологической консультации, включающей беседу с пациентом и психодиагностическое обследование, может быть заключение, в котором одной из особенностей является «бегство-избегание» в качестве доминирующей стратегии в преодолении сложных жизненных ситуаций.

Можно ли объединить трактовку ситуации двумя специалистами в единое заключение? Да, можно. В кратком виде заключение может выглядеть следующим образом: «В стрессовых ситуациях пациент отказывается от активной (эрготропной) позиции и использует копинг-стратегию “бегство-избегание”. На физиологическом уровне это означает переход организма в режим преобладания трофотропной деятельности, одним из проявлений которой является повышение функционирования желудочно-кишечного тракта, выражающееся, в частности, в гиперсекреции желудочного сока. Направленность лечения только на снижение уровня секреции желудочного сока является воздействием на следствие, а не на причину. Рекомендуется психотерапевтическая работа, включающая анализ причин отказа от активного преодоления стрессовых ситуаций и расширение вариантов используемых копинг-стратегий». Если пациент способен воспринять такую трактовку его состояния и пройти курс психотерапии, можно ожидать позитивного ответа его организма со стороны функционирования желудочно-кишечного тракта.

Данный пример является некоторой схемой, но схемой обоснованной. Именно изучение подобных ситуаций и выхода из них при одновременном участии в лечебном процессе гастроэнтеролога и психолога, а также осознанном включении пациента составляет главную ценность интеграции психологов и соматических врачей.

Заключение

Будущее развитие медицины во многом связано с интеграцией психологов и соматических врачей. В практике гастроэнтеролога это направление является чрезвычайно важным, поскольку нарушения в эмоциональной сфере типичны для гастроэнтерологических пациентов. Одной из сложностей интегративного процесса на современном этапе является недостаточное взаимопонимание гастроэнтерологов и психологов. Данная проблема может быть решена благодаря стремлению к повышению эффективности своей работы и взаимному обучению данных специалистов в процессе сотрудничества.