количество статей
5378
Загрузка...
Клинические случаи

Коррекция анемии препаратами железа у пациентов с кардиоренальным анемическим синдромом

М.А. Ефремовцева
Т.А. Казанцева
Л.Г. Александрия
Т.Б. Дмитрова
В.С. Моисеев
Ж.Д. Кобалава
РУДН, Москва
"ЭФФЕКТИВНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ. Кардиология и Ангиология" №3
  • Аннотация
  • Статья
  • Ссылки
  • Комментарии
Хроническая болезнь почек (ХБП) и анемия являются независимыми факторами неблагоприятного прогноза при хронической сердечной недостаточности (ХСН). 
  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: анемия, железо, нефропатия, гемоглобин, Венофер
Хроническая болезнь почек (ХБП) и анемия являются независимыми факторами неблагоприятного прогноза при хронической сердечной недостаточности (ХСН). 
Таблица 1. Клинико-демографическая характеристика больных
Таблица 1. Клинико-демографическая характеристика больных
Таблица 2. Сравнительная характеристика больных с ХСН и анемией в зависимости от уровня СКФ (n = 421)
Таблица 2. Сравнительная характеристика больных с ХСН и анемией в зависимости от уровня СКФ (n = 421)
Таблица 3. Сравнительная характеристика пациентов с ХПН  (СКФ < 60 мл/мин) и ХСН с и без анемии (n = 421)
Таблица 3. Сравнительная характеристика пациентов с ХПН (СКФ < 60 мл/мин) и ХСН с и без анемии (n = 421)
Таблица 4. Динамика лабораторных показателей на фоне терапии внутривенными препаратами железа (n = 20)
Таблица 4. Динамика лабораторных показателей на фоне терапии внутривенными препаратами железа (n = 20)

В исследовании OPTIME при снижении уровня гемоглобина (Нb) ниже 12 г/дл увеличивался риск смерти и повторной госпитализации на 13% (1). Ретроспективный анализ исследования SOLVD, в котором принимали участие 6563 больных, показал увеличение смертности на 2,7% при снижении гематокрита на 1% (2). Во многих крупных рандомизированных исследованиях показано взаимное негативное влияние ХБП, анемии и ХСН (3-7), что позволило объединить это сочетание термином кардиоренальный анемический синдром (КРАС). Под этим термином авторы подразумевают различные патологические состояния, в зависимости от этого варьирует частота КРАС. Так, при обследовании пациентов с различными функциональными классами ХСН Шутов А.М. и соавт. (2006) выявили КРАС в 18,8% случаев.

Считается, что нарушение функции почек обусловлено, главным образом, снижением сердечного выброса и хронической гипоперфузией почек. Доказано, что снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) у пациентов ХСН является независимым предиктором общей и сердечно-сосудистой смертности, даже более сильным, чем ФК ХСН и ФВ ЛЖ (8, 9). Согласно данным, представленным Philipp S. еt al., среди 2941 пациента с ХСН уровень Нb менее 110 г/л (8,1%) ассоциировался со CКФ менее 25 мл/мин и более высоким функциональным классом ХСН (10). Как показало исследование RENAAL, у пациентов с диабетической нефропатией и неблагоприятными клиническими исходами (ранняя терминальная ХПН, смерть) исходная концентрация гемоглобина была ниже (11). По данным последних исследований коррекция анемии способствует замедлению прогрессирования почечной дисфункции.

В качестве причин анемии при ХСН обсуждаются главным образом снижение продукции эритропоэтина (ЭПО) или относительная эритропоэтинорезистентность, а также дефицит железа, гемодилюция, недостаточное питание, воспаление с высоким уровнем цитокинов, нарушение функции костного мозга, лечение ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) и ацетилсалициловой кислотой (12, 13).

Анемия рассматривается как фактор риска сердечно-сосудистых осложнений, а также способствует прогрессированию хронической болезни почек. Это обусловлено гипоксическим повреждением тубулоинтерстиция почек со снижением СКФ и секреции ЭПО. Кроме того, вследствие активации симпатоадреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем, анемия может усугублять внутригломерулярную гипертензию и протеинурию, задержку жидкости и увеличение венозного возврата на фоне повышенной ретенции натрия (14).

