Нарушения менструального цикла при экстрагенитальных патологиях у девушек-подростков

Введение

Экстрагенитальные патологии – обширная группа заболеваний, синдромов и состояний различных функциональных систем организма, не являющихся гинекологическими заболеваниями или акушерскими осложнениями, но оказывающих влияние на репродуктивную систему женщины [1].

На первом месте среди экстрагенитальных патологий находятся болезни системы кровообращения, затем злокачественные заболевания различной локализации, инфекционные заболевания, болезни органов дыхания, органов пищеварения, эндокринной системы и нарушения белкового, жирового и углеводного обменов [2].

По результатам ежегодной диспансеризации детей и подростков России, среди 13,5 млн обследуемых всего 20% имеют первую группу здоровья – это люди с нормальным физическим и психическим развитием без функциональных и морфофункциональных отклонений [2].

Подростковый период влияет на хронизацию соматической патологии в том числе за счет накопительного эффекта. Речь идет о потреблении табака, инфекциях, передаваемых половым путем, алиментарной недостаточности, отсутствии физической нагрузки, нарушении ментального здоровья [4].

По данным Минздрава России, среди всех групп населения самыми уязвимыми в аспекте ухудшения здоровья являются подростки [3].

Число выпускниц школ, имеющих различные соматические заболевания, к началу XXI в. возросло почти вдвое – 75–86% [3].

У 50–75% девушек отмечаются расстройства здоровья врожденного, приобретенного, хронического и острого типов, нарушающие нормальное течение менструального цикла [3].

Количество девочек с пороками развития и хроническими заболеваниями органов половой системы за последние пять лет увеличилось более чем в десять раз [3].

Как следствие, у девушек-подростков могут наблюдаться:

• первичная аменорея – отсутствие менструации у девушек старше 16 лет;
• вторичная аменорея – отсутствие менструации более шести месяцев у ранее менструировавших девушек;
• гиперменорея – обильные менструации;
• полименорея – менструации более семи дней;
• пройоменорея – укорочение менструального цикла (менее 21 дня);
• олигоменорея – короткие, циклически возникающие менструации;
• опсоменорея  – менструации с интервалом от 35 дней до трех месяцев;
• гипоменструальный синдром – скудные менструации с укорочением цикла;
• метроррагия – ациклические кровотечения;
• дисменорея – болезненные менструации [5].

Рассмотрим влияние экстрагенитальных патологий на репродуктивное здоровье девушек-подростков.

Методы

С целью анализа и обобщения имеющихся данных о влиянии экстрагенитальных патологий на менструальный цикл был проведен обзор зарубежных и отечественных научных публикаций. Поиск источников осуществлялся в электронных базах данных PubMed, КиберЛенинка, Google Академия, Embase и Cochrane Library.

Результаты и обсуждение

Мы отобрали и проанализировали 30 научных статей и исследований, результаты которых включили в данный литературный обзор.

Согласно исследованию Всемирной организации здравоохранения о состоянии здоровья подростков в разных странах мира 2017–2018 гг., подростки имеют большие проблемы со здоровьем из-за влияния отрицательных внешних факторов на организм: несбалансированное питание, употребление алкоголя, стрессовое влияние на психику [4].

Так, в исследовании Н.М. Магдиевой и соавт. анализировали рост и тип гинекологической заболеваемости у девочек-подростков в период с 2018 по 2022 г. включительно. Согласно результатам, за указанный период число пациенток с нарушениями менструального цикла увеличилось с 28 до 51% [6].

Одним из ведущих факторов, влияющих на менструальный цикл, является нарушение питания, которое занимает третье место по распространенности хронических заболеваний среди подростков [7].

По международным данным, расстройствам пищевого поведения наиболее подвержены девушки, особенно подросткового возраста [8].

Лидирующее место по распространенности расстройств пищевого поведения занимает Европа – 4%, далее идет РФ – 3,7%. В Северной и Южной Америке этот показатель составляет 3,2%, в Азии – 3% [8].

По результатам анкетирования В.В. Суворовой, 34,2% респондентов причиной нарушения пищевого поведения назвали стресс, 20,8% – различные виды общественного давления. 17,5% опрошенных указали на низкую самооценку, 12,5% выбрали критику со стороны семьи, а 10,8% – расстройство пищевого поведения на фоне других расстройств [8].

