Медико-экономическая эффективность раннего назначения генно-инженерных биологических препаратов пациентам с болезнью Крона на примере города Москвы

Таблица 1. Расчетное количество введений ГИБП на пул пациентов с БК и расчетная численность пациентов на ГИБП в г. Москве в 2023 г.

Таблица 2. Средневзвешенная стоимость годового курса ГИБП с НДС на пациента в г. Москве в 2023 г., руб.

Таблица 3. Структура ЭБ БК в г. Москве в 2023 г., руб.

Таблица 4. ЭБ БК г. Москве с целевым уровнем ГИБП и ранним назначением ГИБП

Динамика экономического бремени БК г. Москвы на протяжении пяти лет при вариантах назначения ГИБП, млрд руб.

Таблица 5. ЭБ БК в г. Москве с целевым уровнем ГИБП и стандартным назначением ГИБП в первый год

Введение

Болезнь Крона (БК) – хроническое прогрессирующее многофакторное заболевание желудочно-кишечного тракта, характеризующееся трансмуральным, сегментарным, в ряде случаев гранулематозным воспалением с развитием местных и системных осложнений; может охватывать все отделы пищеварительного тракта. Большинство пациентов с БК в течение жизни переносят хотя бы одно оперативное вмешательство на желудочно-кишечном тракте [1].

Эпидемиологические данные по распространенности БК в Российской Федерации ограничены. По данным зарубежных исследований, заболеваемость БК составляет в среднем 0,3–20,2 (и до 322) на 100 тыс. человек [2]. Согласно данным последнего исследования Национального регистра пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК), на территории РФ более половины пациентов с ВЗК составляют молодые люди в возрастных категориях 21–30 и 31–40 лет; средний возраст пациентов с БК – 38,5 лет [3]. Средний возраст манифестации БК – 34,2 года, что соответствует общемировым тенденциям [4].

БК является хроническим прогрессирующим инвалидизирующим заболеванием, поражающим людей трудоспособного возраста, что определяет его социальную значимость. Распространенность по сравнению с другими гастроэнтерологическими заболеваниями невысока, при этом БК занимает лидирующее место по тяжести течения, частоте возникновения осложнений, необходимости в оперативных вмешательствах, а также частоте инвалидизации и других нарушений трудоспособности, что неблагоприятно сказывается на системе здравоохранения и экономике региона [1].

Схемы лекарственной терапии БК основаны на утвержденных стандартах медицинской помощи (специализированный приказ Министерства здравоохранения РФ от 14.02.2022 № 76н) и определяются тяжестью течения, распространенностью поражения пищеварительной системы, внекишечными проявлениями заболевания и уровнем ответа на проведенную терапию.

Целями терапии при БК в рамках современной концепции «лечение до достижения цели» (treat to target) являются стойкая ремиссия, предупреждение необратимых повреждений структур стенки кишки на ранних стадиях заболевания или их прогрессирования на поздних стадиях, повышение продолжительности и качества жизни пациентов [5]. Основные группы лекарственных препаратов, используемых в терапии БК [2]:

• препараты 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК) – как для индукции, так и для поддержания ремиссии. На сегодняшний день эффективность 5-АСК не имеет достаточной доказательной базы;
• глюкокортикостероиды (ГКС) – только для индукции ремиссии. Системные (преднизолон, метилпреднизолон) и топические (будесонид) ГКС, в том числе препараты для местного применения, имеют множественные побочные эффекты;
• иммунодепрессанты (в стандарт входит только азатиоприн) – только для поддержания ремиссии. Требуют длительного приема, в основном комбинируются с ГКС, демонстрируют высокую частоту побочных эффектов;
• генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) – для индукции и поддержания ремиссии. Являются эффективными, но при этом дорогостоящими, что определяет необходимость внимательного отбора пациентов на основании комплекса данных о течении заболевания.

