Клинические аспекты местной терапии послеродового эндометрита

Таблица 1. Этиологическая структура условно-патогенной микрофлоры в обследуемых клинических группах

Таблица 2. Интерлейкиновый статус в обследуемых клинических группах

Введение

Послеродовые инфекционные заболевания представляют актуальную проблему в современном клиническом акушерстве, поскольку занимают одно из ведущих мест в структуре материнской заболеваемости и смертности [1, 2].

Наиболее распространенной формой послеродовой инфекции является эндометрит – 40–50% от всех послеродовых инфекционных заболеваний. Заболеваемость эндометритом при неосложненных родах колеблется от 3 до 8%, при патологических родах достигает 20–40%, у женщин с высоким инфекционным риском – 55% [3, 4]. Поздняя диагностика и нерациональная терапия у пациенток с послеродовым эндометритом могут привести к развитию генерализованных форм послеродовой инфекции – перитонита и сепсиса [5, 6]. Ранняя выписка из стационара и отсутствие реабилитационного периода после перенесенного послеродового эндометрита нередко становятся причинами развития хронических воспалительных заболеваний половой сферы, приводящих к нарушениям репродуктивного здоровья женщины [7, 8].

Послеродовой эндометрит на протяжении многих десятилетий остается наиболее распространенной патологией, которая требует не только стационарного лечения, но и проведения комплекса лечебно-диагностических, а впоследствии и реабилитационных мероприятий, направленных на ликвидацию септического очага и профилактику послеродовой инфекции [3, 6, 9].

Проведенный анализ неудачной традиционной антибактериальной терапии послеродового эндометрита обусловливает необходимость дальнейшей разработки локальных методов лечения [2, 10].

Из местных методов лечения наиболее распространенным считается гистероскопия с промыванием полости матки антисептическими растворами (физиологический раствор + диоксидин), с вакуум-аспирацией ее содержимого, дренирование и последующее промывание полости матки антисептическими растворами в течение первых двух суток до получения прозрачного диализата, нормализации температуры пациентки. Это обеспечивает механическое удаление фибрина, инфицированных, некротизированных тканей из полости матки.

Альтернативный способ лечения эндометрита – санация полости матки антисептиком, «озвученным» ультразвуком низкой частоты. Процедура заключается во введении в полость матки ультразвукового инструмента с внутренним ирригационным каналом малого диаметра в защитном кожухе. Через наконечник подается «озвученный» (кавитированный) лекарственный раствор. Параметры воздействия: частота ультразвуковых колебаний – 25 кГц, расход лекарственного раствора – 100–150 мл/мин, экспозиция – три – пять минут. Устройство – аппарат ФОТЕК серии АК100 (производитель ООО «ФОТЕК») содержит ультразвуковой генератор, инфузионную систему для подачи лекарственного раствора, акустический узел (волновод-инструмент с внутренним ирригационным каналом малого диаметра и защитный кожух специальной формы с дренажными отверстиями). Аппарат позволяет локально воздействовать на эндометрий и миометрий «озвученным» раствором антисептика, распыляя его в полости матки и эффективно воздействуя на микробный агент и биологическую ткань. Защитный кожух специальной формы с дренажными отверстиями обеспечивает эффективный отток жидкости из полости матки во время процедуры, предотвращая повышение внутриматочного давления и попадание раствора в маточные трубы [10].

Цель исследования

Определение показаний к применению гистероскопии, вакуум-аспирации, дренирования полости матки, аспирационно-промывного дренирования и низкочастотного ультразвука у пациенток с послеродовым эндометритом.

Материал и методы исследования

Исследование проведено на базе гинекологического и послеродового отделений Московского областного перинатального центра.

Оборудование: гистероскоп Karl Storz, аппарат для вакуум-аспирации, аппарат для проведения аспирационно-промывного дренирования полости матки и ультразвуковой аппарат ФОТЕК серии АК100. Антисептический раствор: физиологический раствор 0,9% 400,0 + диоксидин 5,0.

Нами обследовано и пролечено 45 пациенток: 25 пациенток с легкой формой послеродового эндометрита (первая группа), 20 – со средней и тяжелой формой (вторая группа).

Из 45 пациенток 27 первородящие, 18 – рожавшие повторно. У 39 пациенток имел место высокий инфекционный риск (обострение хронических воспалительных заболеваний во время беременности и родов, швы на шейке матки, акушерский пессарий, хорионамнионит в родах, патологическая кровопотеря в родах, оперативное родоразрешение).

Диагностика послеродового эндометрита основывалась на жалобах пациенток, клинико-лабораторных данных, данных ультразвукового исследования (УЗИ), скорости инволюции матки, определении уровня интерлейкинов (ИЛ) 1, 6, 4 и фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа).

