Хроническая обструктивная болезнь легких как социально значимое заболевание. XXVIII Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сателлитный симпозиум компании GSK

Профессор, д.м.н. О.Н. Титова

Профессор Адам Хоукинс

ХОБЛ как социально значимое заболевание

К социально значимым относятся заболевания, вызванные социально-экономическими условиями, приносящие ущерб обществу и требующие социальной защиты человека. Эти заболевания характеризуются высоким уровнем инвалидизации и смертности.

Как отметила директор Научно-исследовательского института (НИИ) пульмонологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, главный пульмонолог Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга и Северо-Западного федерального округа, д.м.н., профессор Ольга Николаевна ТИТОВА, в нашей стране хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) пока не входит в перечень социально значимых заболеваний, хотя и соответствует их основным характеристикам.

По оценкам, распространенность ХОБЛ в мире достигает 7,6%¹. Между тем отсутствие на ранних стадиях заболевания клинически выраженных симптомов затрудняет раннюю диагностику. В 60–85% случаев легкая и даже среднетяжелая ХОБЛ остается невыявленной². Согласно результатам ряда зарубежных исследований, около 25% лиц старше 40 лет имеют легкие обструктивные нарушения функции внешнего дыхания, которые могут быть начальными проявлениями ХОБЛ³.

Согласно данным российского эпидемиологического исследования, с помощью спирометрического скрининга было выявлено около 22% человек в возрасте 50–69 лет, у которых впоследствии диагностирована ХОБЛ. В пересчете на общую популяцию это 15,3%⁴. Безусловно, эпидемиологические данные значительно превышают данные официальной статистики. Так, в 2017 г. в нашей стране зарегистрировано 1 190 917 пациентов с ХОБЛ.

В настоящее время актуальна не только гиподиагностика ХОБЛ. Имеет место и несоответствие установленного диагноза ХОБЛ спирометрическим критериям GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease). В чем причина?

Из-за нехватки узких специалистов (например, в амбулаторной сети Санкт-Петербурга работают 2036 врачей-терапевтов и только 99 пульмонологов) диагностикой ХОБЛ занимаются терапевты. Именно к ним в большинстве случаев (89%) обращаются пациенты с респираторными жалобами. Статистические данные подтверждают низкий уровень диагностики ХОБЛ в России – 20,5%⁴. К слову, данная проблема актуальна не только в России. По оценкам, количество недиагностированных пациентов в США и Европе достигает 17–78%, в Латинской Америке – 88,7%^{5, 6}.

Заболеваемость ХОБЛ среди взрослого населения Российской Федерации демонстрирует неуклонный рост, отражая тем самым мировые тенденции. Прирост показателя заболеваемости за 2007–2017 гг. составил 16,5%. Показатель смертности также достаточно высокий – 21,5 на 100 тыс. населения. Вместе с тем в регионах, где реализована программа социальной помощи больным ХОБЛ, данный показатель существенно ниже (например, в Санкт-Петербурге – 7,9 на 100 тыс. населения).

Ожидать снижения роста заболеваемости ХОБЛ в ближайшем будущем не стоит в силу высокой распространенности факторов риска развития патологии, прежде всего табакокурения. По данным НИИ пульмонологии Санкт-Петербурга, распространенность табакокурения среди пациентов с ХОБЛ достигает 80–85%.

Еще одна не менее важная причина – демографическое старение населения. Согласно статистике, в России доля лиц старше 65 лет составляет 14,2%.

ХОБЛ негативно влияет на трудоспособность. По оценкам, 20–40% пациентов с ХОБЛ вынуждены преждевременно прекращать трудовую деятельность⁶. Каждый четвертый пациент с ХОБЛ в течение десяти лет становится инвалидом. Продолжительность жизни при ХОБЛ в среднем составляет шесть лет, что в 3,5 раза меньше, чем при бронхиальной астме. Основными причинами смерти остаются дыхательная недостаточность, рак легкого, сердечно-сосудистые заболевания, опухоли иной локализации⁷.

Несмотря на то что ХОБЛ в России официально не признана социально значимым заболеванием, она относится к группе основных патологий (сердечно-сосудистые заболевания, злокачественные новообразования, сахарный диабет), которые по сути обусловливают 84% смертности населения от хронических неинфекционных заболеваний. Это характерно и для стран с высоким уровнем развития, где ХОБЛ занимает третью-четвертую позицию среди причин смерти⁸.