В настоящее время выделяют два подхода к использованию ГИБП [2, 6]:

• step-up – сначала последовательно назначают препараты базисной линии (5-АСК, ГКC, иммуносупрессоры) и только при их последовательной неэффективности – ГИБП;
• top-down, при котором ГИБП назначают при среднетяжелой и тяжелой формах и высокой активности заболевания сразу, без предшествующей базисной терапии (до полугода от постановки диагноза, после первой безрезультатной попытки использования базисной терапии).

Исследователи обозначают две взаимодополняющие особенности раннего назначения ГИБП [7–10]:

• по результатам ряда исследований, эффективность ГИБП может быть выше при раннем назначении по сравнению со стандартным (после базисных схем). Это может определяться патогенетическими особенностями заболевания в дебюте и по мере его развития. Обнаружено, что интерлейкин (ИЛ) 12 и интерферон-гамма избыточно продуцируются в кишечнике именно на ранней стадии болезни, что может аргументировать выбор ГИБП на ранней стадии;
• раннее назначение ГИБП, как наиболее эффективный подход к терапии БК на сегодняшний день, позволяет в достаточно короткие сроки достичь контроля за течением заболевания и существенно повысить вероятность избежать рисков развития жизнеугрожающих и инвалидизирующих осложнений по сравнению со стандартным назначением.

Для терапии среднетяжелых и тяжелых случаев БК в России (по состоянию на конец 2023 г.) зарегистрированы следующие молекулы ГИБП: 1) ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (ФНО-α) – адалимумаб, инфликсимаб, цертолизумаба пэгол; 2) селективные иммунодепрессанты – ведолизумаб; 3) ингибиторы ИЛ-12/23 – устекинумаб. Наравне с ГИБП в терапии БК используется представитель класса таргетных синтетических базисных противовоспалительных препаратов – ингибитор янус-киназ (упадацитиниб).

Материал и методы

Социальный и экономический эффекты от вариаций схем терапии БК были рассчитаны с помощью методов математического моделирования. Модель основана на актуальном стандарте предоставления медицинской помощи в условиях стационара и амбулаторно (приказ Министерства здравоохранения РФ от 14.02.2022 № 76н), данных о пациентском пуле больных БК в г. Москве, структуре обеспечения лекарственными средствами, официальных данных регистра лекарственных средств, опубликованных данных об эффективности ГИБП при терапии БК, публикациях статистических учреждений и экспертных оценках.

Модель включает независимые эпидемиологические переменные (количество пациентов в г. Москве, данные о возрасте больных, продолжительности временной утраты трудоспособности (ВУТ), частоте госпитализаций и амбулаторных визитов, инвалидизации пациентов, охват разными схемами терапии, в том числе ГИБП; источники – статистика регистра ВЗК, оценки и опыт ведущих экспертов и организаторов здравоохранения, главных внештатных специалистов (гастроэнтерологов) федерального и регионального уровней) и социально-экономические переменные (численность занятых в экономике, объем валового регионального продукта (ВРП) г. Москвы, средняя заработная плата, нормативы оплаты ВУТ, выплаты по инвалидности; источники – официальные публикации Росстата и Социального фонда РФ).

Экономическое бремя (ЭБ) в рамках модели определяли как сумму прямых затрат (стоимость лекарственной терапии (базисной линии и ГИБП) в стационарных и амбулаторных условиях, оплата труда медицинского персонала, страховые начисления на фонд оплаты труда медицинского персонала, прочие расходы медицинских учреждений при терапии пациентов с БК) и косвенных финансовых затрат (недополученный ВРП, оплата листов ВУТ, выплаты по инвалидности).

