Коррекция состояния глазной поверхности у пациентов с синдромом сухого глаза перед факоэмульсификацией катаракты

Динамика состояния глазной поверхности в результате терапии, М ± SD

Факоэмульсификация катаракты (ФЭК) является наиболее частым хирургическим вмешательством у лиц старшей возрастной группы (пациенты пожилого и старческого возраста) и в настоящее время характеризуется хорошим профилем безопасности [1, 2]. Тем не менее нередким осложнением ФЭК считается синдром сухого глаза (ССГ), который у части пациентов приводит к снижению их удовлетворенности результатами хирургии как за счет возникновения субъективного дискомфорта (ощущение жжения, зрительные флуктуации, снижение скорости чтения из-за увеличения времени распознавания текстовых фрагментов, непереносимость длительной работы с мониторами), так и за счет отклонений от прогнозируемой целевой рефракции [3–6].

Вместе с тем фоновые возрастные изменения глазной поверхности по типу ССГ выявляются у значительного числа пациентов уже на этапе планирования ФЭК [4, 7, 8]. Так, по данным ранее проведенных нами исследований, гиперсекреторный ССГ легкой степени (в соответствии с классификацией В.В. Бржеского и соавт., 2003; 2016) диагностируется у 25,5% пациентов с катарактой до ФЭК, а ССГ средней степени – у 27,7% больных [8]. При этом среди пациентов с ССГ легкой степени наиболее часто выявляется его клинико-патогенетический вариант, обусловленный липидодефицитом, ассоциированным с дисфункцией мейбомиевых желез (ДМЖ) [8]. С учетом того, что в ряде случаев ФЭК существенно отягощает фоновые изменения глазной поверхности и, как следствие, приводит к клинической манифестации ССГ (так называемый ятрогенный сухой глаз в терминологии TFOS DEWS II), актуальной задачей современной офтальмологии остается дальнейшая оптимизация подходов к своевременной диагностике и терапии ССГ у пациентов с катарактой на этапе планирования ее хирургического лечения [4, 7, 9].

В ходе настоящего исследования мы решили оценить эффективность различных подходов к предоперационной коррекции состояния глазной поверхности у пациентов с катарактой и ССГ легкой степени в условиях липидодефицита до выполнения ФЭК. По данным литературы, больным с гиперсекреторным ССГ легкой степени на фоне липидодефицита обычно рекомендуют применение инстилляций эмульсий типа «жир – вода» (механизм лечебного воздействия – «протезирование» липидного слоя слезной пленки) [9, 10]. Другая лечебная тактика включает инстилляции жидких увлажняющих растворов без консерванта низкой или средней вязкости (механизм воздействия – связывание избыточного водного компонента нативной слезной пленки в условиях гиперсекреторного ССГ) [9–11].

Основой многих увлажняющих средств служит гиалуроновая кислота (ГК), что обусловлено ее участием в стабилизации слезной пленки и увлажнением поверхности глаза. Речь идет об увеличении времени разрыва слезной пленки (ВРСП) у пациентов с ССГ легкой степени за счет удержания водного компонента нативной слезной пленки (СП), увеличении ВРСП у больных с ССГ средней, тяжелой и особо тяжелой степени путем «протезирования» водно-муцинового слоя СП и связывания остаточного объема нативной СП, репаративном воздействии на эпителиальную выстилку конъюнктивы и роговицы (что в свою очередь способствует дальнейшей стабилизации СП) [9, 10–15]. Описана также способность ГК при местном применении увеличивать продукцию водного и муцинового компонентов СП, уменьшать выраженность воспаления глазной поверхности и соответственно купировать субъективные симптомы и объективные признаки ССГ [16]. Кроме того, результаты метаанализа свидетельствуют о том, что инстилляции ГК позволяют уменьшить явления эвапорации, снизить осмолярность СП, риск повреждения глазной поверхности и улучшить состояние бокаловидных клеток, эпителиоцитов и мейбомиевых желез [17].

