количество статей
5380
Загрузка...
Исследования

Клинико-эндоскопические характеристики ГЭРБ у пациентов с ожирением

И.В. Маев, И.Г. Бакулин
Н.В. Бакулина, С.В. Тихонов, М.С. Журавлева
Р.В. Васильев, Н.Г. Калашникова, Л.В. Федуленкова
Э.Р. Валитова, Д.С. Бордин
Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова
Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова
Сеть многопрофильных клиник «ОСНОВА»
Московский клинический научно-практический центр им. А.С. Логинова
Тверской государственный медицинский университет
Адрес для переписки: Сергей Викторович Тихонов, sergeyvt2702@gmail.com
Для цитирования: Маев И.В., Бакулин И.Г., Бакулина Н.В. и др. Клинико-эндоскопические характеристики ГЭРБ у пациентов с ожирением // Эффективная фармакотерапия. 2021. Т. 17. № 4. С. 12–20.
DOI 10.33978/2307-3586-2021-17-4-12-20
Эффективная фармакотерапия. 2021.Том 17. № 4. Гастроэнтерология
  • Аннотация
  • Статья
  • Ссылки
  • Английский вариант
  • Комментарии
Актуальность. Ожирение и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) − заболевания XXI в. Ожирение является фактором риска ГЭРБ, оказывает значимое негативное влияние на ее течение, обусловливает неэффективность стандартных терапевтических подходов. 
Материал и методы. В исследовании участвовали 1433 пациента, получавших терапию ингибиторами протонной помпы (ИПП) по поводу неэрозивной рефлюксной болезни (НЭРБ) или эрозивного эзофагита (ЭЭ). Период наблюдения составил два месяца и включал в себя три визита с четырехнедельным интервалом. Особое внимание уделялось влиянию избыточного веса (индекс массы тела (ИМТ) > 25 кг/м2) и абдоминального ожирения (окружность талии (ОТ) у мужчин более 94 см, у женщин − более 80 см) на течение ГЭРБ и эффективность кислотосупрессивной терапии.
Результаты. НЭРБ диагностирована у 618 (48,1%) пациентов, ЭЭ – у 614 (47,8%) пациентов. Избыточный вес (ИМТ > 25 кг/м2) выявлен у 901 (62,7%) пациента, ожирение (ИМТ > 30 кг/м2) – у 284 (19,9%) пациентов. Абдоминальное ожирение определялось у 380 (56%) женщин и 193 (39%) мужчин. Пациенты с ИМТ > 25 кг/м2 и абдоминальным ожирением имели более выраженную симптоматику по результатам опросника GERD-Q. Пациенты с НЭРБ и ЭЭ не отличались между собой по ИМТ и ОТ. Эффективность терапии ИПП к четвертой неделе не зависела от ИМТ и ОТ, однако пациенты без избыточного веса и абдоминального ожирения чаще достигали клинико-эндоскопической ремиссии заболевания к восьмой неделе терапии. Участники исследования в 96% случаев получали терапию ИПП рабепразолом.
  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: рефлюксная болезнь, эзофагит, ожирение, коморбидность, протонная помпа, рабепразол
Актуальность. Ожирение и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) − заболевания XXI в. Ожирение является фактором риска ГЭРБ, оказывает значимое негативное влияние на ее течение, обусловливает неэффективность стандартных терапевтических подходов. 
Материал и методы. В исследовании участвовали 1433 пациента, получавших терапию ингибиторами протонной помпы (ИПП) по поводу неэрозивной рефлюксной болезни (НЭРБ) или эрозивного эзофагита (ЭЭ). Период наблюдения составил два месяца и включал в себя три визита с четырехнедельным интервалом. Особое внимание уделялось влиянию избыточного веса (индекс массы тела (ИМТ) > 25 кг/м2) и абдоминального ожирения (окружность талии (ОТ) у мужчин более 94 см, у женщин − более 80 см) на течение ГЭРБ и эффективность кислотосупрессивной терапии.
Результаты. НЭРБ диагностирована у 618 (48,1%) пациентов, ЭЭ – у 614 (47,8%) пациентов. Избыточный вес (ИМТ > 25 кг/м2) выявлен у 901 (62,7%) пациента, ожирение (ИМТ > 30 кг/м2) – у 284 (19,9%) пациентов. Абдоминальное ожирение определялось у 380 (56%) женщин и 193 (39%) мужчин. Пациенты с ИМТ > 25 кг/м2 и абдоминальным ожирением имели более выраженную симптоматику по результатам опросника GERD-Q. Пациенты с НЭРБ и ЭЭ не отличались между собой по ИМТ и ОТ. Эффективность терапии ИПП к четвертой неделе не зависела от ИМТ и ОТ, однако пациенты без избыточного веса и абдоминального ожирения чаще достигали клинико-эндоскопической ремиссии заболевания к восьмой неделе терапии. Участники исследования в 96% случаев получали терапию ИПП рабепразолом.
Рис. 1. Распределение пациентов с ГЭРБ в зависимости от величины ИМТ
Рис. 1. Распределение пациентов с ГЭРБ в зависимости от величины ИМТ
Рис. 2. Распределение пациентов с ГЭРБ в зависимости от величины окружности талии: A – мужчины; Б − женщины
Рис. 2. Распределение пациентов с ГЭРБ в зависимости от величины окружности талии: A – мужчины; Б − женщины
Рис. 3. Распределение пациентов по количеству набранных баллов опросника GERD-Q в зависимости от величины ИМТ
Рис. 3. Распределение пациентов по количеству набранных баллов опросника GERD-Q в зависимости от величины ИМТ
Рис. 4. Распределение пациентов по количеству набранных баллов опросника GERD-Q в зависимости от величины ОТ
Рис. 4. Распределение пациентов по количеству набранных баллов опросника GERD-Q в зависимости от величины ОТ
Ведущие механизмы развития ГЭРБ при ожирении
Ведущие механизмы развития ГЭРБ при ожирении

