Медикаментозное лечение хронического простатита у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы

Таблица 1. Распределение биоптатов по наличию и степени выраженности активного воспаления ткани предстательной железы

Соответственно напрашивается вывод о том, что у мужчин старше 50 лет оба этих заболевания должны часто встречаться. Наиболее точным инструментом оценки этого предположения могут служить морфологические исследования ткани предстательной железы у данной категории мужчин. При анализе литературы 80-х годов прошлого столетия получены различные данные: М. Шаркер указывал на то, что сочетание этих заболеваний отмечено у 39,5% мужчин, в то время как Э.А. Зухинис выявил его у 90,3%. Промежуточные цифры приводили Б.У. Джарбусынов и А.Л. Шабад – 64% и 72% соответственно (3). В исследованиях же последних лет получены более однородные результаты. Так, Н.А. Лопаткин и Ю.В. Кудрявцев (1999 г.) при морфологическом исследовании ткани простаты у пациентов с ДГП отметили наличие гистологических признаков простатита различной степени активности в 96,7% случаев (1, 4), а М.Ф. Трапезникова и И.А. Казанцева (2005 г.) – практически в 100% случаев (5). Подобные результаты получил и А.А. Патрикеев (2004 г.) – 98,2% (6). Можно сделать вывод о том, что практически каждый пациент с ДГП имеет сопутствующее воспаление в простате.

Почему хроническое воспаление так часто сопутствует гиперплазии предстательной железы? Ведь известно, что секрет простаты не только стерилен, но и обладает бактерицидными свойствами. По данным Н.А. Лопаткина, причиной этого можно считать такие факторы, как венозный стаз, конгестия предстательной железы, компрессия протоков ацинусов (4). В последнее время все большее значение придается уретро-простатическому рефлюксу с развитием турбулентности тока мочи в задней уретре, возникающему за счет гиперактивности α-адренорецепторов. Сопутствующее воспаление предстательной железы провоцирует развитие такого грозного осложнения, как острая задержка мочеиспускания (ОЗМ), ухудшение имеющейся симптоматики заболевания, усугубляет вероятность развития интраоперационных и послеоперационных осложнений у пациентов, которым показано оперативное вмешательство, и, наконец, усиливает риск образования камней простаты.

Острая задержка мочеиспускания

В специализированной литературе имеются единичные работы, оценивающие роль сопутствующего воспалительного процесса в ткани предстательной железы у пациентов с данным осложнением ДГП (19, 20, 21).

Для оценки роли воспаления предстательной железы в возникновении ОЗМ у пациентов с ДГП в урологической клинике МОНИКИ было проведено морфологическое исследование биоптатов, взятых у 46 пациентов с выполненной трансуретральной резекцией простаты (ТУРП). Больные были разделены на 2 группы: в I группу (n = 23) вошли пациенты, которым было выполнено оперативное вмешательство по поводу ДГП в плановом порядке, II группу (n = 23) составили пациенты, у которых показанием к ТУРП явилась ОЗМ. Группы были статистически однородны по возрасту и объему предстательной железы. Критериями оценки служило наличие гистологических признаков простатита, его активности и степени выраженности.

Гистологические признаки хронического простатита

Наличие в строме воспалительной инфильтрации, среди клеточных элементов которой преобладают лимфоциты, плазматические клетки с примесью макрофагов и ксантомных клеток, очаги поражения чередуются с участками неизмененной ткани. Одновременно с выраженными дистрофическими и некробиотическими изменениями отмечается развитие грануляционной и рубцовой тканей.

Гистологические признаки активности хронического простатита:

• наличие альтеративно-экссуда­тивных изменений в железах и строме простаты;
• увеличение количества сегментоядерных лейкоцитов, которые инфильтрируют ткань простаты и могут образовывать абсцессы;
• в просветах желез могут формироваться псевдоабсцессы;
• возникновение очагов молодой соединительной (грануляционной) ткани.

Степень активности воспалительного процесса:

• выраженная степень – воспалительные инфильтраты выявляются более чем в 50% резецированных фрагментах ткани, среди клеточных элементов преобладают сегментоядерные лейкоциты;
• умеренная – воспалительные инфильтраты в 20-50% фрагментах;
• легкая – примесь сегментоядерных лейкоцитов незначительная, отмечается менее чем в 20% фрагментов.