Таким образом, проведение инстилляций ГК может быть рекомендовано в целях терапии как ССГ, связанного с повышенной испаряемостью СП (гиперсекреторный ССГ легкой степени), так и ССГ, обусловленного вододефицитом (ССГ средней, тяжелой и особо тяжелой степени в соответствии с классификацией В.В. Бржеского) [10, 17].

Ряд авторов рекомендуют применение инстилляций ГК в силу репаративных свойств в качестве дополнительного сопровождения после офтальмохирургических вмешательств [18]. С нашей точки зрения, увлажняющие средства на основе ГК также могут быть препаратом выбора для проведения предоперационной или периоперационной коррекции состояния глазной поверхности у пациентов с катарактой (до и после ФЭК) [19].

Приведенные факты определили актуальность и цель настоящего исследования, в рамках которого выполнена сравнительная оценка двух подходов к предоперационной коррекции состояния глазной поверхности у пациентов с ССГ легкой степени: на основе инстилляций эмульсии типа «жир – вода»; на основе инстилляций офтальмологического раствора ГК 0,24% без консерванта (Артелак Всплеск). Данное увлажняющее средство (Артелак Всплеск) было выбрано в силу не только перечисленных эффектов ГК, но и отсутствия в нем консерванта. Другим моментом, обусловившим выбор, стала концентрация активного компонента препарата. Согласно данным научной литературы, эффективность офтальмологических растворов ГК возрастает с увеличением ее концентрации [20]. Вместе с тем указанное увлажняющее средство не является гелем, что определяет возможность его применения у пациентов с ССГ легкой степени [10].

Цель – провести сравнительную оценку эффективности различных подходов к слезозаместительной терапии у пациентов с ССГ перед ФЭК.

Материал и методы

В исследование были включены 40 пациентов (40 глаз; 18 мужчин, 22 женщины; средний возраст – 66,8 ± 3,3 года) с сенильной катарактой и ССГ легкой степени (по В.В. Бржескому и соавт., 2016) до выполнения ФЭК [10]. Помимо стандартного офтальмологического обследования у всех пациентов определяли показатель OSDI (балл по 100-балльной шкале), ВРСП (тест Норна, с), оценивали объем суммарной слезопродукции с помощью теста Ширмера-1 (ТШ-1, мм), рассчитывали показатель ксероза (ПК) по Bijsterveld при окрашивании лиссаминовым зеленым (балл по девятибалльной шкале), анализировали состоятельность липидного слоя СП (полуколичественный цветовой тест на липидинтерференцию по M.C. Norn в модификации J.S. Lopez Garsia, 2003) и функции мейбомиевых желез (компрессионный тест по M.C. Norn в модификации D.R. Korb, 2002) [4, 9, 21–26].

Липидный слой СП считали состоятельным при появлении типичной интерференционной картины в условиях прикрывания глазной щели приблизительно на 50% [24]. В отсутствие интерференционной картины в указанных условиях (что свидетельствовало об уменьшении толщины липидного слоя СП менее 65 нм) диагностировали липидодефицит [24]. Отсутствие дисфункции мейбомиевых желез (ДМЖ) определяли, если при проведении компрессионного теста (по M.C. Norn в модификации D.R. Korb) прозрачный секрет выделялся не менее чем из 75% выводных протоков мейбомиевых желез [22, 26]. О ДМЖ легкой степени говорили в том случае, если прозрачный или «молочный» секрет выделялся не менее чем из 50% протоков желез. ДМЖ средней степени диагностировали при выделении густого секрета менее чем из 50% протоков, тяжелой степени – при выделении густого секрета менее чем из 25% протоков мейбомиевых желез [22, 26]. Критерием наличия вододефицита считали величину суммарной слезопродукции, по данным ТШ-1, менее 15 мм [4, 9].