Из-за высокой распространенности, инвалидизации, смертности ХОБЛ ложится тяжелым экономическим бременем на общество и систему здравоохранения в целом. В европейских странах прямые затраты на лечение больных ХОБЛ достигают 40 млрд евро, в США – 30 млрд долларов, непрямые затраты превышают 20 млрд долларов. Расходы по видам медицинских услуг сопоставимы с таковыми при онкологической патологии⁹. Основным сектором расходов в структуре прямых медицинских затрат как в России, так и за рубежом является стационарная помощь, на долю которой в нашей стране приходится 70%.

Установлено, что в российской популяции пациентов преобладают тяжелые формы ХОБЛ. Например, в общей структуре заболеваемости на долю тяжелой и крайне тяжелой ХОБЛ приходится свыше 50%, на долю среднетяжелой – более 30%¹⁰. В связи с этим особую тревогу вызывают адекватность проводимой базисной терапии и приверженность пациентов лечению.

Согласно последним эпидемиологическим данным, в России свыше 13% больных ХОБЛ принимают только короткодействующие бета-2-агонисты (КДБА), три четверти – хотя бы одну упаковку КДБА, что свидетельствует о низком контроле над заболеванием и сохранении симптомов ХОБЛ. Не может не настораживать и избыточное назначение ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) как в нашей стране, так и за рубежом. ИГКС назначают даже при невыраженных симптомах заболевания и в отсутствие риска обострения ХОБЛ^{10, 11}. Кроме того, приверженность больных ХОБЛ лечению остается низкой, используются не рекомендованные врачом препараты. Сказанное относится и к пациентам с тяжелой формой заболевания (60–64% случаев).

В GOLD-2018 отмечается, что ни один препарат из группы базисной терапии не продемонстрировал стойкую способность уменьшать смертность от ХОБЛ. Подтверждение тому – исследование UPLIFT в отношении м-холинолитиков длительного действия, исследование SUMMIT – в отношении комбинированных препаратов, включающих ИГКС и бета-2-агонисты длительного действия (ДДБА), исследование DYNAGITO – в отношении двойной бронходилатации¹².

Что касается увеличения выживаемости и снижения смертности больных, в федеральных клинических рекомендациях по лечению ХОБЛ 2017 г. отмечается значимость таких подходов, как отказ от курения при среднетяжелом течении, длительная кислородная терапия с неинвазивной вентиляцией легких при осложненном течении и хронической дыхательной недостаточности. Данные клинических исследований подтверждают, что отказ от курения достоверно повышает выживаемость при ХОБЛ¹³.

Обратите внимание: в нашей стране наряду с Федеральным законом от 23 февраля 2013 г. № 15-ФЗ «Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака» в десяти регионах, в том числе в Санкт-Петербурге, действуют дополнительные правовые акты, более жестко ограничивающие табакокурение. Введение в действие этих законодательных актов способствовало снижению распространенности табакокурения в популяции в среднем на 9%. Кроме того, в 2018 г. были утверждены клинические рекомендации по оказанию помощи взрослым с синдромом зависимости от табака и синдромом его отмены. Учитывая, что до 70% больных ХОБЛ имеют сильную никотиновую зависимость, значение этих документов переоценить сложно.

Группа больных ХОБЛ гетерогенна и характеризуется частыми обострениями. Как показали результаты исследования SUPPORT, в России пациентов с частыми обострениями свыше 50%¹⁴. Частые обострения ХОБЛ уменьшают выживаемость. Между тем, по данным американского исследования, анализ когорты SPIROMICS, в которую вошли 1843 больных ХОБЛ, продемонстрировал, что более чем у половины пациентов с тяжелым течением заболевания частота обострений год от года нестабильна. Следовательно, частота обострений у многих пациентов с ХОБЛ – вариабельный признак и корректируется лечением¹⁵.

На фоне использования препаратов базисной терапии ХОБЛ, предусмотренных GOLD и отечественными клиническими рекомендациями, частота обострений снижается. В Санкт-Петербурге реализована программа социальной поддержки, благодаря которой больные ХОБЛ разной тяжести обеспечиваются препаратами базисной терапии. Подобная адресная поддержка способствует увеличению выживаемости. В настоящее время показатель смертности от ХОБЛ в Санкт-Петербурге почти в 2,5 раза ниже, чем в среднем по России.