ЭБ рассчитывали для трех вариантов терапии пациентов с БК:

• ЭБ при схеме терапии за 2023 г., с текущим уровнем назначения ГИБП;
• ЭБ и влияние на бюджет схемы терапии с ранним назначением ГИБП по показаниям – во временной промежуток до полугода после постановки диагноза тяжелой или среднетяжелой формы заболевания, без длительной терапии базисными препаратами. Целевой уровень назначения ГИБП устанавливали исходя из реальной потребности пациентской популяции;
• ЭБ и влияние на бюджет схемы терапии со стандартным назначением ГИБП – во временной промежуток от полугода после постановки диагноза, при последовательной неэффективности нескольких линий базисной терапии. Целевой уровень назначения ГИБП устанавливали исходя из реальной потребности пациентской популяции.

Эффективность схем по времени назначения выстраивали по трем векторам, определяющим уровень восстановления трудоспособности и дееспособности пациентов:

• доля снижения инвалидизации в процентах на общий период пять лет;
• доля снижения ВУТ в процентах на общий период пять лет;
• доля снижения частоты госпитализаций в процентах на общий период пять лет.

Особенности течения БК недостаточно изучены, поэтому в модели использовали ряд допущений, основанных на экспертных оценках и/или научных публикациях:

1. Существенные характеристики пациентского пула БК возможно оценить на базе официальных источников и оценок профильных экспертов – распространенность, структура применяемых лекарственных препаратов, частота получения медицинских услуг.
2. На основе структуры применяемых ГИБП и схемы вероятных дозировок возможно установить численность пациентов по каждому международному непатентованному названию (МНН).
3. В предыдущих фармакоэкономических исследованиях ВЗК в России было установлено, что целевой уровень обеспечения ГИБП для популяции пациентов с БК с целью минимизации ограничения трудо- и дееспособности составляет 33% [11].
4. Эффективность раннего и стандартного назначения ГИБП оценивали по доступным описаниям результатов сравнительных исследований [8].
5. Эффективность терапии ГИБП на временной горизонт пять лет можно условно разделить на пропорциональные интервалы, то есть эффективность проявляется постоянно и достаточно равномерно.
6. Эффективность ГИБП в разных режимах назначения на сегодняшний день только исследуется; существуют данные, позволяющие ориентироваться на более высокую эффективность раннего назначения ГИБП, чем использовано в модели, однако полномасштабные исследования продолжаются.

В настоящее время оплата применения ГИБП и СИ возможны с использованием трех каналов финансирования, в частности в рамках системы ОМС по КСГ, и в рамках региональной и федеральной льгот, если больные попадают в соответствующие льготные категории. Модель расчета экономического эффекта новой стратегии ГИБП учитывает увеличение расходов на терапию, при этом остальные статьи расходов снижаются начиная с первого года в связи с уменьшением длительности ВУТ, количества госпитализаций и инвалидизации.

Результаты

Популяция пациентов с БК, находящихся под динамическим наблюдением, в г. Москве составляет 2484 человека; пациентская активность – 2221 стационарный визит в год и 6548 амбулаторных визитов; средняя продолжительность ВУТ, связанная с госпитализациями и/или больничными, – 44,7 дня в год на человека; среднее количество госпитализаций – 0,88 в год на человека; доля инвалидов – 45%, из них более 80% составляют инвалиды III группы.

Текущая потенциальная обеспеченность ГИБП для пациентской популяции БК в Москве (табл. 1): 681 пациент (606 начинают и/или продолжают первый/второй год в стационаре и 149 – продолжают первый год после стационара или проходят второй год амбулаторно, группы пересекаются), что составляет 27,4% популяции.

По результатам анализа структуры обеспечения ГИБП пациентов с БК в московских медицинских учреждениях, в расчете по предельной стоимости МНН в Государственном реестре лекарственных средств и курсовым дозам согласно инструкциям к препаратам, расчетная средневзвешенная стоимость первого года терапии ГИБП пациентов с БК по всем препаратам составляет 802 653 руб., второго года – 640 182 руб. Итоговая средневзвешенная стоимость года по соотношению первого-второго года – 720 952 руб. В табл. 2 представлена информация о средней стоимости годового курса в разрезе молекул ГИБП.

