Клинические проявления глаукомы у пациентов с психиатрическими заболеваниями, находящихся на стационарном лечении с диагнозом шизофрении

Глаукома объединяет группу заболеваний, характеризующихся следующими клиническими проявлениями:

• оптической невропатией – типичными изменениями зрительных функций (центрального и периферического зрения);
• специфической атрофией (экскавацией) головки зрительного нерва;
• увеличением внутриглазного давления (ВГД) выше допустимого толерантного уровня.

Глаукомная оптическая невропатия – основное звено в патогенезе глаукомы, поскольку ее возникновение и  развитие служат непосредственной причиной снижения зрительных функций у пациентов с глаукомой [1].

Алгоритм диагностики первичной глаукомы у пациентов психиатрического стационара предусматривает:

• купирование острого периода психиатрической симптоматики;
• доступность пациента речевому контакту;
• участие пациента в исследовании;
• получение письменного согласия пациента (или родственников пациента, если он недееспособен) на обследование.

Перед началом исследования врач-офтальмолог должен лично ознакомиться с историей болезни пациента, уточнить диагноз, установленный врачом-психиатром, а также осмотреть лист назначений препаратов, их дозы и длительность применения.

Исследование предполагает сбор анамнеза (история болезни, общие заболевания помимо психиатрических, отягощенная наследственность по глаукоме, ознакомление с предыдущими записями (течение болезни)) [2] и выполнение обследований (острота зрения, зрачки, биомикроскопия переднего отдела глазного яблока, измерение ВГД, толщина роговицы обоих глаз в центральной зоне, предпочтительно измеренная электронным пахиметром, гониоскопия обоих глаз, оценка состояния диска зрительного нерва (ДЗН) и нервных волокон, документирование ДЗН с помощью стереофундос-фото, оценка глазного дна (при расширении зрачка), оценка состояния поля зрения с помощью автоматической статической периметрии) [3].

В настоящее время в Московской областной психиатрической больнице № 5 для лечения психиатрических пациентов применяют галоперидол, левомепромазин, зуклопентиксол, хлорпротиксен, рисперидон, кветиапин, арипипразол, карипразин, тригексифенидил, амитриптилин. Данные психотропные препараты могут вызывать побочные эффекты со стороны органа зрения. Это обусловлено рядом факторов:

• глаз имеет небольшую массу, но характеризуется обильным кровоснабжением;
• метаболизм в тканях глазного яблока интенсивнее (сетчатка и зрительный нерв);
• ткани глаза имеют разное происхождение;
• несмотря на обильное кровоснабжение, скорость кровотока ниже, чем в других тканях.

Галоперидол используют чаще в качестве активного антипсихотического препарата с седативным эффектом для купирования психомоторного возбуждения. Препарат эффективен у больных, резистентных к другим нейролептическим средствам. Галоперидол часто вызывает экстрапирамидные расстройства, поэтому противопоказанием для его применения считаются заболевания центральной нервной системы (ЦНС) с экстрапирамидной симптоматикой. Галоперидол в меньшей степени блокирует периферические альфа-адренорецепторы и практически не вызывает снижение артериального давления [4]. Галоперидол – нейролептик, относящийся к производным бутирофенона. Оказывает выраженный антипсихотический и противорвотный эффекты. Действие галоперидола связано с блокадой центральных дофаминовых (D2) и альфа-адренергических рецепторов в мезокортикальных и лимбических структурах головного мозга. Блокада D2-рецепторов гипоталамуса приводит к снижению температуры тела, галакторее (повышению выработки пролактина). Угнетение дофаминовых рецепторов в триггерной зоне рвотного центра лежит в основе противорвотного действия. Взаимодействие с дофаминергическими структурами экстрапирамидной системы может приводить к экстрапирамидным нарушениям. Выраженная антипсихотическая активность сочетается с умеренным седативным эффектом (в небольших дозах оказывает активирующее действие). Усиливает действие снотворных, наркотических анальгетиков, средств для общей анестезии и других препаратов, угнетающих функцию ЦНС [5].

Пациенты, принимающие данный препарат, могут предъявлять жалобы на затуманивание зрения. При обследовании таких больных при биомикроскопии наблюдаются помутнение роговицы из-за отека ее эпителия и стромы, мелкая передняя камера, расширение зрачка с резко сниженной реакцией на свет. Влага передней камеры мутнеет вследствие увеличения содержания в ней белка. Радужка гиперемирована, ее ткань отечна. В хрусталике появляются помутнения в виде белых пятен, расположенных субкапсулярно (диссеминированная субкапсулярная катаракта Фогта).  Отек роговицы затрудняет осмотр глазного дна [6].