Подводя итог, профессор О.Н. Ти­това подчеркнула, что ХОБЛ остается актуальной проблемой здравоохранения, значимость которой, по прогнозам международных профессиональных экспертных сообществ, с течением времени будет возрастать. К сожалению, ХОБЛ чаще выявляется на поздних стадиях, поскольку ранние признаки заболевания недооцениваются как врачами, так и пациентами. Кроме того, терапия ХОБЛ в условиях реальной клинической практики не в полной мере соответствует современным рекомендациям и алгоритмам. Эффективность региональных программ социальной поддержки пациентов с ХОБЛ подтверждает необходимость их разработки и повсеместного внедрения.

Исследование терапии ХОБЛ в реальной клинической практике

Согласно GOLD, стартовую терапию ХОБЛ определяют тяжесть симптомов и риск обострений. Медицинский эксперт GSK, профессор Адам ХОУКИНС (Великобритания) отметил, что в GOLD последнего пересмотра предпочтение отдается максимальной бронходилатации на всех этапах. Так, при неэффективности монотерапии и наличии персистирующих симптомов пациентам с ХОБЛ группы B рекомендуется двойная бронходилатирующая терапия в виде комбинации длительно действующего антихолинергического препарата (ДДАХП) и ДДБА. Пациентам группы D при неэффективности стартовой терапии ДДАХП/ДДБА при выраженной одышке и риске обострений назначают ИГКС в комбинации с ДДБА (двойная комбинация) или с ДДАХП и ДДБА (тройная комбинация).

Максимально быстрое уменьшение выраженности симптомов и предупреждение риска обострений – основные цели лечения пациентов с ХОБЛ в условиях реальной клинической практики. Чтобы оценить, насколько успешно достигаются данные цели на этапе первичного звена медицинской помощи, было проведено Солфордское исследование (SLS)^{16, 17}. Эффективность препаратов оценивали в условиях, приближенных к реальным. Кроме того, в исследовании участвовала неселективная популяция пациентов с разным образом жизни и сопутствующими заболеваниями.

2800 больных ХОБЛ старше 40 лет с обострениями в анамнезе были рандомизированы на группу терапии двойной комбинацией флутиказона фуроата и вилантерола в открытом режиме и группу стандартной терапии – ИГКС и/или ДДБА и/или длительно действующий антагонист мускариновых холинорецепторов. Исследование продолжалось 12 месяцев (первичная конечная точка – снижение частоты обострений) и сопровождалось сбором данных и мониторингом безопасности^{18, 19}.

Большинство участников исследования (89–90%) имели в анамнезе выраженные симптомы и около двух обострений до рандомизации, что свидетельствовало о высоком риске обострений. У 77% пациентов отмечались сопутствующие заболевания (сердечно-сосудистая патология, бронхиальная астма, сахарный диабет и др.). В связи с этим 88% пациентов из группы стандартной терапии принимали ИГКС, в том числе в составе тройных комбинаций (54%).

При использовании комбинации флутиказона фуроата и вилантерола 92/22 мкг один раз в день количество умеренных и тяжелых обострений ХОБЛ снижалось на 8,4% по сравнению со стандартной терапией (р = 0,02).

Показатель NNT (number needed to treat) в группе флутиказона фуроата и вилантерола (n = 1135), равный 7, означал предотвращение одного дополнительного умеренного/тяжелого обострения на каждые семь пациентов. Ответ на лечение определяли с помощью теста оценки тяжести ХОБЛ (САТ). Изменение тяжести заболевания более чем на два балла от исходного уровня свидетельствовало о том, что у пациентов с риском обострений и выраженными симптомами вероятность клинического улучшения на фоне применения флутиказона фуроата и вилантерола 92/22 мкг в 1,5 раза выше, чем в группе стандартной терапии¹⁷.

Определен четкий фенотип пациентов с ХОБЛ, которым показана двойная бронходилатация комбинацией ДДАХП/ДДБА. В группе терапии ДДАХП/ДДБА частота обострений была на 17% меньше, чем в группе терапии ИГКС/ДДБА. Важно, что у 81% пациентов наблюдалось только одно обострение ХОБЛ в предыдущий год. Как показал субанализ, 69% пациентов не имели риска обострений и не нуждались в ИГКС, согласно GOLD. Таким образом, комбинация ДДАХП/ДДБА по сравнению с комбинацией ИГКС/ДДБА способствовала уменьшению частоты обострений только у пациентов без риска обострений¹⁹.