Согласно Европейским рекомендациям по лечению анемии при нефропатиях, всем пациентам с уровнем Hb менее 110 г/л, при исключении других причин анемии, показана терапия препаратами железа в сочетании с препаратами ЭПО, что позволяет снизить дозу последних и, соответственно, затраты на лечение (15).

Так, Шило и соавт. (2005) показали, что применение Венофера (железо-гидроксид сахарозный комплекс) позволяет достичь целевых значений уровня гемоглобина, обеспечивает поддержание показателей обмена железа на оптимальном уровне и приводит к уменьшению необходимой дозы дорогостоящих препаратов ЭПО у пациентов с ХБП примерно на 30% (16).

В настоящее время нет четких рекомендаций (европейских, американских, российских) по лечению анемии при ХСН. Многочисленные исследования последних лет показали, что коррекция даже умеренной анемии с помощью препаратов ЭПО и железа у пациентов с ХСН может привести к улучшению качества жизни, переносимости физических нагрузок и сократительной способности сердца. Однако вопрос о возможности коррекции анемии у пациентов ХСН препаратами ЭПО остается открытым в связи с имеющимися данными об увеличении сердечно-сосудистого риска на фоне терапии этими препаратами. В исследовании CHOIR и TREATE достижение целевого уровня гемоглобина при лечении ЭПО у пациентов с ХБП сопровождалось повышением риска смерти, частоты развития острого инфаркта миокарда, инсульта и повторных госпитализаций в связи декомпенсацией ХСН (17, 18). Возможно, это связано с влиянием препаратов ЭПО на процессы тромбообразования. Проводимое в настоящее время исследование Red-HF должно окончательно ответить на вопрос о возможности применения ЭПО у больных ХСН.

В то же время применение препаратов железа для коррекции анемии при ХСН представляется нам оправданным, учитывая высокую распространенность железодефицитных состояний в этой популяции, положительное влияние на качество жизни и переносимость физических нагрузок, а также отсутствие данных об увеличении смертности и частоты сердечно-сосудистых осложнений как по нашим данным, так и по данным литературы.

Материалы и методы

Обследован 421 пациент с ХСН с систолической дисфункцией II-IV ФК, средний возраст которых составил 60,0 ± 9,7 года, в стадии компенсации. Женщин было 142 (43,7%), мужчин – 279 (66,3%). Средняя длительность течения ХСН составила 3,0 (0,1; 2,0) года. Наиболее частыми причинами ХСН были перенесенный инфаркт (75,1%) и артериальная гипертония (АГ) (89,1%) (таблица 1).

У половины больных имелась ХБП (50,6%). Более 26% страдали СД 2 типа, нарушение ритма сердца по типу фибрилляции предсердий имели 33,3% пациентов. Чаще всего встречался III ФК ХСН (48,5%), реже II ФК – 25,4% и IV ФК – 26,1% больных. Все пациенты получали стандартную терапию ХСН: ИАПФ 370 (87,9%)/АРА II 18 (4,3%) пациентов соответственно, b-блокаторы – 363 (86,2%)/a-, b-блокаторы – 58 (13,8%), тиазидовые диуретики – 212 (50,4%), антагонисты альдостерона – 226 (53,7%).

Из основной группы был выделен 31 пациент с кардиоренальным анемическим синдромом, которым проводилась терапия Венофером (сахарат железа) в сравнении с плацебо в течение 24 недель (фаза коррекции и фаза стабилизации).

Критерии включения в группу: ФВ ЛЖ < 40%, стандартная терапия ХСН в течение 3 предшествующих месяцев, наличие железодефицита (уровень ферритина ниже 100 мкг/л или ниже 300 мкг/л, когда уровень насыщенности трансферрина железом ниже 20%), уровень гемоглобина < 135 г/л, креатинина £ 300 мкмоль/л. Исключались из исследования пациенты с врожденными пороками сердца, онкопатологией, постгеморрагической анемией, хроническими заболеваниями печени, гемохроматозами, находящиеся на гемодиализе, получающие препараты ЭПО и железа в течение 3 месяцев до рандомизации. До начала терапии препаратами железа и после лечения выполнялся 6-минутный тест с ходьбой, заполнялись опросники качества жизни.

Результаты обработаны статистически с использованием критерия t Стьюдента, проводился однофакторный корреляционный анализ. Использовали компьютерную программу Statistica for Windows 6,0. Показатели представлены как М ± SЕ. Различия достоверны при р < 0,05.