Левомепромазин – антипсихотическое средство (нейролептик) из группы производных фенотиазина. Оказывает выраженное антипсихотическое, а также седативное и гипотензивное действие. Противорвотное действие слабее, чем у хлорпромазина. Механизм антипсихотического действия связан с блокадой постсинаптических дофаминовых рецепторов в мезолимбических структурах головного мозга. Блокада дофаминовых рецепторов увеличивает секрецию гипофизом пролактина. Предположительно седативный эффект обусловлен альфа-адреноблокирующей активностью. Левомепромазин характеризуется выраженной антигистаминной активностью [7]. В ряде случаев на фоне применения данного препарата пациенты отмечают затуманивание и ухудшение зрения, цветные пятна перед глазами. При осмотре необходимо обращать внимание на изменение ДЗН, типичное для глаукомы (деколорация и наличие патологической глаукоматозной экскавации). Экскавация имеет блюдцеобразную форму и не бывает глубокой [7].

Зуклопентиксол – антипсихотическое средство (нейролептик), производное тиоксантена. Вероятно, его антипсихотическое действие обусловлено блокадой дофаминовых рецепторов в ЦНС. Производные тиоксантена обладают высоким сродством к дофаминовым D1- и D2-рецепторам [8].

Зуклопентиксол вызывает быстрый, преходящий, зависимый от дозы седативный эффект, до развития антипсихотического действия.

В отличие от зуклопентиксола гидрохлорида зуклопентиксола ацетат обладает большей продолжительностью действия – два-три дня. Зуклопентиксола деканоат является депо-формой, и его эффект сохраняется в течение 2–4 недель [8].

Пациенты, принимающие данный препарат, предъявляют жалобы на нарушение аккомодации, нарушение зрения; редко – мидриаз, непроизвольное движение глазных яблок [9].

Хлорпротиксен – антипсихотическое средство (нейролептик), производное тиоксантена. Оказывает антипсихотическое, антидепрессивное, седативное, противорвотное действие, обладает альфа-адреноблокирующей активностью.

Возможно, антипсихотическое действие обусловлено блокадой постсинаптических дофаминовых рецепторов в головном мозге. Противорвотное действие связано с блокадой хеморецепторной триггерной зоны продолговатого мозга, седативное действие – непрямым ослаблением активности ретикулярной системы ствола головного мозга. Подавляет высвобождение большинства гормонов гипоталамуса и гипофиза. Однако в результате блокады ингибирующего пролактин фактора, который тормозит высвобождение пролактина из гипофиза, концентрация пролактина повышается.

По химической структуре и фармакологическим свойствам тиоксантены сходны с пиперазиновыми производными фенотиазина.

При осмотре пациентов, получающих данный препарат, отмечаются помутнение роговицы из-за отека ее эпителия и стромы, мелкая передняя камера, расширение зрачка с резко сниженной реакцией на свет. Влага передней камеры мутнеет вследствие увеличения содержания в ней белка. Радужка гиперемирована, ее ткань отечна. Обнаруживаются небольшие одиночные полосчатые кровоизлияния на диске, чаще в нижневнутреннем квадранте [10].

Рисперидон –  селективный моноаминергический антагонист, обладает высоким аффинитетом к серотонинергическим 5-НТ2-и дофаминергическим D2-рецепторам. Рисперидон связывается также с альфа-1-адренергическими рецепторами и несколько слабее с Н1-гистаминергическими и альфа-2-адренергическими рецепторами. Рисперидон не обладает тропностью к холинергическим рецепторам. Препарат уменьшает продуктивную симптоматику шизофрении, вызывает меньшее подавление моторной активности и в меньшей степени, чем классические нейролептики, индуцирует каталепсию. Сбалансированный центральный антагонизм к серотонину и дофамину, вероятно, уменьшает склонность к экстрапирамидным побочным действиям и расширяет терапевтическое влияние препарата с охватом негативных и аффективных симптомов шизофрении.

На фоне применения данного препарата пациенты предъявляют жалобы на нечеткое зрение, конъюнктивит, редко – покраснение глаз, нарушение зрения, выделения из глаз, отек вокруг глаз, сухость глаз, усиленное слезотечение, светобоязнь, снижение остроты зрения, непроизвольные вращения глазных яблок. При биомикроскопии глазных яблок наблюдается помутнение роговицы из-за отека ее эпителия и стромы, мелкая передняя камера, расширение зрачка с резко сниженной реакцией на свет. Влага передней камеры мутнеет вследствие увеличения содержания в ней белка. Радужка гиперемирована, ее ткань отечна. В хрусталике появляются помутнения в виде белых пятен [11].

Кветиапин – атипичный антипсихотический препарат, который проявляет более высокое сродство к серотониновым (гидрокситриптаминовым) рецепторам (5НТ2), чем к дофаминовым рецепторам D1 и D2 головного мозга. Кветиапин также обладает более выраженным сродством к гистаминовым и альфа-1-адренорецепторам и меньшим по отношению к альфа-2-адренорецепторам. Не обнаружено заметного сродства кветиапина к мускариновым и бензодиазепиновым рецепторам. В стандартных тестах кветиапин проявляет антипсихотическую активность.