Критерии включения: начальная, незрелая, зрелая сенильная катаракта; ССГ легкой степени (отсутствие вододефицита); OSDI > 15 баллов; липидодефицит; ДМЖ.

Критерии исключения: осложненная катаракта; перезрелая катаракта; ССГ средней, тяжелой и особо тяжелой степени; глаукома; отслойка сетчатки; сахарный диабет.

Согласно дизайну, это было проспективное открытое рандомизированное исследование. Его участники были рандомизированы в две группы (блоковая рандомизация) в зависимости от вида предоперационной коррекции состояния глазной поверхности (инстилляция различных увлажняющих средств три-четыре раза в сутки в течение месяца). Пациенты первой группы (n = 20; 20 глаз) получали инстилляции эмульсии типа «жир – вода», пациенты второй – инстилляции офтальмологического раствора ГК 0,24% без консерванта (Артелак Всплеск). Контрольные точки: осмотр при включении в исследование; осмотр после месяца предоперационной подготовки. Критерием эффективности коррекции состояния глазной поверхности служили динамика OSDI, ВРСП и ПК по Bijsterveld в результате слезозаместительной терапии.

Статистическая обработка включала расчет среднего (М) и его стандартного квадратического отклонения (s), оценку эффективности терапии в пределах каждой группы (t-критерий Уилкоксона), сравнительную оценку эффективности терапии между группами (U-критерий Манна – Уитни) [27]. Различия считались достоверными при р < 0,05.

Результаты и обсуждение

Результаты терапии в группах сравнения представлены в таблице. Как видно из таблицы, на момент включения в исследование после рандомизации между пациентами обеих групп статистически значимые различия в величине показателей, характеризующих состояние глазной поверхности (OSDI, ВРСП, ТШ-1, ПК, ДМЖ), отсутствовали. Необходимо отметить, что, по результатам цветового полуколичественного теста на липидинтерференцию, у всех участников исследования определялся липидодефицит (снижение толщины липидного слоя СП менее 65 нм) и диагностировалась ДМЖ (у подавляющего числа пациентов – средней степени тяжести в соответствии с критериями D.R. Korb) [22]. Вододефицит у всех обследованных отсутствовал. Таким образом, в исследование были включены пациенты с ССГ легкой степени в условиях липидодефицита, вероятной причиной которого была ДМЖ.

У пациентов обеих групп зафиксировано статистически значимое увеличение ВРСР как после лечебного воздействия, основанного на «протезировании» липидного слоя СП (первая группа: инстилляции эмульсии типа «жир – вода»), так и после применения лечебной тактики, предусматривавшей «связывание» избыточного водного компонента нативной СП. Это соотносится с данными ряда авторов, а также результатами исследований, проведенных нами ранее [9, 10, 19]. Достоверное увеличение ВРСП привело к достоверному снижению выраженности субъективных симптомов ССГ в обеих группах наблюдения (результаты оценки показателя OSDI). У большинства пациентов указанный показатель достиг значений, характеризующих состояние нормы (OSDI < 15 баллов). У части пациентов ВРСП не достигло нормальных значений, что свидетельствовало о необходимости дальнейшего проведения терапии, поскольку максимальная предоперационная коррекция состояния глазной поверхности позволяет улучшить профиль безопасности ФЭК (минимизировать риск ошибок в достижении целевой рефракции, обеспечить высокую субъективную удовлетворенность пациентов результатами хирургии, минимизировать риск развития клинически значимого послеоперационного ССГ) [3–5].

Динамика величины суммарной слезопродукции, по данным ТШ-1, в указанные сроки наблюдения оказалась статистически незначимой у всех пациентов. Оценка функциональной активности мейбомиевых желез на фоне слезозаместительной терапии ожидаемо показала легкую, но статистически незначимую тенденцию к снижению тяжести ДМЖ в обеих группах, что соотносится с данными ранее проведенных нами исследований [28]. С нашей точки зрения, у этой категории пациентов дальнейшая нормализация состояния глазной поверхности может быть связана с проведением так называемой терапевтической гигиены век – патогенетически ориентированного лечебного воздействия, направленного на восстановление функциональной активности мейбомиевых желез в условиях ДМЖ и частичную компенсацию липидодефицита, что дает возможность дополнительно стабилизировать состояние СП [28].

