Коррекция уровня эндотоксина у пациентов с алкогольной болезнью печени

Рис. 1. Динамика уровня эндотоксина в сыворотке крови на фоне терапии у пациентов с гепатитом и циррозом печени (ЛАЛ-тест)

Рис. 2. Динамика уровня эндотоксина в сыворотке крови на фоне терапии у пациентов с гепатитом (ЛАЛ-тест)

Рис. 3. Динамика уровня эндотоксина в сыворотке крови на фоне терапии у пациентов с циррозом печени (ЛАЛ-тест)

Последнее десятилетие в России на фоне общего снижения смертности от заболеваний алкогольной этиологии отмечается рост смертности от алкогольного цирроза печени [1–3]. Одновременно наблюдаются рост заболеваемости алкогольной болезнью печени в Азии и его снижение в Западной Европе [4, 5].

Учитывая особенности патогенеза алкогольной болезни, то есть взаимосвязь печени с кишечником (ось «кишечник – печень», англ. the gut – liver axis), исследователи ведут активный поиск новых методов лечения [6].

Регулярное употребление алкогольных напитков не только приводит к повышению проницаемости барьера кишечника, но и влияет на состав микрофлоры слизистой оболочки толстой кишки, способствуя росту грамотрицательной флоры в кишечнике. В свою очередь патогенная флора начинает синтезировать эндотоксин, который в избытке проникает в центральный кровоток посредством транслокации [7–11].

Повышение концентрации токсических веществ при патологии печени обусловлено формированием синдрома полиорганной недостаточности, при котором повреждаются системы детоксикации и регуляции гомеостаза. Развившийся эндотоксикоз поддерживает метаболические нарушения [12].

Исходя из сказанного, перспективным представляется подход к лечению, направленный на предотвращение избыточного поступления эндотоксина в сыворотку крови. Одним из наиболее изученных подходов считается использование современной энтеросорбции.

В предыдущем обзоре мы показали, что в многочисленных исследованиях помимо сорбционного действия in vitro в различных моделях острого и хронического гепатита in vivo Энтеросгель (полиметилсилоксана полигидрат, ПМС ПГ) продемонстрировал протективное действие на слизистую оболочку кишечника и печень, что способствовало нормализации уровня эндотоксина в периферической крови [12, 13]. Эти данные послужили основанием для изучения в клинической практике корреляции между выраженностью печеночной энцефалопатии при алкогольной болезни печени (АБП) – алкогольном гепатите и алкогольном циррозе и концентрацией кишечного эндотоксина сыворотки крови, а также влияния ПМС ПГ на уровень эндотоксина и выраженность печеночной энцефалопатии в комплексной терапии АБП.

Материал и методы

В исследовании приняли участие 96 пациентов обоего пола – 40 (41,7%) с гепатитом и 56 (58,3%) с циррозом печени алкогольной этиологии (72 мужчины (18 – с гепатитом, 54 – с циррозом печени), 24 женщины (6 – с гепатитом, 18 – с циррозом печени)). Средний возраст больных составил 59,67 ± 10,14 года (с гепатитом – 52,73 ± 13,37 года, с циррозом печени – 62,13 ± 7,54 года). Имели место осложнения АБП: печеночная энцефалопатия различной стадии (от латентной до печеночной комы) – 96 (100%), асцит – 72 (75%), спленомегалия – 63 (65,6%), варикозное расширение вен пищевода – 51 (53,1%), гиперспленизм – 49 (51%), спонтанный бактериальный перитонит – 7 (7,3%), гепаторенальный синдром – 5 (5,2%) пациентов.