Признаки хронического простатита были выявлены у 100% пациентов. Активность процесса отмечена у пациентов I группы в 39,13±10,18% случаев, у пациентов II группы – в 52,17 ± 10,42% (p > 0,05) – разница была статистически недостоверна, однако выраженная степень активности воспаления в I группе определялась лишь у 11,11 ± 10,48% пациентов, в то время как во II группе – у 66,7 ± 13,61% (р < 0,05) (таблица 1).

Аналогичные данные были получены и Kefi A. et al. в 2004 году: гистологические признаки простатита выявлены у 55,6% пациентов с ОЗМ и у 36,6% – без ОЗМ (21).

Таким образом, можно сделать вывод о том, что выраженный активный простатит играет важную роль в развитии ОЗМ при ДГП. Следовательно, выявление и лечение воспаления предстательной железы у пациентов с ДГП, по нашему мнению, необходимо не только с целью уменьшения симптоматики и улучшения качества жизни, но и с целью профилактики развития ОЗМ.

Ухудшение клинической симптоматики

Сходство симптомов ДГП и простатита – обструктивных (затруднение акта мочеиспускания, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, мочеиспускание вялой струей мочи) и ирритативных (учащенное мочеиспускании, ноктурия, императивные позывы), во многом обусловленное наличием большого количества α-адренорецепторов в шейке мочевого пузыря и простаты, обязывает проводить дифференциальную диагностику между этими заболеваниями. Зачастую выраженная симптоматика у пациента с большой предстательной железой практически полностью исчезает после проведенного антибактериального лечения, что свидетельствует, прежде всего, о том, что вызвана она была обострением сопутствующего хронического простатита. Для эффективного лечения необходимо определить, каким заболеванием – ДГП или простатитом, вызвана клиническая картина у пожилого пациента. Поэтому проведение микроскопических (анализ секрета простаты) и микробиологических (посев секрета простаты или эякулята) исследований у пациентов с ДГП мы считаем обязательным.

Интра- и послеоперационные осложнения

Сопутствующее ДГП воспаление ткани предстательной железы чревато развитием осложнений, связанных с выполнением оперативного лечения, что подтверждено многочисленными наблюдениями и исследованиями в нашей клинике. При выполнении аденомэктомии возможны технические сложности и повышенное кровотечение – при «вылущивании» железы из-за наличия спаек между уретрой и капсулой простаты. При выполнении ТУРП – возможное усиленное кровотечение из раневой поверхности из-за выраженного кровенаполнения предстательной железы (7). Послеоперационные осложнения заключаются, прежде всего, в усиленном рубцевании везико-уретрального сегмента, поскольку заживление раны при сопутствующем воспалительном процессе происходит с гиперпродукцией соединительной ткани. Так, по данным Ю.В. Олефира и соавт. (8), при проведении предоперационной подготовки пациентов с хроническим простатитом частота обструктивных осложнений после ТУРП (рубцовая деформация шейки мочевого пузыря, стриктура задней уретры, облитерация уретры) снижается с 13,8% до 5,3%. Другое послеоперационное осложнение  – вторичное кровотечение, развивается в силу инфицирования остатков тканей и сгустков крови в ложе удаленной простаты. Это приводит к нагноению и лизису последних. Также из-за наличия очага инфекции в ложе удаленной простаты возможно возникновение эпидидимоорхита. Поэтому мы считаем, что в целях профилактики возможных интра- и послеоперационных осложнений, пациентам с ДГП необходимо проведение следующих мероприятий:

• выявление активного воспалительного процесса в простате, антибактериальная предоперационная подготовка;
• вазостомия с введением антибактериальных препаратов (первые 6 суток послеоперационного периода);
• назначение адекватной антибактериальной терапии в послеоперационном периоде.

Камни предстательной железы

Камни простаты у мужчин старше 50 лет, по данным литературы, выявляются в 1-25% случаев (9). Причина их образования недостаточна ясна, но не вызывает споров тот факт, что конкременты поддерживают воспалительный процесс, равно как и наоборот, воспаление способствует образованию камней. Наличие у пациентов хронического калькулезного простатита усугубляет клиническое течение ДГП (выраженная дизурия, постоянный болевой симптом, плохо купирующийся медикаментозной терапией) и затрудняет его лечение (технические сложности при проведении оперативного вмешательства, противопоказание к термальным методам лечения, массажу простаты). Методами выбора лечения данного заболевания, по нашему мнению, является аденомэкомия и ТУРП под контролем трансректального ультразвукового исследования, позволяющего визуализировать местоположение конкрементов и более радикально провести оперативное вмешательство. Это уменьшает вероятность возникновения такого интраоперационного осложнения, как перфорация капсулы простаты (9). Профилактикой камнеобразования в предстательной железе является выявление в ней воспалительного процесса и его лечение.