По данным K. Huhmann, заболеваемость нервной анорексией достигает 1–4% [7]. Сопутствующими соматическими заболеваниями являются сердечно-сосудистая недостаточность, желудочно-кишечные осложнения, в частности дисфагия, задержка эвакуации желудочного содержимого, перерастяжение желудка, гастрит, дуоденит, язвы различной локализации, нарушения метаболизма кальция и костного гомеостаза, а также нарушения гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси [7].

В случае когда потребление энергии преобладает над ее расходами, секреция гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) снижается, что приводит к уменьшению выработки фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего гормонов (ЛГ), росту и развитию фолликулов и секреции эстрогенов [7]. В результате происходит сбой менструального цикла, в частности функциональная гипоталамическая аменорея (ФГА) (задержка или отсутствие менструации, обусловленные переутомлением и стрессом) [7]. Данный тип аменореи считается классическим проявлением функциональной нормогонадотропной аменореи. Одними из патогенетических механизмов возникновения ФГА являются центральные нейротрансмиттерные изменения, которые приводят к сбою импульсной генерации ГнРГ гипоталамуса [9].

ГнРГ выбрасывается с определенной ритмичностью. Такой ритм называется циркадианным [10]. Во время менструального цикла частота выбросов гормона меняется: в периовуляторном периоде от одного импульса в 60 минут, во второй фазе – до одного импульса в 120 минут [10]. Нарушения импульсной секреции ГнРГ могут приводить к изменению амплитуды и частоты выброса гонадотропных гормонов, а в большей степени лютеинизирующего гормона, который реципрокно повторяет ритмичность ГнРГ [10]. За счет принципов отрицательной обратной связи снижается секреция ФСГ и ЛГ, что затрудняет рост и развитие фолликулов с последующей овуляцией. В результате возникает длительный дефицит эстрогенов [10]. Поэтому часто функциональную гипоталамическую аменорею называют гипоэстрогенным состоянием.

Согласно данным K. Huhmann, на долю функциональной гипоталамической аменореи приходится 25–35% всех случаев вторичной аменореи и только 3% случаев первичной аменореи [7]. Это может приводить к стойкой ановуляции, недоразвитию вторичных и третичных половых признаков, что препятствует осуществлению репродуктивной функции в будущем. Выявлена корреляция между ФГА и перинатальными потерями на ранних сроках, преждевременными родами, маловесным плодом к сроку гестации и задержками внутриутробного развития [10].

Отдельно необходимо выделить гормоны, также влияющие на менструальный цикл:

лептин – секретируется жировыми клетками и оказывается в дефиците при низкоэнергетических состояниях. Исследования показали, что увеличение жировой массы, клетки которой продуцируют лептин, влияет на возобновление менструального цикла. Этот гормон имеет значение в каждом звене гипоталамо-гипофизарно-гонадной оси. В гипоталамусе лептин стимулирует секрецию ГнРГ нейронами, расположенными в преоптической области гипоталамуса, и повышает чувствительность гонадотрофов к гонадолиберину. В гипофизе лептин оказывает в основном ауто- и паракринное действие. Он воздействует на секреторную активность гонадотрофов и увеличивает их чувствительность к ГнРГ. В яичниках при низкой концентрации лептин повышает активность ароматазы и тем самым увеличивает синтез эстрадиола, что повышает продукцию прогестерона и стимулирует фолликулогенез. При высокой концентрации лептин демонстрирует противоположный эффект, подавляя базальный синтез эстрадиола и прогестерона фолликулярными клетками, препятствует наступлению стимулированной хорионическим гонадотропином человека овуляции [11];

грелин – гормон, стимулирующий аппетит, вырабатываемый энтероэндокринными P/D1-клетками, которые тесно связаны с капиллярной сетью собственной пластинки слизистой оболочки желудка. Его повышенный уровень наблюдается при низком весе. Через собственные рецепторы он влияет на секрецию ФСГ и ЛГ, опосредованно угнетает синтез ГнРГ в гипофизе, индуцирует снижение экспрессии матричной рибонуклеиновой кислоты (кисспептина – важнейшего нейроэндокринного регулятора репродуктивной системы) [12].

У детей в возрасте 10–13 лет часто наблюдается железодефицитная анемия. В 2022 г. по сравнению с 2021 г. частота ее развития в указанной когорте возросла на 185%. У подростков 15–17 лет этот показатель достиг 80% [13].