Актуальное ЭБ БК в Москве в 2023 г. оценивается в 3,4 млрд руб. за год на популяцию, или 1,4 млн руб. усредненно на одного пациента (табл. 3). Соотношение прямых и косвенных затрат составляет примерно один к двум: 1,1 млрд руб. – прямые затраты (438,6 тыс. руб. на пациента), 2,3 млрд руб. – косвенные затраты (912,9 тыс. руб. на пациента); бремя на душу населения – 257 руб.

Более половины затрат в структуре ЭБ (55%) приходится на недополученный ВРП вследствие снижения трудоспособности пациентов, что обусловлено огромным ВРП Москвы и соответственной значимостью вклада каждого условного среднего трудоспособного жителя. Доля лекарственной терапии относительно невысока – 14,9%, а непосредственно доля ГИБП в структуре ЭБ – 13,2% (443 млн руб. в год).

Целевое значение обеспечения ГИБП при БК – 33% от популяции. При стратегии раннего назначения ГИБП снижение ЭБ проявится в первый год (табл. 4); снизятся затраты на остальную лекарственную терапию и медицинские услуги, а также все компоненты косвенных затрат, суммарная разница составит 361 млн руб. ЭБ пятого года раннего назначения ГИБП составит 35% от ЭБ нулевого года; экономия на затратах достигнет 2,2 млрд руб. в пятый год по сравнению с уровнем текущих расходов. Суммарное снижение ЭБ составит 4,7 млрд руб. за пять лет (рисунок).

В случае стандартного назначения ГИБП (табл. 5) экономическая эффективность достигается на втором году после выбора целевого уровня обеспечения и составляет от 18 до 48% по сравнению с текущей схемой, постепенно превышая расходы схемы раннего назначения ГИБП с 4 до 48%. В случае стандартного назначения ГИБП экономия за пять лет составила 3,0 млрд руб., что на 1,7 млрд руб. меньше, чем экономия при раннем назначении ГИБП.

Обсуждение

На сегодняшний день лечение ВЗК, таких как БК, представляется актуальной проблемой современной клинической медицины. Перед практикующими специалистами и исследователями до сих пор остается много вопросов в отношении такого заболевания, как БК, а именно: причины и патогенез, недостаточная эффективность существующих терапевтических подходов, частое развитие утраты эффективности лечения, множественные побочные эффекты терапии [2].

Появление класса препаратов ГИБП и подтвержденная эффективность данных лекарственных средств при БК, возможность их применения как для индукции, так и для поддержания ремиссии создают основу для возможности раннего назначения ГИБП как наиболее действенного на сегодняшний день способа достижения контроля над течением заболевания.

По оценкам профильных практикующих специалистов в области терапии ВЗК, в последние годы оптимальной тактикой для снижения рисков инвалидизации и других нарушений трудоспособности пациентов считается раннее назначение ГИБП (до полугода после постановки диагноза) пациентам с БК при среднетяжелой и тяжелой формах заболевания, его высокой активности, недостаточном эффекте базисной терапии препаратами 5-АСК, цитостатиками и/или ГКС, высоком риске прогрессирования, наличии осложнений или факторов неблагоприятного прогноза. ГИБП показывают наибольшую эффективность в достижении ремиссии, снижении или остановке прогрессирования заболевания, уменьшении рисков инвалидизации и повышении качества жизни пациентов с БК.

По результатам проведенного исследования удалось оценить потенциальное влияние на бюджет региона альтернативных схем назначения ГИБП при среднетяжелой и тяжелой форме БК и продемонстрировать ожидаемые преимущества в виде снижения социального бремени и ЭБ в варианте раннего назначения ГИБП.

Заключение

Новая модель и расчеты призваны актуализировать высокую эпидемиологическую и социально-экономическую значимость БК в России, обозначить проблематику оказания медицинской помощи в разрезе назначения ГИБП, стать аргументом в пользу развития нормативной базы в области льготного обеспечения лекарственными препаратами по ВЗК и регулирования схем назначения ГИБП.