Очевидно, что необходимо не только проведение у пациентов с ДГП диагностических исследований, направленных на выявление сопутствующего простатита, но также, при наличии его обострения, проведение соответствующего рационального лечения. Рациональность медикаментозного лечения заключается в адекватной терапии, которая назначается исходя из природы воспалительного процесса в гиперплазированной ткани простаты и особенностей патогенеза течения этих двух заболеваний.

Данные Европейской ассоциации урологов и ряда отечественных авторов говорят о том, что (10, 11, 12) частота бактериального простатита (II тип по классификации NIH, 1995  г.) среди всех типов простатита составляет 5-18,3%. Однако в наших исследованиях были получены другие результаты. Бактериальная природа воспалительного процесса в предстательной железе при ее гиперплазии встречается у подавляющего большинства пациентов  – 67,4% (13), причем основным возбудителем является грамположительная флора (93,3% случаев), ведущая роль в которой принадлежит Staphylococcus haemolyticus  – 60% случаев. Микрофлора наиболее чувствительна к фторхинолонам (в частности, чувствительность к ципрофлоксацину составляет 88,9%). С полученными данными согласуются и результаты многолетнего мониторинга пациентов с хроническим простатитом – по данным диссертационной работы М.В. Нестеровой (2002 г.) (14), у пациентов с бактериальным простатитом (n = 259) грамположительная флора высевается в 98% случаев.

Другие работы клиники (3, 15) непосредственно посвящены рассматриваемой теме. В 1996 г. проведено исследование, в котором с помощью клинико-лабораторных методов обследовано 49 пациентов с ДГП и простатитом. В посеве секрета простаты в 93,9% случаев выявлены грамположительные микроорганизмы в диагностически значимом титре. К ципрофлоксацину отмечена наивысшая чувствительность – в100% случаев. В исследовании клиники, проведенном в 2002 г., выполнялся посев биоптатов простаты 20 пациентов с ДГП в возрасте от 58 до 75 лет без клинико-лабораторных признаков активного простатита. Трансперинеальная мультифокальная биопсия простаты выполнялась в связи с повышенными значениями ПСА крови. Были получены следующие результаты: рост флоры отмечен в 80% случаев (монокультура – 40%, 2-4-компонентные ассоциации микроорганизмов – 40%). Диагностически значимый титр встречался в 28% случаев. Грамположительная флора присутствовала в 60,7% биоптатов, грамотрицательная – в 25,1%. Рост анаэробной флоры (Peptococcus spp.) отмечен в 14,2% случаях. Чувствительность грамположительной флоры к ципрофлоксацину составила 90,9%.

Говоря о результатах многолетних исследований и наблюдений, проводимых клиникой, можно утверждать, что простатит у пациентов с ДГП имеет бактериальную природу и вызывается в подавляющем большинстве случаев грамположительной флорой.

Лечение

Спектр применяемых медикаментозных средств и инструментальных методов в лечении хронического простатита достаточно широк. Среди них можно выделить антибактериальные препараты, α-адреноблокаторы, массаж простаты, нестероидные противовоспалительные препараты, а также аналгетики и физиотерапевтическое лечение (16, 17). Однако нет единых рекомендаций в плане лечения воспаления железы при ее доброкачественной гиперплазии. По нашему мнению, рациональным медикаментозным лечением при сочетании этих двух заболеваний является назначение α-адреноблокаторов и антибактериальных препаратов. Это обусловлено наличием общих звеньев патогенеза простатита и ДГП, основную роль в котором играет постоянное раздражение α-адренорецепторов и химически поддерживающееся воспаление железы. То есть антибактериальные препараты и α-адреноблокаторы имеют несомненный приоритет в консервативном лечении пациентов с ДГП и хроническим простатитом. Наиболее предпочтительными антибактериальными препаратами являются фторхинолоны, эффективность которых соответствует критериям доказательной медицины. Фторхинолоны, разрешенные для клинического применения с начала 80-х годов прошлого века (II поколение), отличаются широким спектром антимикробного действия, высокой бактерицидной активностью и хорошей фармакокинетикой, что позволяет применять их для лечения инфекций различной локализации. Известна их высокая тропность к тканям мочевой системы, в том числе – к ткани простаты. Наиболее распространенным и изученным фторхинолоном является ципрофлоксацин. Чувствительность грамположительной микрофлоры, являющейся этиологическим возбудителем воспалительного процесса у пациентов с ДГП, по нашим данным, основанным на вышеописанных исследованиях, составляет 90,9-100%.