У пациенток с легкой формой послеродового эндометрита заболевание диагностировано на третьи – пятые сутки после родов на основании жалоб (невыраженная боль в нижних отделах живота, гипертермия до 37,5 °С), повышения уровня лейкоцитов до 11,3 ± 1,1 × 10⁹/л, С-реактивного белка (CРБ) до 74,2 ± 4,6 г/л, снижения гемоглобина крови до 93,4 ± 4,9 г/л, повышения уровней ИЛ-1 (368,8 ± 10,1 пкг/мл), ИЛ-6 (78,6 ± 6,1 пкг/мл) и ФНО-альфа (196,88 ± 8,3 пкг/мл) на третьи сутки, по данным УЗИ – признаки субинволюции матки, лохиометры.

Средняя степень тяжести и тяжелая форма послеродового эндометрита диагностированы на вторые-третьи сутки (у пациенток с хорионамнионитом в родах, после кесарева сечения у беременных с высоким инфекционным риском) или на девятые – тринадцатые сутки после выписки из стационара в связи с несвоевременным обращением. Женщины предъявляли жалобы на боль в нижних отделах живота разной степени интенсивности, гипертермию до 38–39 °С, патологический характер лохий. Лабораторные данные в этой группе: повышение уровня лейкоцитов крови до 18,6 ± 3,4 × 10⁹/л, скорости оседания эритроцитов до 40–60 мм/ч, СРБ до 151 ± 6,5 г/л, снижение гемоглобина до 86,7 ± 7,1 г/л, резкое повышение уровня ИЛ-1 (937 ± 19,1 пкг/мл), ИЛ-6 (198 ± 3,8 пкг/мл), ФНО-альфа (1020 ± 10,1 пкг/мл). По данным УЗИ: увеличение длины, ширины и переднезаднего размера матки, расширение полости матки до 14–25 мм, наличие патологических включений, гиперэхогенные включения в области швов на матке. При микробиологическом исследовании лохий выявлены Escherichia coli – 10 (> 10 КОЕ/мл), Enterococcus faecalis – 10 (> 10 КОЕ/мл), Staphylococcus haemolyticus – 5 (> 10 КОЕ/мл) (табл. 1).

Комплексная терапия включала антибактериальную, инфузионную, противовоспалительную, иммунокорригирующую, утеротоническую, антианемическую. Кроме того, в первой группе применялись от трех до пяти процедур санации матки антисептиком (раствор диоксидина 5,0, разведенный в 0,9%-ном физиологическом растворе 400,0), «озвученным» ультразвуком низкой частоты с помощью аппарата ФОТЕК серии АК100.

Эффективность применения указанных методов оценивали по уменьшению клинических проявлений послеродового эндометрита, снижению уровня лейкоцитов, СРБ, ИЛ, ультразвуковому контролю изменения размеров матки и объема ее полости, изменениям микробиологического состава лохий.

Результаты и их обсуждение

В первой клинической группе отмечалось купирование боли. Нормализация температуры, изменение характера лохий имели место на третьи сутки после лечения у 92% пациенток. Нормализация уровня лейкоцитов, СРБ, уровня ИЛ-1 (168,8 ± 15,1 пкг/мл), ИЛ-6 (48,6 ± 6,1 пкг/мл) и ФНО-альфа (146,88 ± 5,3 пкг/мл) наблюдалась на пятые-шестые сутки от начала лечения. После третьей процедуры, согласно результатам УЗИ, размеры матки – 10 ± 1,5 недели, полость матки сомкнута, без патологических включений.

Во второй группе пациенток из-за наличия патологических включений в полости матки, тяжести состояния проводились гистероскопия, хирургическая санация и дренирование полости матки с последующим аспирационно-промывным дренированием в течение одних-двух суток до получения прозрачного диализата. Снижение температуры, уменьшение боли наблюдались на вторые-третьи сутки после операции, нормализация характера лохий – на третьи – пятые сутки, уровень лейкоцитов, СРБ, ИЛ-1 (311,8 ± 9,1 пкг/мл), ИЛ-6 (48,6 ± 5,1 пкг/мл) и ФНО-альфа (166,88 ± 8,3 пкг/мл) (р < 0,05) нормализовались на пятые – девятые сутки в зависимости от исходной тяжести состояния пациенток. По данным УЗИ, к седьмым суткам размеры матки – 9 ± 1,1 недели, полость матки без патологических включений.

Выводы

Темпы выздоровления женщин с послеродовым эндометритом зависят от скорости и эффективности эвакуации содержимого полости матки, а также возможности локального воздействия лекарственных средств на эндометрий.

В комплексном лечении послеродового эндометрита средней и тяжелой степени целесообразно проводить гистероскопию, хирургическую санацию полости матки, ее дренирование, аспирационно-промывное дренирование, гистероскопический контроль полости матки, ее последующее непрерывное промывание антисептиком до получения прозрачного диализата.

Таким образом, использование низкочастотного ультразвука в лечении послеродового эндометрита легкой формы позволило снизить частоту хирургической санации полости матки и сократить сроки госпитализации пациенток.