Введение

В современном обществе в структуре заболеваемости преобладают хронические неинфекционные заболевания, имеющие преимущественно мультифакторный характер и гетерогенный патогенез [1].

Подход к изолированному изучению этиологии и патогенеза, эффективный для инфекционных заболеваний, неоптимален для большинства неинфекционных патологий, особенно при исследовании биопсихосоциальных психосоматических заболеваний, таких как артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, бронхиальная астма, синдром раздраженного кишечника и ожирение.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является одним из самых распространенных заболеваний органов желудочно-кишечного тракта. Распространенность ГЭРБ в странах Западной Европы, Северной и Южной Америки составляет 10−20%, в Москве – 23,6%, в других городах России − 13,3% [2, 3].

Согласно классическим представлениям, в основе рефлюксной болезни лежит патологический заброс кислого содержимого желудка в пищевод, приводящий к возникновению беспокоящих пациента жалоб и/или повреждению слизистой оболочки пищевода. Основными симптомами ГЭРБ являются изжога и регургитация [4].

Дальнейшее изучение патогенеза ГЭРБ, в том числе при неэффективности кислотосупрессивной терапии, выявило существенную гетерогенность заболевания, значимое влияние на его течение ряда сопутствующих болезней. Сочетание ГЭРБ с заболеваниями желудка, двенадцатиперстной кишки и желчевыводящих путей способствовало выделению формы болезни, в основе которой лежат смешанные гастроэзофагеальные рефлюксы (ГЭР), содержащие желудочный сок, желчь и секрет поджелудочной железы. Примером межсистемной коморбидности служит наличие у пациентов с резистентной к терапии ингибиторами протонной помпы (ИПП) изжогой различных психопатологических состояний. Изучение данного факта позволило выявить функциональную изжогу − состояние, обусловленное висцеральной гиперчувствительностью, сопровождающей расстройства тревожного и депрессивного спектра [5, 6].

По мнению экспертов, принимавших участие в создании Лионского консенсуса в 2018 г., ГЭРБ – сложное комплексное заболевание с гетерогенной симптоматикой и мультифакторным патогенезом, при котором неэффективны упрощенные диагностические алгоритмы и безоговорочные классификации [7].

В последние годы активно изучаются ожирение и ассоциированные с ним состояния [8−11]. Взаимосвязь ГЭРБ и ожирения заслуживает особого внимания, особенно с учетом эпидемиологических данных. Наблюдаемая в настоящее время пандемия ожирения сопровождается увеличением распространенности ГЭРБ, а также трехкратным увеличением заболеваемости аденокарциномой пищевода [12].

Изучение взаимного влияния коморбидных заболеваний, в частности ГЭРБ и ожирения, способствует уточнению механизмов патогенеза, разработке эффективных вариантов профилактических и терапевтических воздействий. В частности, показано увеличение градиента давления, направленного из желудка в пищевод, по мере повышения ИМТ [13].

В статье представлены результаты наблюдательного исследования, в котором участвовали 1433 пациента с ГЭРБ, получавших терапию ИПП. Особое внимание уделяется коморбидности ГЭРБ и ожирения, влиянию ожирения на течение ГЭРБ, обсуждению возможных механизмов данной связи.