Диагностика гепатита и цирроза печени проводилась на основании клинико-лабораторных и инструментальных данных, согласно стандартам оказания медицинской помощи гастроэнтерологическим больным (у 23 пациентов цирротическая трансформация верифицирована гистологическим исследованием). Алкогольный генез заболевания подтвержден анамнестическими данными, в беседе с родственниками пациентов, а также результатами анкетирования с помощью современных опросников (AUDIT, анкета ПАС). Асцит и спленомегалия диагностированы при ультразвуковом исследовании, компьютерной и магнитно-резонансной томографии органов брюшной полости, варикозное расширение вен пищевода – при фиброгастродуоденоскопии.

Стадию печеночной энцефалопатии определяли по тесту на цифровую последовательность (нет энцефалопатии – менее 40 с; латентная энцефалопатия – 40–60 с; I, I–II стадии – 61–90 с; II стадия – 91–120 с; II–III стадии – 121–150 с; III стадия – более 150 с). При отсутствии сознания и реакции на сильные раздражители, коме устанавливалась IV стадия. Пациенты без печеночной энцефалопатии из исследования исключались.

Спонтанный бактериальный перитонит диагностирован у 7 (7,3%) пациентов на основании клинической симптоматики и исследования асцитической жидкости (количество нейтрофилов в 1 мм³ более 250 и положительный/отрицательный результат посева).

Гепаторенальный синдром выявлен у 5 (5,2%) больных, согласно диагностическим критериям [14].

Случайным образом каждая из двух групп пациентов с АБП (гепатит и цирроз) была разделена на две подгруппы: в первой в комплексной терапии был предусмотрен ПМС ПГ в стандартной дозе 15 г три раза в день между приемами пищи, во второй (контрольной) ПМС ПГ не назначали. Таким образом, группа пациентов с гепатитом была разделена на две равные подгруппы (по 20 человек), а группа пациентов с циррозом печени – на подгруппы – основную (ПМС ПГ) (n = 30) и конт-рольную (без ПМС ПГ) (n = 26).

В ходе исследования изучали концентрацию эндотоксина сыворотки крови с применением ЛАЛ-теста. Наличие и степень печеночной энцефалопатии определяли с помощью стандартного теста связи чисел. Исследования выполнялись при поступлении пациента в стационар и выписке из него. При ухудшении состояния пациента проводились промежуточные исследования уровня эндотоксина. В результате установлена прямая корреляция между тяжестью печеночной энцефалопатии и уровнем эндотоксина. При этом концентрация эндотоксина при алкогольном гепатите была, как правило, выше, чем при циррозе печени.

У пациентов, получавших в составе терапии ПМС ПГ, определяли уровень кишечного эндотоксина с помощью ЛАЛ-теста, основанного на способности белкового лизата циркулирующих амебоцитов краба Lumulus polyphemus сворачиваться (превращаться в гель) при инкубации с ЛПС (Limulus Amebocyte Lysate). В результате реакции эндотоксина и продуктов расщепления клеток крови мечехвостов-амебоцитов (лизата) прозрачная реакционная смесь мутнеет или образуется твердый гель, что и служит индикатором наличия эндотоксина. Реакция проста, и для ее реализации не требуется много времени, ответ может быть получен через 30–60 минут. Положительным результатом реакции для каждой повторности является наименьшая концентрация сывороточного эндотоксина с образованием фракталов. На основании этих данных рассчитывается среднее геометрическое значение чувствительности ЛАЛ-реактива.

Результаты исследований были подвергнуты математической обработке методом вариационной статистики с вычислением средних величин, средних ошибок и достоверности их различия с помощью критерия Стьюдента с использованием прикладной компьютерной программы Statistica 7.0 (StatSoft, Inc., США). Различия значений и корреляции считали статистически значимыми при р < 0,05.