Следует отметить, что в основных базовых рандомизированных клинических исследованиях сравнительной эффективности двойной комбинации ДДАХП/ДДБА и монокомпонентного тиотропия бромида (ZEP, TONADO, DINAGITO, SHINE, SPARK) применялась терапия ИГКС, доля которой превышала 40–50%. Показано, что комбинация ИГКС/ДДБА в отличие от тиотропия бромида в большей степени влияет на обострения²⁰.

В исследованиях DINAGITO¹², INSPIRE²¹, SPARK²² двойные комбинации не снижали частоту обострений у пациентов с обострениями в анамнезе по сравнению с монокомпонентным препаратом (тиотропия бромид). Например, в исследовании SPARK чуть более значимое снижение частоты обострений при использовании комбинации «гликопиррония бромид + индакатерол» (12%) было связано с применением ИГКС. У пациентов, не получавших ИГКС, комбинация ДДАХП/ДДБА не снижала частоту обострений.

Не случайно в обновленных рекомендациях GOLD-2018 предусмотрено, что пациенты с выраженными симптомами, без риска обострений нуждаются в максимальной бронходилатации. ДДАХП и ДДБА показаны для уменьшения выраженности и профилактики симптомов, что не исключает вероятность благоприятного влияния на профилактику обострений. Тем не менее пациентам с обострениями в анамнезе требуется терапия ДДАХП/ДДБА и ИГКС.

В клинических рекомендациях Российского респираторного общества также предусмотрено назначение стартовой терапии двойными бронхолитиками при выраженной симптоматике. Так, при наличии выраженных симптомов (mMRC ≥ 2 или CAT ≥ 10) назначается комбинация ДДАХП/ДДБА, при повторных обострениях – тройная комбинация ДДАХП/ДДБА/ИГКС. Обратите внимание: Российское респираторное общество рекомендует назначать двойную бронходилатационную терапию в качестве стартовой независимо от наличия в анамнезе обострений.

Говоря об эффективности лечения ХОБЛ, нельзя не сказать о таком показателе, как прирост объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ₁). Метаанализ семи крупномасштабных исследований показал, что увеличение ОФВ₁ на 100 мл снижает вероятность обострений ХОБЛ на 21%²³.

Увеличение ОФВ₁ на 100 мл оказывает прямое влияние на одышку и качество жизни²⁴.

По данным пяти клинических исследований (TONADO1, TONADO2, OTEMTO1, OTEMTO2, VIVACITO)^25–28, самый высокий прирост конечного ОФВ₁ на фоне применения комбинации олодатерола и тиотропия бромида по сравнению с тиотропия бромидом составил 71 (TONADO1) и 79% (VIVACITO).

В исследовании SHINE прирост конечного ОФВ₁ для комбинации гликопиррония бромида и индакатерола по сравнению с монотерапией тиотропия бромидом не достиг 80 мл²⁹.

Обобщенный ретроспективный анализ данных трех исследований показал, что при использовании комбинации «вилантерол + умеклидиния бромид» (Аноро Эллипта) прирост конечного ОФВ₁ увеличивается на 112 мл по сравнению с монокомпонентным тиотропия бромидом, а в подгруппе без предшествующей поддерживающей терапии – на 146 мл.

Таким образом, Аноро Эллипта в отличие от тиотропия бромида обеспечивает прирост конечного ОФВ₁ более чем на 100 мл^{30, 31}.

Вторичный анализ результатов шестимесячного плацебоконтролируемого исследования продемонстрировал 50-процентное снижение риска обострений в ITT-популяции (intention-to-treat population) больных ХОБЛ на фоне приема препарата Аноро Эллипта по сравнению с плацебо. Кроме того, в группе препарата Аноро Эллипта риск обострений у «наивных» (нелеченых) пациентов снижался на 68% по сравнению с плацебо³².

При использовании препарата Аноро Эллипта частота всех обострений сокращалась на 50% по сравнению с тиотропия бромидом³¹.

G.J. Feldman и соавт. сравнивали эффективность препаратов Аноро Эллипта и Спиолто²⁸. Изменение конечного ОФВ₁ оценивали через четыре и восемь недель терапии фиксированными комбинациями. Кривая изменения конечного ОФВ₁ относительно исходных значений выходила на плато на четвертой неделе каждого периода исследования. Между тем более выраженной разница была к окончанию восьмой недели. В общей популяции (n = 236) прирост конечного ОФВ₁ на фоне терапии препаратом Аноро Эллипта увеличился на 52 мл, а в группе «наивных» пациентов (n = 148)  – на 57 мл по сравнению с группой Спиолто. Фиксированная комбинация Аноро Эллипта способствовала улучшению функции легких на 51% через восемь недель терапии у «наивных» пациентов по сравнению со Спиолто.