Материал и методы

В исследовании участвовали 1433 пациента (595 (42%) мужчин, 838 (58%) женщин) с ГЭРБ из Москвы, Московской области и Санкт-Петербурга. Средний возраст обследуемых составил 48 ± 16 лет. Диагноз ГЭРБ устанавливали на основании типичной клинической картины заболевания (изжога и/или регургитация) и/или выявления эрозивного эзофагита (ЭЭ), классифицируемого по Лос-Анджелесской эндоскопической классификации (1995 г.). Использовались методы дифференциальной диагностики дис­пепсии [14].

У 618 (48,1%) больных диагностирована неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ), у 614 (47,8%) – ЭЭ, у 35 (3,4%) пациентов – пищевод Барретта, у 7 (0,7%) − стриктуры пищевода.

Срок наблюдения за пациентами с НЭРБ и ЭЭ составил восемь недель и включал три визита, проводимых с четырехнедельным интервалом. Больным, достигшим клинической и эндоскопической ремиссии на втором визите, была назначена поддерживающая антисекреторная терапия. Пациентам с сохранявшейся симптоматикой и/или ЭЭ была продолжена терапия ИПП в прежнем объеме. 1097 (75%) пациентам назначали ИПП рабепразол (Париет®), характеризующийся высокой эффективностью и минимальным риском развития неблагоприятных лекарственных взаимодействий.

На скрининговом визите проводилось антропометрическое обследование, включавшее определение индекса массы тела (ИМТ) и окружности талии (ОТ). В соответствии с классификацией Всемирной организации здравоохранения, пациенты с ИМТ от 25 до 29,9 кг/м2 расценивались как пациенты с избыточным весом, пациенты с ИМТ > 30 кг/м2 − как пациенты с ожирением (ИМТ 30−34,9 кг/м2 – ожирение 1-й степени, ИМТ 35−39,9 кг/м2 – ожирение 2-й степени, ИМТ > 40 кг/м2 – ожирение 3-й степени). Абдоминальное ожирение диагностировалось у мужчин при ОТ > 94 см, у женщин − при ОТ > 80 см.

В динамике на трех визитах у пациентов оценивалась выраженность жалоб с помощью опросника GERD-Q, содержащего шесть вопросов, разбитых на три группы:

  • группа A – вопросы о наличии симптомов, свидетельствующих в пользу диагноза ГЭРБ: изжога и регургитация;
  • группа B – вопросы о симптомах, частое появление которых ставит диагноз ГЭРБ под сомнение: тошнота и боль в эпигастрии;
  • группа C – вопросы о влиянии заболевания на качество жизни, свидетельствующие в пользу диагноза ГЭРБ: нарушение сна и прием дополнительных лекарственных препаратов в связи с имеющимися симптомами ГЭРБ.

По результатам тестирования c помощью опросника GERD-Q пациент может набрать от 0 до 18 баллов: 0–7 баллов – диагноз ГЭРБ маловероятен, 8–10 баллов – умеренно вероятен, свыше 11 баллов – высоковероятен.

У пациентов с НЭРБ конт­рольное эндоскопическое исследование не проводилось. У пациентов с ЭЭ контрольная эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) осуществлялась между четвертой и восьмой неделями в соответствии с привычной для лечащего врача практикой.

Полученные данные обрабатывались с использованием стандартного пакета программ SPSS методами параметрической и непараметрической статистики. Критический уровень значимости (р) нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимали равным 0,05.

Результаты

Распределение пациентов с ГЭРБ в зависимости от величины ИМТ представлено на рис. 1. Минимальный ИМТ пациентов составил 15,09 кг/м2, максимальный – 53,99 кг/м2, медиана ИМТ – 26,3 кг/м2. ИМТ > 25 кг/м2 отмечался у 901 (62,7%) пациента, ожирением страдали 284 (19,9%) пациента.

ИМТ участников исследования закономерно увеличивался с возрастом, при этом коэффициент ранговой корреляции Спирмена составил 0,39, что оценивается как прямая связь умеренной силы.

По данным измерения ОТ, абдоминальное ожирение выявлено у 380 (56%) женщин и 193 (39%) мужчин. Можно предположить, что именно абдоминальный фенотип ожирения увеличивает риск ГЭРБ, а ОТ имеет более высокое прогностическое значение, чем ИМТ. Распределение пациентов с ГЭРБ в зависимости от величины ОТ представлено на рис. 2.