Эффективность различных селективных α-адреноблокаторов в настоящее время признана практически одинаковой как в лечении ДГП, так и в лечении хронического простатита. Поэтому выбор конкретного препарата зависит от личных предпочтений уролога и экономических факторов.

С учетом вышесказанного, с ноября 2005 г. в урологической клинике МОНИКИ для лечения ряда пациентов с ДГП и сопутствующим простатитом применяются препараты Ципринол (ципрофлоксацин) и Камирен (доксазозин) фирмы KRKA (Словения). Показаниями к назначению данных лекарственных средств являются:

• амбулаторное лечение простатита у пациентов с ДГП;
• предоперационная подготовка и послеоперационная антибактериальная терапия у пациентов после ТУРП.

В первом случае назначается комбинация препаратов Ципринол по 500 мг 2 раза в сутки и Камирен по 2-4 мг/сутки (после предварительного титрования дозы). Длительность лечения Ципринолом составляет от 2-х недель до 1 месяца. Минимальный срок приема Камирена  – 1 месяц в дозе 2 мг/сутки. Помимо этих двух препаратов в курс лечения входят эубиотики и Флюконазол. По данной схеме пролечено более 60 пациентов. Обязательными методами обследования до и после лечения являлись микроскопия и посев секрета простаты.

Пациентам, поступившим в клинику на оперативное лечение, во время предоперационной подготовки, при выявлении признаков обострения простатита назначался Ципринол в дозировке 1000 мг/сутки. Посев секрета предстательной железы не выполнялся в связи с недостатком времени на проведение полноценного микробиологического исследования, а выбор данного антибактериального препарата обусловлен его эффективностью в лечении воспаления простаты при ее гиперплазии и широким спектром действия. Послеоперационная антибактериальная терапия Ципринолом проводилось после ТУРП с целью профилактики возможных послеоперационных воспалительных осложнений. Всего в стационаре по данной схеме пролечено более 86 пациентов.

При наблюдении за больными, применявшими данную терапию, отмечена высокая клиническая эффективность этих препаратов, заключавшаяся в уменьшении выраженности симптоматики у амбулаторных пациентов: уменьшение суммарного балла симптоматики по шкале IPSS на 44%, снижение дизурических явлений у 45% и снижение частоты ноктурии у 25% пациентов. Q_max увеличилось в среднем на 20%, количество остаточной мочи снизилось на 65%, также было отмечено уменьшение количества лейкоцитов в секрете простаты и титра микроорганизмов, по данным лабораторных исследований, у 76% пациентов. Можно отметить такие положительные качества препаратов, как удобство приема и невысокая стоимость. У пациентов, получавших Ципринол в стационаре, отмечена высокая эффективность терапии, сравнимая с терапией парентеральными препаратами, обычно применяемыми у данной категории больных (цефалоспорины II и III поколений).

Выраженных осложнений при приеме Камирена не отмечалось ни в одном случае, а побочные эффекты (головокружение, слабость) были единичны, быстро проходили и не требовали отмены препарата – их частота составила 6,6% от всей группы наблюдавшихся больных. Подобные результаты, по нашему мнению, обусловлены жестким соблюдением «правила титрования». Рациональный курс лечения (терапевтические дозировки, небольшая длительность терапии) и применение препаратов, позволяющих уменьшить действие лекарства на флору кишечника, во многом определили отсутствие осложнений при приеме Ципринола.

Выводы

Хронический простатит встречается у подавляющего большинства пациентов с ДГП. Морфологические признаки воспаления имеются у 97-100% пациентов, при этом активность процесса определяется у 39-52%.

Пациентам с ДГП в обязательном порядке необходимо проведение обследований, направленных на выявление сопутствующего воспаления простаты (микроскопическое исследование секрета простаты и микробиологическое исследование секрета простаты или эякулята).

Основная этиологическая роль в возникновении простатита при ДГП принадлежит грамположительной флоре, при этом ее чувствительность к ципрофлоксацину составляет 90,9-100%.

α-адреноблокаторы и антибактериальные препараты (фторхинолоны) можно считать препаратами первой линии при лечении пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы и хроническим простатитом. Камирен (доксазозин) и Ципринол (ципрофлоксацин) обладают хорошей эффективностью и высокой безопасностью у данной категории пациентов.