Малоинвазивный доступ к верхнечелюстной пазухе: послеоперационное ведение

Введение

Высокая хирургическая активность при хроническом синусите обусловлена близким расположением синуса и распространенностью патологии пазух носа. В большинстве случаев эндоскопическая хирургия предпочтительнее традиционной – она менее инвазивная, дорогостоящая и ассоциируется с низким риском осложнений [1, 2].

Первым инвазивным методом доступа к синусу стала пункция, предложенная в 1888 г. М. Шмид­том (M. Schmidt) [3]. В настоящее время она активно применяется в амбулаторной и стационарной практике в качестве лечебно-диагностической манипуляции. Пункция позволяет поставить диагноз при неоднозначности данных лучевых методов исследования. При проведении пункции возможен забор материала для оценки микрофлоры. При этом исключается возможность попадания транзиторной микрофлоры из носовой полости. Пункция также позволяет дренировать синус и вводить лекарственные средства. В ряде случаев благодаря этому можно избежать назначения системных антибиотиков и сократить сроки лечения, что особенно важно для иммунокомпрометированных больных. Установлено, что при таком способе введения препаратов их концентрация в слизистой оболочке носа в сотни раз выше, чем при парентеральном и пероральном введении [4]. Необходимо отметить, что вопрос целесообразности пункции верхнечелюстной пазухи остается дискутабельным [5].

Оперативные подходы к лечению верхнечелюстной пазухи стали активно развивать в конце ХIХ – начале ХХ в. В частности, описывались техники вмешательства через средний и нижний носовые ходы. В 1887 г. эндоназальную фенестрацию верхнечелюстной пазухи выполнил Я. Микулич. Операция заключалась в резекции части медиальной стенки пазухи в зоне среднего носового хода. Подобную методику вскрытия верхнечелюстного синуса позднее использовал Э. Цукеркандль. Он же указал на возможность глазничных осложнений. В 1912 г. Р. Клауэ предложил вариант хирургического лечения синусита с формированием сообщения в нижнем носовом ходе. П. Макбрид обращал внимание на необходимость формирования соустья в области нижнего носового хода для лечения хронического синусита [6, 7].

Операция Канфельда – Штурмана на верхнечелюстной пазухе с применением эндона­зальной техники была предложена в 1907 г. [8]. Доступ к синусу осуществлялся через гребень костной апертуры носа. Часть передней и медиальной стенок верхнечелюстной пазухи резецировали с сохранением соустья в нижнем носовом ходе. При таком подходе снижалась вероятность повреждения нервных волокон, однако ограничивался обзор синуса.

Появление угловых эндоскопов и эндоскопов с меняющимся углом поля зрения расширило возможности эндоскопической хирургии.

Зарождение эндоскопических методов исследования связано с именем Ф. Боццини (Ph. Boz­zini). В начале XIX в. немецкий врач предложил прибор, состоящий из системы трубок, зеркал и свечи в качестве источника света [9]. Изначально прибор использовали в гинекологической практике, позже – для обследования полости рта, носа и ушей.

Французский врач-изобретатель А. Дезормо (A.J. Desor­meaux) модифицировал прибор Ф. Боццини. Кроме того, А. Дезо­рмо впервые выполнил вмешательство под контролем эндоскопического прибора. Его изобретение стало прототипом современного цистоскопа.

В 1901 г. А. Хиршман (A. Hirsch­mann) применил модифицированный цистоскоп для осмотра гайморовой пазухи [9].

В области ринохирургии эндоскопический подход относительно молодое направление. Он был разработан в 1970-х гг. австрийским профессором У. Мес­серклинджером (W. Mes­serklinger) и его учеником Х. Штам­мбергером (H. Stam­mberger) [10]. Именно с их именами связано появление эндоскопической функциональной синусохирургии (Functional Endoscopic Sinus Surgery – (FESS)). FESS способствовала существенному расширению возможности диагностики и терапии заболеваний полости носа и околоносовых пазух. Если целью хирургического вмешательства является восстановление функциональной активности оперируемой области, то целью FESS – восстановление нормального функционирования околоносовых пазух с сохранением слизистой оболочки носа. Большинство хирургических вмешательств выполняется в рамках функциональной синус-хирургии.

Последние годы все активнее применяется альтернативный инфундибулотомии доступ через нижний носовой ход [10, 11]. Это более безопасное вмешательство. Зона нижнего носового хода не содержит магистральных сосудов, крупных нервных ветвей. Зоной риска являются слезные пути. Осложнений позволяет избежать интраоперационная идентификация слезоотводящих путей.

Успешность хирургического лечения в немалой степени зависит от эффективности послеоперационного периода [10]. Требуются уход за слизистой оболочкой полости носа в зоне хирургического доступа, предотвращение рубцевания области естественного соустья. В случае получения доступа через нижний носовой ход критерием успеха служит полноценное закрытие искусственного соустья. Важной проблемой является формирование рубцовых тяжей в полости носа – синехий. Образованию синехий могут способствовать воспаление слизистой оболочки, отек и инфильтрация, наличие патогенной флоры. Поэтому в послеоперационном периоде также необходима профилактика инфекционно-воспалительных поражений синоназального тракта.