По данным Н.Г. Ашуровой и С.Б. Бобокуловой, среди других преобладающих экстрагенитальных патологий на анемию приходится 66%, причем встречаются как меноррагии, так и олигоменореи [5].

Анкетирование, проведенное Г.У. Ахмедьяновой и соавт., показало, что обильные менструации встречаются чаще у девушек с анемией средней тяжести. К клиническим проявлениям относят головокружение, раздражительность, утомляемость и слабость [14].

Анемия может не только нарушать регулярность менструального цикла, но и влиять на фертильную функцию девочек в будущем [15]. Всемирная организация здравоохранения определила анемию как концентрацию гемоглобина < 120 г/л для небеременных девушек и < 110 г/л для беременных независимо от триместра [15].

Так, в работе C.S. Benson и соавт. сказано, что примерно у 45% девушек беременность наступает на фоне низкого запаса железа, хотя именно в это время потребность в железе увеличивается в десять раз – с 0,8 мг в день в первом триместре до 7,5 мг в день в третьем. Это увеличивает запас эритроцитов матери, поддерживает рост плаценты и плода, снижает кровопотерю во время родов [15].

По данным Н.Г. Ашуровой и С.Б. Бобокуловой, заболевания щитовидной железы регистрируются в 37% случаев [5]. Патология щитовидной железы часто приводит к нарушениям менструального цикла – олигоменорее, гиперполименорее, которые могут протекать по типу аномальных маточных кровотечений пубертатного периода. У девочек с маточными кровотечениями имеется дефект обратной отрицательной связи яичников и гипоталамо-гипофизарной системы [16].

Увеличение уровня эстрогенов не вызывает уменьшения секреции ФСГ, что приводит к развитию сразу многих фолликулов. Нарушение секреции ФСГ и ЛГ затрудняет развитие доминантного фолликула из множества активированных [16]. Овуляция и дальнейшая выработка прогестерона отсутствуют, вследствие чего возникает состояние хронического влияния эстрогенов на органы-мишени, в том числе на эндометрий. Происходит его избыточная пролиферация, нарушающая трофику с последующим локальным отторжением и собственно кровотечением [16]. Оно также поддерживается повышенным образованием простагландинов в длительно пролиферирующем эндометрии [16].

В статье Д.К. Гафуровой говорится, что у ряда обследуемых девушек с патологией щитовидной железы наблюдается ановуляторный цикл или недостаточность его второй фазы, нарушается соотношение ЛГ/ФСГ с понижением ФСГ, что приводит к нарушению развития фолликулов и ановуляции. У женщин с гипотиреозом снижается содержание как ФСГ, так и ЛГ, результатом чего становится эндокринное бесплодие, причем первичное встречается вдвое чаще вторичного, а гиперпродукция пролактина, диагностируемая при аденомах гипофиза, является причиной нарушения менархе в 50–75% случаев [17].

Молочные железы также являются мишенью для активного воздействия половых стероидных гормонов яичников, тропных гормонов гипофиза, что может приводить к развитию мастопатии или злокачественной опухоли [18]. Одним из основных патогенетических факторов развития фиброзно-кистозной болезни является гормональный дисбаланс, вызывающий морфофункциональную перестройку молочной железы [19]. Чаще мастопатия развивается при прогестерондефицитных состояниях на фоне относительной или абсолютной гиперэстрогении [19]. Изменения тиреоидного статуса опосредованно влияют на различные уровни регуляции функционального и морфологического состояния репродуктивной системы в целом и молочной железы в частности [19].

Патология в работе почек и мочевого тракта встречается в 28% случаев [5]. По данным Г.В. Долгушкиной и соавт., в 37,5% случаев нарушается формирование вторичных половых признаков, у 12% девушек позже начинается менархе, снижается либидо, наблюдаются аменорея, полименорея, бесплодие [20]. У девочек с хронической болезнью почек прежде всего нарушаются эффекты прогестерона, отсутствуют преовуляторные пики ЛГ и изменяется концентрация эстрадиола по фазам цикла. Возникающая гиперпролактинемия может стимулировать развитие аменореи, олигоменореи и галактореи [20]. Доказана также зависимость секреции гонадотропинов от обмена кальция и фосфора на фоне хронической болезни легких [21].