При использовании данного препарата у пациентов наблюдается нарушение зрения, в том числе нечеткость зрительного восприятия [12].

Арипипразол – антипсихотическое средство (нейролептик). Предполагается, что терапевтическое действие арипипразола при шизофрении обусловлено сочетанием частичной агонистической активности в отношении дофаминовых D2- и серотониновых 5-HT1а-рецепторов и антагонистической активности в отношении серотониновых 5-HT2-рецепторов.

Арипипразол обладает высокой аффинностью in vitro к дофаминовым D2- и D3-рецепторам, серотониновым 5-HT1a- и 5-HT2a-рецепторам и умеренной аффинностью к дофаминовым D4-, серотониновым 5-HT2c- и 5-HT7-, альфа-1-адренорецепторам и гистаминовым H1-рецепторам. Арипипразол характеризуется также умеренной аффинностью к участкам обратного захвата серотонина и отсутствием аффинности к мускариновым рецепторам.

Пациенты на фоне применения препарата предъявляют жалобы на сухость глаз, боль в глазах, катаракту, блефарит; редко усиленное слезотечение, амблиопию, диплопию, глазные кровоизлияния, фотофобию.

Карипразин обеспечивается комбинацией частичного агонизма по отношению к D3-, D2-дофаминовым рецепторам (Ki 0,085–-0,3 и 0,49–0,71 нмоль/л соответственно) и 5-НТ1А-серотониновым рецепторам (Ki 1,4–2,6 нмоль/л) и антагонизма по отношению к 5-НТ2В- и 5-НТ2А-серотониновым рецепторам и Н1-гистаминовым рецепторам (Ki 0,58–1,1; 18,8 и 23,3 нмоль/л соответственно). Карипразин обладает низкой аффинностью к 5-НТ2С-серотониновым и альфа-1-адренорецепторам (Ki 134 и 155 нмоль/л соответственно). Карипразин не характеризуется значимой аффинностью к мускариновым холинергическим рецепторам (IC50 > 1000 нмоль/л). Два основных активных метаболита – дезметилкарипразин и дидезметилкарипразин имеют сходный с карипразином профиль связывания с рецепторами и функциональной активности in vitro.

Побочное действие: со стороны органа зрения: часто – нечеткость зрения, нечасто – раздражение глаз, повышенное ВГД, нарушение аккомодации, снижение остроты зрения, редко – фотофобия, катаракта [13].

Тригексифенидил – противопаркинсоническое средство. Оказывает сильное центральное н-холиноблокирующее, а также периферическое м-холиноблокирующее действие. Центральное действие способствует уменьшению или устранению двигательных расстройств, связанных с экстрапирамидными нарушениями. При паркинсонизме уменьшает тремор, в меньшей степени влияет на ригидность и брадикинезию. Оказывает спазмолитический эффект, связанный с антихолинергической активностью и прямым миотропным действием.

Пациенты, применяющие данный препарат, отмечают сухость слизистой оболочки полости рта, парез аккомодации, повышение ВГД, мидриаз, нарушение зрения [14].

Амитриптилин – антидепрессант из группы трициклических соединений, производное дибензоциклогептадина. Механизм антидепрессивного действия связывают с повышением концентрации норадреналина в синапсах и/или серотонина в ЦНС за счет угнетения обратного нейронального захвата этих медиаторов. При длительном применении снижает функциональную активность бета-адренорецепторов и серотониновых рецепторов головного мозга, нормализует адренергическую и серотонинергическую передачу, восстанавливает равновесие этих систем, нарушенное при депрессивных состояниях. При тревожно-депрессивных состояниях уменьшает тревогу, ажитацию и депрессивные проявления. Оказывает также некоторое анальгезирующее действие, которое предположительно связано с изменениями концентраций моноаминов в ЦНС, особенно серотонина, и влиянием на эндогенные опиоидные системы. Обладает выраженным периферическим и центральным антихолинергическим эффектами, обусловленными высоким сродством к м-холинорецепторам; сильным седативным свойством, связанным со сродством к гистаминовым H1-рецепторам, и альфа-адреноблокирующим [15].

Пациенты, принимающие препарат, жалуются на нарушения аккомодации, нечеткость зрения, мидриаз, повышение ВГД (только у лиц с узким углом передней камеры глаза). Визуально наблюдаются помутнение роговицы из-за отека ее эпителия и стромы, мелкая передняя камера, расширение зрачка с резко сниженной реакцией на свет. Влага передней камеры мутнеет вследствие увеличения содержания в ней белка. Радужка гиперемирована, ее ткань отечна. В хрусталике появляются помутнения в виде белых пятен, расположенных субкапсулярно (диссеминированная субкапсулярная катаракта Фогта) [15].

■■■

Врачу-офтальмологу необходимо знать механизм действия указанных препаратов, в совершенстве владеть диагностикой глаукомы, уметь дифференцировать побочные эффекты психиатрических препаратов.