Анализ отечественной и зарубежной литературы свидетельствует, что для профилактики инфекционно-воспалительных поражений синоназального тракта эффективны топические средства, в том числе с антисептическим и антибактериальным свойствами. В клинической практике для этих целей используются растворы различных антисептиков: хлоргексидина биглюконата, фурацилина, диоксидина и т.д. Однако некоторые из них негативно влияют на мерцательный эпителий, что приводит к нарушению мукоцилиарного клиренса, раздражает слизистую оболочку носа, оказывает общетоксическое воздействие.

Среди препаратов с антибактериальной, антивирусной и протигрибковой активностью выделяют Мирамистин®. Согласно современным данным, препарат Мирамистин® рекомендован для введения в полость максиллярного синуса при верхнечелюстных синуситах [12]. Поэтому обоснованным считается использование раствора для местного применения.

Целью исследования стала оценка течения послеоперационного периода у пациентов, перенесших эндоназальное эндоскопическое вмешательство на верхнечелюстной пазухе.

Материал и методы

На базе клиники оториноларингологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова с сентября 2015 по январь 2018 г. обследовано 110 пациентов (62 женщины и 48 мужчин) в возрасте от 18 до 69 лет. Медиана возраста составила 39,7 ± 10,95 года. Всем пациентам выполнено эндоскопическое эндоназальное вскрытие верхнечелюстной пазухи. В 85 (86%) случаях вскрытие максиллярного синуса проведено с одной стороны. В 25 (14%) случаях выполнена двусторонняя антростомия. Всего проведено 135 вмешательств на верхнечелюстной пазухе.

Все больные были прооперированы эндоназально двумя способами: через нижний и средний носовые ходы. Первую группу составили 57 пациентов (71 пазуха). Им выполнена гайморотомия через нижний носовой ход. 53 пациентам (64 пазухи) второй группы проведена инфундибулотомия – вмешательство через средний носовой ход.

Предложен способ эндоскопического вмешательства на верхнечелюстной пазухе через нижний носовой ход с пластическим закрытием соустья. Все этапы оперативного лечения осуществлялись под контро­лем эндоскопического оборудования (ригидные эндоскопы с углами 0, 30, 45 и 70°). 19 (9%) вмешательств выполняли под контролем навигационной станции.

Клиническое обследование предполагало сбор жалоб пациентов, анамнеза заболевания и жизни, общеклиническое исследование, стандартный пред­операционный осмотр, эндоскопический осмотр полости носа и носоглотки. Из аппаратных методов диагностики применяли конусно-лучевую компьютерную томографию, переднюю активную риноманометрию.

Для оценки и контроля жалоб больных разработали анкету-опросник. Она включала симптомы, характерные для патологии верхнечелюстной пазухи, и степень их выраженности в баллах. 0 баллов означало отсутствие жалоб. Следующие градации демонстрировали их появление и нарастание. Макси­мально возможная сумма баллов – 20. Пациенты заполняли анкету до и после операции. Выраженность симптомов в послеоперационном периоде оценивали на пятые сутки, через один и шесть месяцев.

Всем пациентам выполняли рентгенологическое обследование. Конусно-лучевая компьютерная томография проведена в предоперационном периоде и спустя шесть месяцев после лечения. В ряде случаев для оценки полноценности удаления материала пациентам с инородными телами в верхнечелюстной пазухе проводили интраоперационную компьютерную томографию, а также контрольное исследование через месяц после операции. С помощью серии компьютерных томограмм анализировали состояние околоносовых пазух и полости носа.

В ходе эндоскопического осмотра оценивали состояние слизистой оболочки полости носа. Первый этап эндоскопии исключал использование интраназальных препаратов. Ригидный эндоскоп вводили в преддверие полости носа. Состояние слизистой оболочки оценивали по цвету, наличию отека, отделяемого, корки. После этого эндоскопию проводили в условиях местной аппликационной анестезии. Особое внимание уделяли состоянию среднего носового хода. Фиксировали наличие синехий, искривления перегородки носа, отделяемого. Все показатели фиксировались в таблице.

В послеоперационном периоде при эндоскопическом осмотре определяли состояние хирургического доступа. У пациентов первой группы область пластического закрытия соустья осматривали на наличие диастаза краев доступа. Во второй группе оценивали размер соустья, наличие рубцовой деформации.

Компьютерный риноманометр использовали для измерения носового сопротивления. Передняя активная риноманометрия проводилась до и после операции – на пятые сутки, через один и шесть месяцев.