ПК по Bijsterveld при окрашивании лиссаминовым зеленым в обеих группах продемонстрировал тенденцию к снижению на фоне слезозаместительной терапии. Такая положительная тенденция в первой группе в указанные сроки наблюдения оказалась статистически незначимой. Напротив, во второй группе (инстилляции ГК 0,24%) снижение показателя ксероза было статистически достоверным. По-видимому, подобные результаты можно объяснить репаративным воздействием ГК на эпителиальную выстилку роговицы и конъюнктивы [14, 16, 17]. С учетом этого применение увлажняющих средств на основе ГК может быть рекомендовано не только в целях предоперационной коррекции состояния глазной поверхности, но и для послеоперационного фармакологического сопровождения ФЭК, что соотносится с данными нескольких ранее проведенных исследований [13, 18]. В то же время достоверное снижение ПК во второй группе может быть связано с высокой концентрацией офтальмологического раствора ГК (0,24%), который мы выбрали для проведения настоящего исследования. Этот вопрос требует дальнейшего изучения.

Таким образом, в указанные сроки наблюдения у пациентов с ССГ легкой степени на фоне липидодефицита эффективность в отношении влияния на ВРСП и OSDI продемонстрировали обе тактики: подход к слезозамещению, основанный на применении эмульсии типа «жир – вода» (увеличение ВРСП за счет «протезирования» липидного слоя СП), и подход, предусматривающий инстилляции офтальмологического раствора ГК 0,24% (увеличение ВРСП путем удержания водного компонента нативной СП). Однако у пациентов второй группы (инстилляции офтальмологического раствора ГК 0,24%) положительная динамика ВРСП и OSDI оказалась более выраженной, чем у больных первой группы (инстилляции эмульсии типа «жир – вода»). Указанные различия были статистически значимыми (см. таблицу). С нашей точки зрения, этот результат может быть связан с достоверным снижением ПК у пациентов второй группы вследствие репаративного воздействия ГК.

Полученные нами результаты, безусловно, требуют дальнейшего изучения и оценки (увеличение числа наблюдений, оценка эффективности офтальмологических растворов ГК различной концентрации, прецизионная оценка состояния эпителиальной выстилки конъюнктивы и роговицы с помощью импрессионной цитологии). Еще раз подчеркнем, что, по нашему мнению, у пациентов с ССГ в условиях липидодефицита, ассоциированного с ДМЖ, перспективы нормализации состояния глазной поверхности могут быть связаны с проведением терапевтической гигиены век, направленной на улучшение функции мейбомиевых желез.

Заключение

У пациентов с ССГ легкой степени в условиях липидодефицита эффективность коррекции состояния глазной поверхности перед ФЭК (по влиянию на положительную динамику ВРСП и OSDI) продемонстрировали обе оцениваемые лечебные тактики: инстилляции эмульсии типа «жир – вода» («протезирование» липидного слоя СП) и инстилляции ГК 0,24% (удержание водного компонента нативной СП). Вместе с тем положительная динамика OSDI и ВРСП на фоне терапии была достоверно более выраженной после инстилляций офтальмологического раствора ГК 0,24% (Артелак Всплеск), что скорее всего обусловлено достоверным снижением ПК у данной категории пациентов. Необходимы дальнейшие исследования в данном направлении. 

Исследование проведено при поддержке гранта Российского фонда фундаментальных исследований и Министерства образования, науки и молодежной политики Краснодарского края № 19-415-230007 р_а.
Статья подготовлена при поддержке компании ООО «Бауш Хелс». Позиция авторов статьи может отличаться от позиции компании ООО «Бауш Хелс».
Конфликт интересов отсутствует.