Хронический эндометрит: проблема верификации диагноза. XVIII Общероссийский семинар «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии»

Хронический эндометрит (ХЭ) – клинико-морфологический синдром, характеризующийся комплексом морфофункциональных изменений эндометрия, приводящих к нарушению нормальной циклической трансформации ткани. Не случайно ХЭ считается одной из главных причин нарушения репродуктивного здоровья женщины. ХЭ становится причиной бесплодия в 40,7–55,6% случаев, неудачных попыток экстракорпорального оплодотворения – в 13,95–57,7%, привычного невынашивания беременности – в 42,9–56% случаев.

Хронический эндометрит провоцирует новую репродуктивную неудачу. В свое время профессор И.Б. Маркин сравнил это состояние с закрытым окном. В течение определенного промежутка времени эндометрий приспосабливается к воздействию негативных внешних и внутренних факторов и сохраняет основные функции. Однако его стойкость небезгранична: по достижении некоего предела эндометрий «сворачивает» функциональную активность. Сохраняясь как барьерная слизистая оболочка, он готов лишь «выживать». Имплантация в таких условиях становится для организма непозволительной рос­кошью.

В исследовании C.H. Weimar и соавт. продемонстрирован симбиоз между хорошим децидуальным эндометрием и качественно оплодотворенной яйцеклеткой¹. Показано, что в присутствии эмбриона высокого качества наблюдается миграционный ответ децидуальных клеток эндометрия в направлении зародыша. Но взаимосвязь воспалительных и аутоиммунных факторов способствует развитию синдрома регенераторно-пластической недостаточности, препятствующего хорошей имплантации эндометрия.

Выделяют морфологический, протеомный и молекулярно-генетический уровни нарушений рецептивности эндометрия при ХЭ. Морфологический уровень касается строения и степени зрелости пиноподий. Однако данный подход остается спорным. Одни ученые признают корреляционную зависимость между зрелостью и количеством пиноподий и успешной имплантацией эмбриона. Другие считают, что имплантация бластоцисты может происходить в эндометрии на фоне резко сниженного количества зрелых пиноподий или их отсутствия, что ставит под сомнение необходимость наличия пиноподий для наступления беременности².

На протеомном уровне нарушений рецептивности эндометрия изучается экспрессия рецепторов к стероидным гормонам, различных факторов роста, цитокинов, молекул клеточной адгезии, интегринов. LIF считается наиболее изученным протеомным маркером рецептивности эндометрия. Тем не менее в отношении его значимости единой позиции не выработано. По мнению одних исследователей, при ХЭ уровень экспрессии LIF снижается в четыре раза, что свидетельствует о значительном нарушении рецептивности эндометрия. По мнению других, четкой связи между экспрессией LIF и полноценной секреторной трансформацией эндометрия не прослеживается³.

Молекулярно-генетические изменения в эндометрии отражают экспрессию матричных РНК (мРНК). Считается, что экспрессия мРНК генов, кодирующих провоспалительные цитокины (интерлейкины 15 и 18) и факторы роста в «окно имплантации», у пациенток с ХЭ значительно отличается от экспрессии тех же генов у женщин без ХЭ⁴.

По мнению большинства исследователей, ХЭ является микробным процессом. При ХЭ часто выявляют Escherichia coli, Streptococcus spp., Enterococcus faecalis, Staphylococcus spp., Mycoplasma spp., Ureaplasma urealyticum, Рroteus spp., Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Gardnerella vaginalis, Corynebacterium⁵.

С одной стороны, микробные агенты выступают триггером, запускающим механизмы иммунного, гормонального или гемостазио­логического дисбаланса, который нарушает нормальное функцио­нирование ткани эндометрия. С другой стороны, присутствие инфекционного агента в полости матки далеко не у всех пациенток приводит к развитию воспалительной реакции, инвазии микроорганизмов в строму эндометрия.

В 2023 г. были опубликованы результаты исследования К.И. Куценко и соавт. по оценке влияния вагинального и эндометриального микробиома на имплантацию эмбриона⁶. На основании полученных результатов исследователи пришли к следующему выводу: чтобы быть репродуктивно успешным, материнский эндомет­рий должен сохранять равновесие между рецептивностью и селективностью.

Очевидно, что для восстановления репродуктивного потенциала необходим комплексный подход к лечению. В настоящее время принята двухэтапная система лечения ХЭ. Согласно клиничес­ким рекомендациям по привычному выкидышу⁷, первый этап предусматривает элиминацию микробного фактора, повреждающего эндометрий, и снижение активности вирусной агрессии. Второй этап определяется особенностями морфологической картины эндометрия – интенсивностью воспалительных реакций, обширностью склеротических процессов, наличием атрофической формы ХЭ.

На первом этапе назначается анти­бактериальная терапия. Тем не менее вопрос применения антибиотиков остается дискутабельным, прежде всего из-за возрастающей антибиотикорезис­тентности. По мнению руководителя Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) Маргарет Чен, антибактериальные препараты становятся бесполезными в связи с резистентностью бактерий, и медицина постепенно входит в «постантибиотиковую эпоху».

Согласно рекомендациям ВОЗ, антибиотики разделены на три категории: категорию «доступ», включающую антибактериальные средства широкого спектра дейст­вия, категорию «наблюдение», представленную макролидами, и категорию «резерв»⁸.

Среди макролидов наибольшей активностью обладают 16-членные макролиды, представителями которых являются джозамицин, спирамицин, мидекамицин. Как отметил ведущий специалист в области микробиологии и анти­микробной терапии профессор Р.С. Козлов, помимо японского антибиотика в России зарегистрировано еще два «близнеца» джозамицина – спирамицин и мидекамицин. Они также относятся к 16-членным макролидам, и у них одинаковые показания к назначению.

Особого внимания заслуживает спирамицин (Дорамитцин ВМ), который не применялся широко в акушерско-гинекологичес­кой практике и избежал формирования резистентности. Спирамицин – действующее вещество препарата Дорамитцин ВМ демонстрирует особые биологические и фармакокинетические свойства. Речь, в частности, идет:

• о высоких и длительно сохраняющихся тканевых и внутриклеточных концентрациях;
• сохранении активности против штаммов пневмококков и стрептококков, устойчивых к эритромицину, кларитромицину и азитромицину;
• отсутствии лекарственных взаимодействий, риска кардиотоксичности и гепатотоксичности;
• переносимости и удобстве применения по сравнению с 14-членными (кларитромицин) и 15-членными (азитромицин) макролидами;
• всасывании в желудочно-кишечном тракте независимо от приема пищи.

Сказанное означает, что Дорамитцин ВМ можно рассматривать как препарат выбора для антибактериальной терапии ХЭ с учетом выявленных патогенов в эндометрии.

«Поиск новых патогенетически обоснованных молекулярно-биологических методов исследования хронического воспалительного процесса в эндометрии, направленных на повышение частоты благополучных репродуктивных исходов, остается актуальным», – отметила профессор И.М. Ордиянц, завершая вы­ступление.