Результаты и обсуждение

Исследование продолжается. По предварительным данным, установлена прямая корреляция между тяжестью печеночной энцефалопатии и уровнем эндотоксина. При этом концентрация эндотоксина при алкогольном гепатите была, как правило, выше, чем при алкогольном циррозе печени (рис. 1). Вероятно, это объясняется корреляцией между активностью воспалительного процесса в печени, сопровождающегося некрозом печеночных клеток, и острым нарушением барьерной функции печени. Результаты более раннего клинического исследования продемонстрировали снижение уровня эндотоксина в периферической крови у пациентов с диареей неинфекционного генеза. Оказалось, что степень повышения уровня эндотоксина связана с выраженностью воспалительного процесса. Чем сильнее выражен воспалительный процесс, тем выше уровень эндотоксина в крови, соответственно заметнее снижение последнего на фоне энтеросорбции по сравнению с контролем [15].

Как известно, в патогенезе осложненного течения алкогольного поражения печени, включая развитие печеночной энцефалопатии, особое место отводится состоянию микробно-тканевого комплекса кишечника [16, 17]. Данный комплекс образуют микроколонии бактерий, продуцируемые ими экзополисахариды, другие элементы микробиоценоза (вирусы, простейшие), слизь, гликокаликс, эпителиальные и стромальные клетки слизистой оболочки, нейроэндокринные клетки, клетки микроциркуляторного русла, питающие ее сосуды, лимфоидные фолликулы, окончания сплетений энтеральной нервной системы [18–20].

На фоне применения ПМС ПГ при АБП (как алкогольный гепатит, так и алкогольный цирроз печени) концентрация эндотоксина снижается быстрее, чем в отсутствие энтеросорбента (рис. 2 и 3).

При алкогольном гепатите средняя концентрация эндотоксина при поступлении в стационар составила 1,8 EU/мл в первой подгруппе и 1,75 EU/мл – во второй (контрольной) (рис. 2). При выписке из стационара уровень эндотоксина нормализовался у пациентов обеих подгрупп. При этом в первой подгруппе средний уровень эндотоксина составил 0,38 EU/мл, во второй (контрольной) – 0,6 EU/мл (p < 0,05).

При циррозе печени средняя концентрация эндотоксина при поступлении в стационар составила 1,6 EU/мл в обеих подгруппах пациентов (рис. 3). При выписке из стационара уровень эндотоксина нормализовался у пациентов обеих подгрупп. При этом в первой подгруппе средний уровень эндотоксина достиг 0,50 EU/мл, во второй (контрольной) – 0,75 EU/мл (p < 0,05).

Полученные предварительные данные подтвердили наличие корреляции между уровнем эндотоксина и клинической картиной: выраженность печеночной энцефалопатии уменьшалась в более короткие сроки.

Выводы

На основании результатов исследования можно сделать предварительные выводы.

1. У пациентов с алкогольной болезнью печени уровень эндотоксина в периферической крови, определяемый с помощью ЛАЛ-теста, повышен. При этом у пациентов с алкогольным гепатитом повышение более значительное, чем у больных алкогольным циррозом печени.
2. У пациентов с алкогольным гепатитом, получавшим в комплексной терапии ПМС ПГ, уровень эндотоксина, определяемый с помощью ЛАЛ-теста, нормализовался в среднем быстрее, чем в контрольной подгруппе, пациенты которой не получали энтеросорбент (на 6-й и 17-й дни соответственно). При выписке из стационара уровень эндотоксина нормализовался у пациентов обеих подгрупп. При этом в подгруппе энтеросорбента средний уровень эндотоксина достоверно отличался от такового в конт­рольной подгруппе – 0,38 и 0,6 EU/мл соответственно.
3. У пациентов с алкогольным циррозом печени, получавших в комплексной терапии ПМС ПГ, уровень эндотоксина, определяемый с помощью ЛАЛ-теста, нормализовался в среднем быстрее, чем в контрольной подгруппе, пациенты которой не получали энтеросорбент (на 6-й и 11-й дни соответственно). При выписке из стационара уровень эндотоксина нормализовался у пациентов обеих подгрупп. При этом в подгруппе энтеросорбента средний уровень эндотоксина достоверно отличался от такового в конт­рольной подгруппе – 0,50 и 0,75 EU/мл соответственно.