Результаты и обсуждения

Анемия выявлена у 122 (28,5%) пациентов, что согласуется с литературными данными. У 20,7% (87) пациентов с сердечной недостаточностью диагностирован КРАС.

У 63 пациентов был изучен обмен железа. Железодефицитная анемия диагностирована у 29 пациентов (46,1%), среди них смешанный дефицит железа и витамина В12 имели 2 (3,2%) пациента, 5 (6,3%) дефицит железа и фолиевой кислоты. Изолированная фолиеводефицитная анемия диагностирована у 6 (9,5%) больных, В12-дефицитная анемия у 5 (7,9%) больных. У 23 (36,5%) больных в отсутствии дефицитных состояний диагностирована АХЗ.

Средний уровень СКФ по формуле МDRD в группе больных с ХСН составил 64,4 (52,7; 74) мл/мин/1,73 м2. Кардиоренальный синдром (сочетание ХСН с ХБП) наблюдался у 50,6% больных, при этом его частота существенно различалась в группах пациентов с анемией и нормальным Нb (72,1% и 44,1% соответственно), что говорит о вкладе ХБП в развитие анемии у больных с ХСН. В группе анемии был достоверно выше уровень протеинурии 0,3 (0,0; 0,2) г/л против 0,07 (0,0; 0,0) г/л.

Все больные с анемией, были разделены на 2 группы по уровню СКФ: I – СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2, II – СКФ > 60 мл/мин/1,73 м2. В группе пациентов со СКФ ниже 60 мл/мин/1,73 м2 преобладали больные более старшего возраста с АГ и СД (таблица 2).

В группе с СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 значения Hb (р < 0,001), гематокрита (р < 0,001) и эритроцитов (р < 0,001) были достоверно ниже.

Средние значения мочевины и мочевой кислоты были достоверно выше у больных с более выраженным снижением СКФ (р < 0,001). Анализ не выявил различий по уровню электролитов, холестерина крови.

При анализе показателей воспалительного профиля в группе СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 отмечались более высокие показатели С-РБ (р = 0,01).

При сравнении групп больных с кардиоренальным синдромом (КРС), выделенных в зависимости от наличия анемии, также было отмечено повышение С-РБ в 2 раза в группе пациентов с анемией. Полученные данные могут свидетельствовать о важной роли воспаления в развитии КРС, однако роль маркеров хронического системного воспаления как факторов риска развития анемии при этом синдроме требует дальнейшего изучения (таблица 3).

У 20 пациентов, получавших препарат железа Венофер в/в в течение 24 недель, достоверно увеличились значения Нb на 14% (р < 0,001), гематокрита на 4% (р < 0,001), эритроцитов на 7% (р < 0,001), сывороточного железа на 69% (р < 0,001), сатурации железа (р = 0,002), ферритина (р < 0,001), снизился уровень трансферрина (р < 0,001). На фоне терапии в/в препаратами железа достоверно увеличилась дистанция по результатам 6МТХ в сравнении с результатами теста, проведенного до начала терапии (279,1 (238; 340) м и 211,9 (180; 266) м соответственно), снизился ФК ХСН по NYHA и уровень С-РБ с 11,4 (3,4; 18) мг/дл до 5,8 (2,9; 8,6) мг/дл, улучшилось качество жизни (таблица 4).

При этом в группе пролеченных больных за время наблюдения не было отмечено нежелательных явлений, связанных с введением препарата, повторных госпитализаций, декомпенсации ХСН и тромбоэмболических осложнений.

Выводы

  1. В обследованной группе больных с ХСН и систолической дисфункцией (II-IV ФК по NYHA) было характерно сочетание кардиальной патологии с дисфункцией почек (50,6%) и с абсолютным железодефицитом (46,1%), а анемия была обусловлена чаще всего недостатком железа.
  2. Выявлен существенно более высокий уровень С-РБ в группе пациентов с анемией и кардиоренальным синдромом, что позволяет рассматривать воспаление в качестве фактора, способствующего развитию анемии у данной категории больных.
  3. Установлена прямая достоверная связь анемии с повышенным уровнем креатинина, протеинурии и снижением СКФ у пациентов с ХСН. Наличие анемии ассоциировано с низким уровнем холестерина у этих больных.
  4. На фоне терапии препаратом железа (Венофер) у пациентов с КРАС серьезных нежелательных явлений не выявлено. Отмечено увеличение толерантности к физической нагрузке, улучшение качества жизни, нормализация уровня гемоглобина, снижение С-РБ.
  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: анемия, железо, нефропатия, гемоглобин, Венофер