Среди участников исследования с избыточным весом и абдоминальным ожирением была более выражена симптоматика заболевания, оцениваемая с помощью опросника GERD-Q. С помощью критерия Манна − Уитни были выявлены достоверно более высокие результаты по опроснику GERD-Q для пациентов с ИМТ > 25 кг/м², для женщин с ОТ > 80 см и мужчин с ОТ > 94 см. Достоверно более высокие результаты при тестировании на основании опросника GERD-Q также отмечались у мужчин и пациентов старше 45 лет.

Распределение пациентов по количеству набранных баллов с помощью опросника GERD-Q в зависимости от величины ИМТ и ОТ представлено на рис. 3 и 4. Пациенты с избыточным весом (ИМТ > 25 кг/м2) набрали достоверно большее количество баллов – 10,5 ± 2,1 балла по сравнению с пациентами с ИМТ < 25 кг/м– 8,1 ± 2,7 балла (p = 0,01) (рис. 3). Пациенты с ГЭРБ и абдоминальным ожирением также имели достоверно более высокие показатели при тестировании с помощью опросника GERD-Q – 10,3 ± 1,8 балла, чем пациенты с ГЭРБ без абдоминального ожирения – 8,7 ± 2,2 балла (p = 0,02).

При обработке данных не было выявлено достоверных отличий по ИМТ и ОТ в группе пациентов с НЭРБ и ЭЭ. При использовании Н-критерия Краскела – Уоллиса не установлено достоверного влияния ИМТ и величины ОТ на выраженность ЭЭ. Показатели ИМТ и ОТ не коррелировали с выраженностью ЭЭ по Лос-Анджелесской эндоскопической классификации (1995 г.).

На втором визите, после четырехнедельной кислотосупрессивной терапии, клиническая ремиссия заболевания, оцениваемая на основании опросника GERD-Q, отмечалась у 72% пациентов. При проведении контрольной ЭГДС через четыре недели эрозии в пищеводе отсутствовали у 74% пациентов. Эпителизация эрозий отмечалась у 223 (71%) пациентов с ЭЭ степени A, 127 (68%) пациентов с ЭЭ степени B, 23 (79%) пациентов с ЭЭ степени C и у 2 (25%) пациентов с ЭЭ степени D.

Группы пациентов, клинически и эндоскопически ответивших и не ответивших на проводимую четырехнедельную кислотосупрессивную терапию, по величине ИМТ и ОТ между собой достоверно не отличались. Так, у пациентов с ИМТ от 18,5 до 24,9 кг/м2 ремиссия заболевания отмечалась в 339 (73%) случаях, при ИМТ от 25 до 29,9 кг/м2 − в 407 (72%), у пациентов с ожирением (ИМТ > 30 кг/м2) – в 189 (71%) случаях.

К третьему визиту, через восемь недель после первичного визита и старта антисекреторной терапии, клиническая и эндоскопическая ремиссия наблюдалась у 1184 (94%) пациентов.

С помощью критерия Ман­на − Уитни было выявлено влияние ИМТ и ОТ на эффективность восьминедельной терапии. Неэффективность терапии ИПП отмечалась у 11% пациентов с ожирением и 13% больных с абдоминальным ожирением. У пациентов с ИМТ < 25 кг/м2 и отсутствием абдоминального ожирения неэффективность терапии зарегистрирована в 5 и 4,3% случаев (p = 0,02 и p = 0,009 соответственно). Группы пациентов, ответивших и не ответивших на терапию ИПП через восемь недель терапии, достоверно отличались по ИМТ и ОТ. В группе пациентов, у которых проводимое лечение оказалось эффективным, средний ИМТ составил 24,3 ± 3,8 кг/м2, ОТ – 86,0 ± 5,1 см, в группе пациентов, не ответивших на лечение, – 28,8 ± 5,5 кг/м2 и 93 ± 4,1 см соответственно (р = 0,03 и р = 0,04).

Ремиссия заболевания к восьмой неделе наблюдалась у 1140 (93%) пациентов, получавших терапию рабепразолом, и 32 (84%) пациентов, получавших терапию декслансопразолом. Сравнение с группами пациентов, получавших терапию другими ИПП, не проводилось с учетом малого количества наблюдений в группах омепразола, пантопразола и эзомепразола. Максимальная эффективность терапии (ремиссия заболевания у 989 (95%) пациентов) достигалась на фоне применения препарата Париет®.

Обсуждение

Наличие связи ожирения с ГЭРБ было продемонстрировано и в предшествующих исследованиях. Так, увеличение ИМТ на 3,5 кг/м2 способствует достоверному повышению частоты и интенсивности симптомов ГЭРБ [15]. Увеличение веса на 5 кг за один год приводит к увеличению риска новых симптомов ГЭРБ в 2,7 раза [16]. В немецком исследовании вероятность ГЭРБ увеличивалась в 1,8 раза при избыточном весе и в 2,6 раза при ожирении [17].