Согласно данным Минздрава России, в стране насчитывается 8 млн пациентов с сахарным диабетом (СД). СД 1-го типа страдают около 520 тыс. женщин [22]. Частота нарушений менструального цикла зависит от длительности течения СД, времени его дебюта, доз применяемого инсулина, степени тяжести заболевания и микроангиопатических осложнений [22]. Например, при использовании инсулина в дозах, превышающих 50 ЕД в сутки, наблюдается недостаточность лютеиновой фазы цикла или ановуляция. При увеличении длительности течения СД 1-го типа число микроангиопатических осложнений возрастает [22]. Из-за развивающихся нарушений в сосудистом русле нарушается микроциркуляция в сосудах головного мозга, гипофиза, гипоталамуса, что приводит к снижению выброса ГнРГ и продукции ЛГ и ФСГ [23].

По данным А.Д. Зернюк и соавт., болезни мочеполового тракта, среди которых присутствует гипоменструальный синдром, составляют 22,2–32,4%, гиперменструальный синдром – 13,5–24,1%, болевой синдром – 51,7% [2]. Так же часто при ХП (хронический пиелонефрит) снижается уровень ФСГ при повышении ЛГ и Е2 (эстрадиол) на фоне гипопрогестеронемии [23]. Эти нарушения могут говорить о раннем развитии относительной гиперэстрогении, хронического ановуляторного синдрома [23]. Кроме того, у пациенток наблюдается повышение уровня кортизола, что свидетельствует о напряжении адаптационно-компенсаторных реакций организма [23].

З.А. Кадыров и соавт. указывают, что половые дисфункции отмечаются на ранних стадиях хронических заболеваний почек и находятся с ними в обратной зависимости [24]. К ним относят расстройства полового влечения, нарушения генитальной реакции и болевые синдромы, препятствующие осуществлению полового акта, расстройства оргазма и посторгазмические нарушения [25].

Исходя из результатов ряда проведенных исследований, до 76% девушек имеют различные сексуальные расстройства [26]. По данным Национального института здоровья США, половые дисфункции чаще встречаются у лиц женского пола. Как уже отмечалось, причинами данного состояния чаще всего являются патологии мочевого тракта, например болезни почек, цистит, синдром гиперактивного мочевого пузыря. Данные состояния могут приводить к гиперчувствительности или болезненности при половом акте и неконтролируемому мочеиспусканию [26], что снижает желание интимной близости.

У 17% девушек встречаются нарушения, связанные с органами дыхательной системы [5]. В структуре болезней органов дыхания лидируют пневмония и бронхит, на долю которых приходится 43,4%, затем следуют тонзиллит – 27,5% и бронхиальная астма – 6,3%. Среднее число болезней  органов дыхания на одну девочку составляет 1,2% [27].

Н.Ю. Крылова, Е.А. Иванова, А.А. Пичуров и В.А. Линде говорят о возникновении катамениального пневмоторакса – спонтанного пневмоторакса у девушек репродуктивного возраста, который возникает за 24 часа до начала и через 72 часа после начала менструации вследствие торакального эндометриоза. К возможным осложнениям торакального эндометриоза авторы относят бесплодие.

В 26% случаев отмечается сочетание экстрагенитальных патологий, которые возникают независимо друг от друга либо являются осложнениями уже имеющихся болезней и влияют на репродуктивную систему [5]. Например, рецидивирующий вульвовагинит считается следствием или фоном развития ряда соматических заболеваний. Так, цистит занимает второе место среди экстрагенитальной патологии, которая способствует персистенции вульвовагинита, а в случае пиелонефрита более 80% случаев сопровождаются вульвовагинитом вследствие бактериурии, развития вагинально-уретрального рефлюкса и различных дисбиотических нарушений в кишечнике и мочевой системе [28]. Синехии малых половых губ, также способствующие формированию порочного круга при экстрагенитальной патологии, у девочек с хронизацией вульвовагинита возникают в 2,5 раза чаще, чем у здоровых [28, 29].

Таким образом, мы видим, что девочки с экстрагенитальными патологиями находятся в группе высокого риска по возникновению отклонений в репродуктивном здоровье. Соматические патологии и нарушения женского здоровья находятся в корреляционной зависимости.

Заключение

Экстрагенитальная патология может существенно влиять на репродуктивную систему девочек-подростков, приводя,  в частности, к нарушениям менструального цикла, требующим коррекции. При терапии нарушений менструального цикла необходимо применять мультидисциплинарный подход с привлечением смежных специалистов.