Результаты прямых сравнительных исследований позволяют сделать вывод, что только Аноро Эллипта имеет доказанное преимущество перед другими комбинациями ДДАХП/ДДБА в отношении улучшения легочной функции.

Еще один важный показатель, определяющий тяжесть одышки и переносимость физической нагрузки, – гиперинфляция. Статическая и динамическая гиперинфляция определяет ухудшение ХОБЛ. Динамическая гиперинфляция не зависит от значений ОФВ₁, поэтому показатели легочной гиперинфляции должны измеряться у пациентов с одышкой и частыми обострениями невзирая на значения ОФВ₁.

Терапия бронходилататорами улучшает показатели гиперинфляции. На фоне применения комбинации Аноро Эллипта к восьмой неделе значительно улучшаются показатели форсированной жизненной емкости легких как в общей популяции (+67 мл, 95%-ный доверительный интервал (ДИ) 34–100; р < 0,001), так и в группе «наивных» пациентов (+71 мл, 95% ДИ 27–116; р < 0,002). Аналогичная тенденция наблюдается и в отношении показателей емкости вдоха. Более выраженное увеличение этих показателей на фоне Аноро Эллипты отмечается как в общей популяции (+47 мл, 95% ДИ 14–81; р < 0,01), так и у «наивных» пациентов (+55 мл, 95% ДИ 9–102; р < 0,02). Таким образом, по сравнению со Спиолто Аноро Эллипта достоверно улучшает показатели гиперинфляции²⁸.

Доказан хороший профиль безопасности комбинации «вилантерол + умеклидиния бромид». Количество нежелательных явлений в группе пациентов, применявших данную комбинацию, было невелико и сопоставимо с таковым в группе олодатерола и тиотропия бромида. Профиль безопасности препарата Аноро Эллипта сопоставим с таковым препарата Спиолто.

В заключение профессор А. Хоу­кинс обозначил несколько важных моментов. У пациентов с риском обострений наилучшие результаты связаны с терапией, содержащей ИГКС. В отсутствие риска обострений бронходилатационный эффект ассоциируется с  надежной профилактикой обострений и улучшением качества жизни. Показатели легочной функции и гиперинфляции являются надежными измеряемыми параметрами, коррелирующими с частотой обострений, улучшением качества жизни и уменьшением одышки. Аноро Эллипта имеет преимущества перед тиотропия бромидом в отношении прироста конечного ОФВ₁ (на 146 мл) и снижения риска обострений (на 50%). Комбинация «вилантерол + умеклидиния бромид» имеет преимущество перед комбинацией олодатерола и тиотропия бромида в приросте конечного ОФВ₁ (на 51%) через восемь недель терапии (167 мл против 110 мл; р < 0,001). Комбинации «вилантерол + умеклидиния бромид» и «олодатерол + тиотропия бромид» характеризуются сходным профилем переносимости и безопасности.

Заключение

Хроническая обструктивная болезнь легких, которая характеризуется высоким уровнем инвалидизации, смертности, снижением продолжительности жизни, определяется как социально значимое заболевание. Успех в лечении зависит от внедрения социальных программ по обеспечению пациентов с ХОБЛ любой тяжести базисными эффективными препаратами и их комбинациями.

Согласно клиническим рекомендациям, больным с выраженными симптомами ХОБЛ назначается двойная бронходилатация комбинацией ДДАХП/ДДБА с целью купирования симптомов и профилактики обострений.

По сравнению с монотерапией тиотропия бромидом Аноро Эллипта существенно увеличивает прирост конечного ОФВ₁ и на 50% снижает риск обострений.

Результаты прямого открытого сравнительного исследования показали, что фиксированная комбинация Аноро Эллипта на 51% улучшает функцию легких и на 39% увеличивает прирост емкости вдоха по сравнению с фиксированной комбинацией Спиолто (олодатерол + тиотропия бромид) на фоне сопоставимой переносимости и безопасности.

В целом результаты прямых сравнительных исследований позволяют сделать вывод, что только Аноро Эллипта имеет доказанное преимущество перед другими комбинациями ДДАХП/ДДБА в отношении улучшения легочной функции.