Метаанализ 12 работ продемонстрировал, что в отличие от пациентов с ИМТ > 25 кг/м2 у пациентов с ИМТ ≥ 40 кг/м2 наиболее грозное осложнение ГЭРБ – аденокарцинома пищевода развивается в 4,76 раза чаще [18].

В проведенном нами исследовании у 19,9% пациентов ИМТ превышал 30 кг/м2, что ниже отечественных популяционных данных.

В эпидемиологическом исследовании Эссе-РФ ожирение было выявлено у 29,7% россиян [19]. При этом более 60% участников исследования имели избыточный вес (ИМТ > 25 кг/м2), а абдоминальное ожирение диагностировалось у 56% женщин и 39% мужчин.

Данный факт может свидетельствовать о недостаточной чувствительности ИМТ при диагностике ожирения как фактора патогенеза ГЭРБ. Известно, что у пациентов с висцеральным ожирением ИМТ может быть ниже 30 кг/м2 в случае недостаточности мышечной массы – так называемое саркопеническое ожирение. Данная ситуация нередко встречается у нетренированных и/или пожилых пациентов [20].

Исходя из современных представлений именно увеличение ОТ имеет большее прогностическое значение в плане повышения риска метаболических осложнений, включающих эндокринные и сердечно-сосудистые заболевания [21]. При ГЭРБ висцеральный жир, локализующийся преимущественно в брюшной полости, приводит к повышению интрагастрального давления, возникновению моторных нарушений в гастроэзофагеальной зоне, потенцирует воспалительные процессы в слизистой оболочке пищевода.

В исследовании D.A. Corley и соавт. (2007 г.) было показано, что именно висцеральное ожирение ассоциировано с более тяжелыми формами ГЭРБ, в частности с пищеводом Барретта [22].

Количество баллов по опроснику GERD-Q было достоверно выше у пациентов с ИМТ > 25 кг/м2 и пациентов с абдоминальным ожирением. При этом достоверной разницы между пациентами с НЭРБ и ЭЭ, а также между пациентами с различными степенями ЭЭ по ИМТ и ОТ не обнаружено.

В ряде предшествующих исследований показано, что при увеличении ИМТ у пациентов возрастает риск более серьезного эрозивного повреждения слизистой оболочки пищевода [23]. Данный факт объясняется увеличением процента времени закисления в пищеводе в течение суток на фоне увеличения ИМТ и ОТ.

Отсутствие разницы в величине ОТ и ИМТ между пациентами с НЭРБ и ЭЭ, продемонстрированное в нашей работе, может быть связано с психологическими особенностями у ряда пациентов с ожирением. Так, большее количество баллов по опроснику GERD-Q может быть связано не только с увеличением количества и продолжительности гастроэзофагеальных рефлюксов, но и с возникающими при ожирении психологическими особенностями личности.

Как известно, ожирение коморбидно различным психопатологическим состояниям. Так, одно и более расстройств тревожного и/или депрессивного спектра имеют свыше 50% пациентов с морбидным ожирением [24]. Психопатологические состояния, влияющие на пищевое поведение, могут предрасполагать к набору веса. У ряда пациентов психологические проблемы являются вторичными по отношению к ожирению. Имеющиеся психологические расстройства могут повышать восприимчивость слизистой оболочки пищевода к ГЭР по механизму, сходному с висцеральной гиперчувствительностью [25].

Возможно, у пациентов с ЭЭ и ожирением имеет место значимое нарастание частоты, продолжительности и агрессивности ГЭР, тогда как у пациентов с НЭРБ и ожирением ведущую роль в формировании симптомов играет гиперчувствительность слизистой оболочки пищевода на фоне психологических личностных особенностей. Косвенным подтверждением данной гипотезы могут служить результаты исследования L. Murray и соавт., продемонстрировавшие, что у больных с ожирением в большей степени увеличивается риск изжоги, чем регургитации, – в 2,9 и 2,3 раза соответственно [26].

В кросс-секционном исследовании Ji Min Choi и соавт., включавшем свыше 19 000 пациентов, было продемонстрировано, что расстройства тревожного и депрессивного спектра у пациентов с НЭРБ встречаются достоверно чаще, чем у пациентов с бессимптомным ЭЭ [27].

Ведущие причины развития ГЭРБ у пациентов с ожирением представлены в таблице [13, 16, 28–33].