1. Felker G.M., Leimberger J.D., Califf R.M., Cuffe M.S. A predictive model for the risk of death or rehospilalization after admission for decompensated heart failure' results from the OPTIME-CHF study [abstract] // Circulation. 2001; 104 (Suppl): 11-689.
2. Knight E.L., Glynn R.J., McIntyre K.M. et al. Predictors of decreased renal function in patients with heart failure during angiotensin-converting enzyme inhibitor therapy: results from the Studies Of Left Ventricular Dysfunction (SOLVD) // Am Heart J. 1999; 138: 849-55.
3. Шутов А.М., Тармонова Л.Ю., Чернышева Е.В. и др. Кардиоренальный анемический синдром у больных пожилого возраста // Нефрология и диализ. 2006; 8, №4: 350-353.
4. SOLVD: Studies Of Left Ventricular Dysfunction. N. Eng. J. Med. 1999; 341: 625-634 (5).
5. Haiat R., Leroy G. Prescription guidelines in cardiology. Editions Frison-Roche, 2006 (7).
6. Mozaffarian D., Nye R., Levy W. Anemia predicts mortality in severe heart failure. The Prospective Randomized Amlodipine Survival Evaluation (PRAISE). J. Am. Coll. Cardiol., 2003; 41: 1933-1939 (8).
7. Sarnak M., Tighiouart H., Manjunath G. et al. Anemia as risk factor for cardio-vascular disease in Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study. J. Am. Coll. Cardiol. 2002; 40: 27-33 (9).
8. Philipp S., Henrike O., Schink T. et al. The impact of anaemia and kidney function in congestive heart failure and preserved systolic function // Oxford journals NDT Nephrology dialysis Transplantation. 2005; 20, №5: 915-91.
9. Anand I.S. Anemia and Chronic Heart Failure. Implications and Treatment Options. J Am Coll Cardiol. 2008; 52, 7: 501-11.
10. Demetri G.D. Anaemia and its functional consequences in cancer patients: current challenges in management and prospects for improving therapy. Br J Cancer. 2001; 84 Suppl 1: 31-7.
11. Кеаne W., Brenner B., de Zeeuw D. et al. The risk of developing end-stage renal disease in patients with type 2 diabetes and nephropathy: the RENAAL study // Kidney Int. 2003; 63: 1499-1507.
12. Canaud B., Mann J., Teatini U. et al. Оптимальное лечение нефрогенной анемии //Анемия. Журнал рабочей группы по анемии. 2005; 1: 23-25.
13. Norman J.T., Clark I.M., Garcia P.L. Hypoxia promotes fibrogenesis in human renal fibroblasts // Kidney. Int . 2000; 58, №6: 2351-2366.
14. Добронравов В.А. Анемия и хроническая болезнь почек // Анемия. Журнал рабочей группы по анемии. 2005; 2: 3.
15. Ермоленко В.М., Хасабов Н.Н., Михайлова Н.А. Рекомендации по применению препаратов железа у больных с хронической почечной недостаточностью // Анемия. Журнал рабочей группы по анемии. 2005; 2: 10-21.
16. Шило В.Ю., Денисов А.Ю., Хасабов Н.Н. Венофер в лечении анемии у больных на программном гемодиализе // Анемия. Журнал рабочей группы по анемии. 2005; 1: 13-21.
17. Besarab A., Bolton W.K., Browne J.K. et al. The effects of normal as compared with low hematocrit values in patients with cardiac disease who are receiving hemodialysis and epoetin. N. Engl Med. 1998; 339: 584-590.
18. Marc A. Pfeffer, M.D., Ph.D., Emmanuel A. Burdmann, M.D., Ph.D., Chao-Yin Chen, Ph.D et al. A Trial of Darbepoetin Alfa in Type 2 Diabetes and Chronic Kidney Disease. N Engl J Med. 2009; 361: 2019-32.
Мероприятия по теме





ИНСТРУМЕНТЫ
PDF
Сохранить
комментарий
Письмо
Добавить в избранное
Аудио
Видео