Комплексная терапия микробной экземы

Рисунок. Динамика средних значений интенсивности зуда по ВАШ у пациентов на фоне проводимой терапии

Таблица. Изменение критериев ИОТМЭ и ДИКЖ у пациентов на фоне терапии

Микоз стоп и онихомикоз признаны одними из наиболее часто встречающихся нозологий у лиц пожилого возраста. При этом частота и тяжесть поражений с возрастом также увеличивается [1].

Длительно существующий на фоне возрастных атрофических изменений кожи микотический процесс, приводящий к сенсибилизации организма грибковыми антигенами, в совокупности с нейроэндокринными, метаболическими, инфекционно-аллергическими, вегетососудистыми, генетическими эндогенными патологиями обусловливает развитие микробной экземы [2].

В соответствии с последними федеральными клиническими рекомендациями в комплексной терапии микробной экземы должны использоваться фиксированные комбинации.

Одним из таких препаратов является Акридерм ГК.

В его состав включены три активных компонента. Первый – глюкокортикостероид бетаметазона дипропионат 0,05%. Вещество обеспечивает антиаллергическое и противовоспалительное действие. Эти эффекты потенцирует входящий в состав основы энхансер – пропиленгликоль. Второй – антибиотик-аминогликозид гентамицина сульфат 0,1%. Он обладает бактерицидными свойствами в отношении широкого спектра микробных агентов, играющих важную роль в патогенезе микробной экземы. Третий – антимикотик клотримазол 1%. Компонент оказывает фунгицидное воздействие в отношении патогенных дерматофитов (Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes, Epidermophyton floccosum, Microsporum canis), дрожжевых и плесневых грибов (Candida spp., Torulopsis glabrata, Rhodotorula spp., Pityrosporum orbiculare).

Акридерм ГК хорошо зарекомендовал себя в терапии детей и взрослых со стероидочувствительными дерматозами, осложненными вторичной бактериальной и/или грибковой инфекцией [3–5].

Целью настоящего исследования стала оценка клинической эффективности Акридерма ГК в форме крема и мази в комплексной терапии больных пожилого возраста с микотической разновидностью микробной экземы.

Материал и методы

В течение 2015 и 2016 гг. под наблюдением находились 42 пациента с диагнозом «микробная экзема», обратившиеся в поликлиническое отделение Курского областного клинического кожно-венерологического диспансера – клиническую базу кафедры дерматовенерологии Курского государственного медицинского университета.

После постановки диагноза и бактериоскопического подтверждения микотического процесса (бактериологические исследования не проводились) пациенты включались в исследование при условии, что они относились к возрастной категории 50–65 лет и имели подострое течение экзематозного процесса.

Кроме того, больные должны были подписать информированное согласие на обследование, терапию и обработку персональных данных.

Критерии исключения из исследования:

• применение системных глюкокортикостероидов, антибактериальных препаратов, антимикотиков, иммуномодуляторов в течение последних четырех месяцев;
• применение топических глюкокортикостероидов или комбинированных препаратов в течение последних четырех месяцев;
• экзематозный процесс, сопровождающийся мокнутием или эрозивными повреждениями кожи.

В соответствии с действующими Федеральными клиническими рекомендациями по оказанию медицинской помощи больным с диагнозом «экзема» пациентам по показаниям были проведены лабораторные исследования и консультации гастроэнтеролога, терапевта, эндокринолога [2].

Для оценки степени тяжести субъективных ощущений и объективных симптомов микотической экземы до начала и в процессе лечения применялись Визуальная аналоговая шкала (ВАШ) [6], дерматологический индекс качества жизни (ДИКЖ) [7] и индекс оценки тяжести микробной экземы (ИОТМЭ) [8]. Интенсивность зуда по ВАШ определяли ежедневно начиная с первого обращения до окончания терапии, ДИКЖ и ИОТМЭ – трижды: при первом обращении пациента, а также на седьмой и 14-й день терапии.

Пациенты самостоятельно оценивали выраженность зуда по ВАШ – от 0 до 10 баллов, после чего исследователи ранжировали полученные результаты. Так, 0 баллов по ВАШ соответствовали отсутствию зуда, от 1 до 3 баллов – первой степени тяжести зуда, от 4 до 7 баллов – второй, от 8 до 10 баллов – третьей степени тяжести зуда.

Выраженность объективных симптомов микотической экземы (эритема, мокнутие (в данном исследовании 0 баллов), инфильтрация, импетигинизация, степень вовлечения в процесс лимфатических узлов, распространенность и площадь очагов высыпаний) определялась по ИОТМЭ. Сумма баллов могла варьироваться от 3 до 33.

В зависимости от значения ИОТМЭ выделяли легкую (до 15 баллов), среднюю (16–25 баллов) и тяжелую (более 25 баллов) степени тяжести микотической экземы.

Возможный разброс баллов по ДИКЖ – от 0 до 30. Если сумма баллов по ДИКЖ составляла 0 или 1, считалось, что заболевание не оказывает влияния на жизнь пациента, от 2 до 5 – оказывает незначительный отрицательный эффект, от 6 до 10 – умеренный отрицательный эффект, от 11 до 20 – очень сильный отрицательный эффект, от 21 до 30 – чрезвычайно сильный отрицательный эффект.