На фоне проводимой кислотосупрессивной терапии отмечалось достоверное улучшение клинической и эндоскопической картины через четыре и восемь недель. При этом эффективность терапии не отличалась у пациентов с ожирением и без ожирения через четыре недели. Тем не менее отличия появлялись через восемь недель. Частота клинической и эндоскопической ремиссии была выше в группе пациентов с ИМТ > 25 кг/м2, а также у пациентов без абдоминального ожирения.

Снижение эффективности лечения у пациентов с коморбидностью ожирения и ГЭРБ может быть связано с выше­описанными патогенетическими особенностями течения рефлюксной болезни, обусловливающими неэффективность стандартной кислотосупрессивной терапии. Кроме того, дополнительными факторами, снижающими эффективность терапии у пациентов с ожирением, могут быть низкая приверженность рекомендациям по изменению образа жизни и фармакотерапии, изменение фармакокинетических параметров ИПП у таких пациентов (потенциальное увеличение объема распределения лекарственного препарата) [34].

Целью проведенной работы не являлось изучение эффективности различных подходов терапии ГЭРБ у пациентов с ожирением, но с учетом патогенетических особенностей вариантами усиления кислотосупрессивной терапии у пациентов с ГЭРБ и ожирением могут быть адъювантные препараты, влияющие на некислые ГЭР, – антациды, альгинаты, прокинетики, препараты урсодезоксихолевой кислоты. С учетом наличия у пациентов с ожирением психопатологических особенностей психотерапия и/или психофармакотерапия могут уменьшить выраженность симптоматики и улучшить качество жизни.

В ряде работ показано позитивное влияние снижения веса на течение ГЭРБ. B.C. Jacobson и соавт. продемонстрировали, что снижение веса у женщин на 3 кг/м2 ассоциируется с уменьшением частоты и интенсивности изжоги на 40% [15]. В другой работе снижение веса на 4 кг приводило к уменьшению интенсивности симптоматики ГЭРБ на 75% [35].

Рабепразол (Париет®) является препаратом выбора у пациентов с ожирением. Согласно результатам ряда исследований, преимущество рабепразола перед другими ИПП становится более выраженным в группах пациентов с избыточным весом и ожирением [36]. Вероятно, доминирование рабепразола в структуре врачебных назначений этого наблюдательного исследования является причиной отмеченного выше отсутствия выраженных отличий эффективности терапии в группах больных с нормальным весом и ожирением. Обратите внимание: на фоне применения рабепразола (Париет®) риск развития неблагоприятных лекарственных взаимодействий минимален. Это крайне важно для полиморбидных больных, в частности пациентов с ожирением и ассоциированными с ним заболеваниями, которые одновременно принимают несколько лекарственных препаратов [37].

Заключение

Ожирение и ГЭРБ являются коморбидными заболеваниями, распространенность которых в XXI в. увеличивается. Избыточный вес и ожирение влияют на патогенез, клинические и эндоскопические проявления ГЭРБ, снижают эффективность стандартной кислотосупрессивной терапии.

Значимая распространенность ожирения и ГЭРБ в популяции, их частое сочетание обусловливают необходимость проведения дальнейших клинических исследований, разработку алгоритмов ведения таких пациентов, направленных на повышение эффективности профилактических  и терапевтических воздействий.

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: рефлюксная болезнь, эзофагит, ожирение, коморбидность, протонная помпа, рабепразол