При необходимости использовали тампонаду полости носа. Растампонирование выполнялось в первые сутки после операции. В период нахождения больных в стационаре применяли орошение носоглотки по Бахону с лекарственным препаратом Мирамистин®. Пациенты дневного стационара выполняли ирригацию полости носа самостоятельно в домашних условиях с использованием Мирамистина.

Результаты

Результаты анкетирования в послеоперационном периоде. В раннем послеоперационном периоде ведущими жалобами были затруднение носового дыхания, отделяемое из носа и дискомфорт в проекции прооперированной пазухи. В отдаленном послеоперационном периоде через один и шесть месяцев у семи пациентов первой группы и трех пациентов второй группы наблюдался симптом стекания слизи по задней стенке глотки. На пятые сутки после операции баллы распределялись от 1 до 8 (средний балл –  3,63 ± 0,18). Через месяц после операции сумма баллов составила от 0 до 4 (средний – 1,24 ± 0,10). Результаты анкетирования продемонстрировали регресс симптомов в короткие сроки после операции.

Результаты эндоскопического осмотра. В ближайшем после­операционном периоде у 80% пациентов отмечалась гиперемия слизистой оболочки. Отек наблюдался у 48% пациентов. В области хирургического доступа фибрин визуализировался в 25% случаев. Оценка области доступа через нижний носовой ход показала диастаз в 19%, через месяц лишь в 3% случаев. У остальных пациентов в зоне латеральной стенки полости носа визуализировались минимальные рубцовые изменения, целостность структур нижнего носового хода была полностью восстановлена. Ни в одном случае не зарегистрировано повреждения носослезного канала, створка Гаснера была проходима. На пятые сутки после после операции в группе с кистами баллы распределились от 2 до 5 (среднее значение – 3,18 ± 0,11, медиана – 3 (3; 4)). В группе с инородными телами при оценке эндоскопического исследования минимальный балл составил 1, максимальный – 3 (среднее значение – 2,19 ± 0,21, медиана – 2 (1; 3) соответственно). Группы различались по показателю эндоскопии на пятые сутки и через месяц после оперативного вмешательства (р = 0,00001). У пациентов с инородными телами реактивные послеоперационные явления регрессировали в более короткие сроки, чем у пациентов с кистами. Через месяц в обеих группах прослеживалась тен­денция к уменьшению реак­тивных явлений.

Объем максиллярного синуса в среднем составил 23,15 ± 0,32 см³, медиана – 21,45 см³ (21,00; 26,70). Воздушный объем рассчитывали до и после операции. Диапазон воздушного объема до операции варьировался от 10,10 до 28,90 (среднее значение – 18,15 ± 0,55 см³, медиана – 18,20 см³ (16,00; 22,40)). Соотношение между воздушным и костным объемами рассчитывали до и после хирургического вмешательства у всех пациентов и в группах по заболеваниям. Выявлены статистически значимые различия между группами (р = 0,0001).

Оценка носового дыхания в после­операционном периоде проводилась по показателю суммарного потока. На пятые сутки после вмешательства суммарный поток составил от 418 до 1108 мл/с (среднее значение – 716,12 ± 14,50, медиана – 722,50 (615,00; 818,00)). Через месяц после оперативного вмешательства показатели распределились в диапазоне от 412 до 1367 мл/с (среднее значение – 809,00 ± 21,38, медиана – 780,00 (698,00; 870,00)). Данные передней активной риноманометрии существенного нарушения носового дыхания не показали.

Исследование суммарного потока в динамике свидетельствовало об отсутствии отека слизистой оболочки и стихании воспалительных явлений в синоназальной области. Наблюдались восстановление скорости воздушного пока и уменьшение суммарного сопротивления в короткий срок. Ввиду минимального воздействия на анатомические структуры, не приводящего к их изменениям в послеоперационном периоде, нарушения воздухообмена не зарегистрировано.

При динамическом обследовании пациентов в послеоперационном периоде рецидив заболевания выявлен в 9 (3,54%) случаях (6 – кисты, 3 – грибковое тело). Все пациенты были успешно реоперированы.

Заключение

Малоинвазивный доступ через нижний носовой ход может успешно использоваться для санации максиллярного синуса с сохранением интактных структур остиомеатального комплекса. Предложенный доступ эффективен и безопасен. Его можно воспроизвести при удалении кистоподобных образований и инородных тел из базальных отделов пазухи. Нижняя антростомия в условиях местной анестезии позволяет проводить вмешательство пациентам с сопутствующей соматической патологией и возрастным пациентам. Методику можно использовать в качестве диагностической синусоскопии.

Согласно объективному и субъективному анализу, заживление послеоперационной раны происходило в короткие сроки. Интраназальное применение топического препарата Мирамистин® благоприятно отражалось на заживлении послеоперационной раны.

Показано, что использование малоинвазивных методик сокращает сроки стационарного лечения, что крайне важно в экономическом и социальном аспекте. Отдаленные послеоперационные результаты демонстрируют высокую эффективность малоинвазивного доступа через нижний носовой ход.