Комплексная терапия включала применение лоратадина системно по 0,01 г один раз в сутки в течение 14 дней, крема или мази Акридерм ГК (местно) дважды в сутки в течение 14 дней.

Выбор препарата Акридерм ГК обусловлен тем, что в соответствии с программой импортозамещения в различных клиниках широко применяются именно отечественные препараты. Кроме того, для пациентов пожилого возраста Акридерм ГК является более доступным по цене лекарственным средством.

Форма Акридерма ГК (крем или мазь) зависела от активности воспалительного процесса. При выраженной эритеме и отечности топическую терапию начинали с крема. Акридерм ГК наносили тонким слоем на очаги высыпаний с захватом здоровой кожи и аккуратно втирали.

Для статистической проверки эффективности лечения использовали критерий Вилкоксона (W), различия считались достоверными при р < 0,05.

Результаты и их обсуждение

В исследование были включены 15 мужчин и 27 женщин с подострой стадией микотической экземы. Средний возраст пациентов составил 56,86 ± 4,05 года. Давность заболевания – от одного года до девяти лет. Высыпания у всех пациентов локализовались в области нижних конечностей: у 34 больных – в области стоп, у восьми – стоп и голеней.

Среди сопутствующих заболеваний отмечены варикозный симптомокомплекс – у 17 пациентов, патология сердечно-сосудистой системы (стенокардия) – у восьми, сахарный диабет – у десяти, заболевания желудочно-кишечного тракта (гастрит, гастродуоденит, панкреатит) – у 12, микоз стоп – у 42, онихомикоз – у пяти пациентов.

Анализ семейного анамнеза показал, что у десяти пациентов аллергодерматозами страдали близкие родственники.

Биохимический анализ крови выявил у 11 больных превышение уровня аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы и общего билирубина.

Проводимая комплексная терапия в короткие сроки способствовала регрессу субъективных и объективных симптомов заболевания.

Так, до начала лечения большая часть пациентов – 24 (57,14%) охарактеризовала интенсивность зуда как тяжелую (третья степень тяжести по ВАШ), 18 (42,86%) – как умеренную (вторая степень тяжести по ВАШ). Сумма баллов варьировалась от 6 до 10, среднее значение по группе составило 7,95 ± 1,03 балла. Данные о средней степени зуда по ВАШ приведены на рисунке.

Уже на пятый день терапии интенсивность зуда уменьшилась на 23%, а на седьмой – на 40%. Через 14 дней на наличие слабо выраженного зуда (первая степень тяжести по ВАШ) указали лишь 7 (16,7%) участников исследования, у 35 (83,3%) – этот субъективный симптом отсутствовал.

На фоне терапии в короткие сроки купировались и объективные симптомы микотической экземы, что положительно отразилось на качестве жизни больных (таблица).

До начала терапии средняя степень тяжести экзематозного процесса по ИОТМЭ была условно диагностирована в 9,05% случаев, легкая – в 80,95%. Среднее значение по группе составило 11,02 ± 3,87 балла. Показатели ДИКЖ позволили сделать выводы, что заболевание оказывало чрезвычайно сильный отрицательный эффект на качество жизни 6 (14,29%) больных и очень сильный отрицательный эффект на качество жизни 36 (85,71%) больных. Среднее значение ДИКЖ составило 16,12 ± 3,26 балла.

Кроме того, к седьмому дню терапии у большинства пациентов значительно уменьшалась площадь поражения, отмечались регресс эритемы до бледно-розового цвета и инфильтрация.

Указанные параметры оказали наибольшее влияние на суммарное значение ИОТМЭ – оно сократилось практически вдвое и составило 5,6 ± 1,27 балла. ДИКЖ уменьшился на 53,79% и составил в среднем по группе 7,45 ± 1,15 балла. Влияние заболевания на качество жизни оценивалось как незначительное. 

Все пациенты переносили терапию хорошо. Нежелательных эффектов выявлено не было.

По окончании терапии в 83,33% случаев клинические признаки микотической разновидности микробной экземы были купированы полностью, значительное клиническое улучшение достигнуто в 16,67% случаев. Минимальные объективные симптомы заболевания – незначительная инфильтрация и шелушение – сохранялись у семи пациентов. ИОТМЭ у них составил 3,14 ± 0,14 балла, ДИКЖ – 3,29 ± 0,49 балла.

Результаты проведенных после терапии контрольных бактериоскопических исследований свидетельствовали об отсутствии микотического процесса у 37 (88,1%) больных.

Следует особо отметить, что ни у одного пациента процесс из подострого не перешел в стадию обострения с появлением мокнутия.

Заключение

Проведенное исследование демонстрирует целесообразность комплексной терапии микробной экземы у лиц пожилого возраста. Включение в ее состав фиксированной комбинации «бетаметазон + гентамицин + клотримазол» для наружного применения (крем и мазь Акридерм ГК) обеспечивает высокую клинико-лабораторную эффективность и безопасность лечения. В частности, удается быстро купировать субъективные и объективные симптомы экзематозного процесса и добиться полной клинической ремиссии в 83,33% случаев, элиминации грибковой инфекции в 88,1% случаев.