1. Oganov R.G., Simanenkov V.I., Bakulin I.G. et al. Comorbidities in clinical practice. Algorithms for diagnostics and treatment // Cardiovascular Therapy and Prevention. 2019. Vol. 18. № 1. P. 5−66.
2. Eusebi L.H., Ratnakumaran R., Yuan Y. et al. Global prevalence of, and risk factors for, gastro-oesophageal reflux symptoms: a meta-analysis // Gut. 2018. Vol. 67. № 3. P. 430−440.
3. Лазебник Л.Б., Машарова А.А., Бордин Д.С. и др. Результаты многоцентрового исследования «Эпидемиология гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в России» (МЭГРЕ) // Терапевтический архив. 2011. Т. 83. № 1. С. 45−50.
4. Бордин Д.С. «Кислотный карман» как патогенетическая основа и терапевтическая мишень при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Терапевтический архив. 2014. Т. 81. № 2. С. 76−81.
5. Бакулин И.Г., Бордин Д.С., Драпкина О.М. и др. Фенотипы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в реальной клинической практике // Consilium Medicum. 2019. Т. 21. № 8. С. 15–22.
6. Drossman D.A., Haster W.L. Rome IV-Functional GI disorders: disorders of gut-brin interaction // Gastroenterology. 2016. Vol. 150. № 6. P. 1257–1261.
7. Gyawali C.P., Kahrilas P.J., Savarino E. et al. Modern diagnosis of GERD: the Lyon Consensus // Gut. 2018. Vol. 67. № 7. P. 1351−1362.
8. Драпкина О.М. Неалкогольная жировая болезнь печени и метаболический синдром // Справочник поликлинического врача. 2008. № 3. С. 71−74.
9. Корнеева О.Н., Драпкина О.М., Павлов Ч.С. и др. Неалкогольный стеатогепатит при метаболическом синдроме // Consilium Medicum. Приложение. Гастроэнтерология. 2007. № 2. С. 18−21.
10. Буеверова Е.Л., Драпкина О.М., Ивашкин В.Т. Атерогенная дислипидемия и печень // Российские медицинские вести. 2008. Т. 13. № 1. С. 17−23.
11. Бакулин И.Г., Сандлер Ю.Г., Винницкая Е.В. и др. Сахарный диабет и неалкогольная жировая болезнь печени: грани сопряженности // Терапевтический архив. 2017. Т. 89. № 2. С. 59−65.
12. Katz P.O., Gerson L.B., Vela M.F. Guidelines for the diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease // Am. J. Gastroenterol. 2013. Vol. 108. № 3. P. 308−328.
13. Pandolfino J.E., El-Serag H.B., Zhang Q. et al. Obesity: a challenge to esophagogastric junction integrity // Gastroenterology. 2006. Vol. 130. № 3. P. 639−649.
14. Лазебник Л.Б., Алексеенко С.А., Лялюкова Е.А. и др. Рекомендации по ведению первичных пациентов с симптомами диспепсии // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2018. Т. 153. № 5. С. 4–18.
15. Jacobson B.C., Somers S.C., Fuchs C.S. et al. Body-mass index and symptoms of gastroesophageal reflux in women // N. Engl. J. Med. 2006. Vol. 354. № 22. P. 2340–2348.
16. Rey E., Moreno-Elola-Olaso C., Artalejo F.R. et al. Association between weight gain and symptoms of gastroesophageal reflux in the general population // Am. J. Gastroenterol. 2006. Vol. 101. № 2. P. 229–233.
17. Nocon M., Labenz J., Willich S.N. Lifestyle factors and symptoms of gastro-oesophageal reflux − a population-based study // Aliment. Pharmacol. Ther. 2006. Vol. 23. № 1. P. 169–174.
18. Hoyo C., Cook M.B., Kamangar F. et al. Body mass index in relation to oesophageal and oesophagogastric junction adenocarcinomas: a pooled analysis from the International BEACON Consortium // Int. J. Epidemiol. 2012. Vol. 41. № 6. P. 1706–1718.
19. Муромцева Г.А., Концевая А.В., Константинов В.В. и др. Распространенность факторов риска неинфекционных заболеваний в российской популяции в 2012–2013 гг. Результаты исследования ЭССЕ-РФ // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2014. Т. 13. № 6. С. 4–11.
20. Frontera W.R., Hughes V.A., Fielding R. et al. Aging of skeletal muscle: a 12-yr longitudinal study // J. Appl. Physiol. 2000. Vol. 88. № 4. Р. 1321–1326.
21. Kawada T., Andou T., Fukumitsu M. Waist circumference, visceral abdominal fat thickness and three components of metabolic syndrome // Diabetes Metab. Syndr. 2016. Vol. 10. № 1. Р. 4−6.
22. Corley D.A., Kubo A., Levin T.R. et al. Abdominal obesity and body mass index as risk factors for Barrett's esophagus // Gastroenterology. 2007. Vol. 133. № 1. Р. 34−41.
23. El-Serag H.B., Graham D.Y., Satia J.A., Rabeneck L. Obesity is an independent risk factor for GERD symptoms and erosive esophagitis // Am. J. Gastroenterol. 2005. Vol. 100. № 6. Р. 1243−1250.
24. Ожирение: этиология, патогенез, клинические аспекты. Руководство для врачей / под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. М.: Медицинское информационное агентство, 2004.
25. Шептулин А.А., Кайбышева В.О. Функциональная изжога и гиперчувствительность пищевода к рефлюксу (по материалам Римских критериев функциональных заболеваний пищевода IV пересмотра) // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2017. Т. 27. № 2. С. 13−18.
26. Murray L., Johnston B., Lane A. et al. Relationship between body mass and gastro-oesophageal reflux symptoms: The Bristol Helicobacter Project // Int. J. Epidemiol. 2003. Vol. 32. № 4. Р. 645–650.
27. Choi J.H., Yang J., Kang S.J. et al. Association between anxiety and depression and gastroesophageal reflux disease // J. Neurogastroenterol. Moil. 2018. Vol. 24. № 4. Р. 593−602.
28. Wu J.C., Mui L.M., Cheung C.M., Chan Y. Obesity is associated with increased transient lower esophageal sphincter relaxation // Gastroenterology. 2007. Vol. 132. № 3. Р. 883−889.
29. Симаненков В.И., Тихонов С.В., Лищук Н.Б. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и ожирение: кто виноват и что делать? // Медицинский алфавит. Практическая гастроэнтерология. 2017. № 27. Т. 3. С. 5−10.
30. Chang P., Friedenberg F. Obesity and GERD // Gastroenterol. Clin. N. Am. 2014. Vol. 43. № 1. Р. 161−173.
31. Wisen O., Johansson C. Gastrointestinal function in obesity: motility, secretion, and absorption following a liquid test meal // Meta. 1992. Vol. 41. № 4. Р. 390−395.
32. Nilsson M., Johnsen R., Ye W. et al. Obesity and estrogen as risk factors for gastroesophageal reflux symptoms // JAMA. 2003. Vol. 290. № 1. Р. 66–72.
33. Hampel H., Abraham N.S., El-Serag H.B. et al. Metaanalysis: obesity and the risk for gastroesophageal reflux disease and its complications // Ann. Intern. Med. 2005. Vol. 143. № 3. Р. 199–211.
34. Маев И.В. Опасная коморбидность: клиническое представление пациента с ожирением // Эффективная фармакотерапия. Гастроэнтерология. 2014. № 3. С. 58−60.
35. Fraser-Moodie C.A., Norton B., Gornall C. et al. Weight loss has an independent beneficial effect on symptoms of gastro-oesophageal reflux in patients who are overweight // Scand. J. Gastroenterol. 1999. Vol. 34. № 4. Р. 337−340.
36. Fabio P., Bogdana C., Byron D. et al. Does BMI affect the clinical efficacy of proton pump inhibitor therapy in GERD? The case for rabeprazole // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2011. Vol. 23. № 10. Р. 845−851.
37. Wedemeyer R.S., Blume H. Pharmacokinetic drug interaction profiles of proton pump inhibitors: an update // Drug Saf. 2014. Vol. 37. № 4. Р. 201−211.
Clinical and Endoscopic Characteristics of GERD in Obese Patients

I.V. Mayev, PhD, Prof., Academician of RAS, I.G. Bakulin, PhD, Prof., N.V. Bakulina, PhD, Prof., S.V. Tikhonov, PhD, M.S. Zhuravleva, PhD, R.V. Vasilyev, N.G. Kalashnikova, L.V. Fedulenkova, PhD, E.R. Valitova, PhD, D.S. Bordin, PhD, Prof.

A.I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry
I.I. Mechnikov North-Western State Medical University
Network of multidisciplinary clinics ῾OSNOVA’
A.S. Loginov Moscow Clinical Scientific Center
Tver State Medical University

Contact person: Sergey V. Tikhonov, sergeyvt2702@gmail.com

Relevance. Obesity and gastroesophageal reflux disease (GERD) – diseases of the XXI century. Obesity is a risk factor for GERD, and has significant negative impact on its course, and causes the ineffectiveness of standard therapeutic approaches. 
Material and methods. The study involved 1,433 patients treated with proton pump inhibitors (PPIs) for non-erosive reflux disease (NERD) or erosive esophagitis (EE). The observation period was two months and included three visits with a four-week interval. Special attention was paid to the influence of overweight (body mass index (BMI) > 25 kg/m2) and abdominal obesity (waist circumference (WC) in men more than 94 cm, in women − more than 80 cm) on the course of GERD and the effectiveness of acid-suppressive therapy.
Results. NERD was diagnosed in 618 (48.1%) patients, EE – in 614 (47.8%) patients. Overweight (BMI > 25 kg/m2) was detected in 901 (62.7%) patients, obesity (BMI > 30 kg/m2) – in 284 (19.9%) patients. Abdominal obesity was detected in 380 (56%) women and 193 (39%) men. Patients with BMI of 25 kg/m2 and abdominal obesity had more pronounced symptoms according to the results of the GERD Q questionnaire. Patients with NERD and EE did not differ in BMI and WC. The effectiveness of PPI therapy by the fourth week did not depend on BMI and WС, but patients without overweight and abdominal obesity were more likely to achieve clinical and endoscopic remission of the disease by the eighth week of therapy. The research  participants received rabeprazole therapy in 96% of cases.

Мероприятия по теме





ИНСТРУМЕНТЫ
PDF
Сохранить
комментарий
Письмо
Добавить в избранное
Аудио
Видео